主管护师护理查房与考核办法课件

主管护师

护理查房与考核方法杭州市中医院冯莺主管护师

护理查房与考核方法杭州市中医院1查房目的发现问题、认识问题、解决问题；理论知识与实际结合；--提高护理质量。疑难病历讨论、回顾性总结经验教训,再认识问题—学习过程；通过对新业务、新知识学习；--提高各级护理人员的业务水平。

查房目的发现问题、认识问题、解决问题；2

护理查房程序与方法考核方法护理查房的注意事项体会查房中存在的问题介绍内容护理查房程序与方法考核方法护理查房的3一、查房的程序与方法一、查房的程序与方法4查房程序

查房前准备护士长简要介绍进病房责任护士汇报病史主管护师体检回示教室分析、讨论提问归纳总结考核人员讲评、指导查房程序查房前准备护士长简要介绍5查房方法主管护师护理查房与考核办法课件61、查房前准备病人的准备:事先与病人沟通，

取得病人及家属的同意与配合。主管护师准备:选择病人，了解病情，

查阅相关资料及国内外护理进展护士准备：参加查房前熟悉病情，

参与讨论及做好被提问的准备；物品的准备：治疗车、护理体检所需用物、

病历等。1、查房前准备病人的准备:事先与病人沟通，

72、查房形式（1）进入病房顺序：

主任护师→副主任护师→主管护师→护师→护士→进修实习护士2、查房形式（1）进入病房顺序：8床头主管护师

责任护士主管护师护师护士（2）查房站位进修实习护士护士长考核者床头主管护师责任护士（2）查房站位进修实习护士护士长考93、责任护士汇报病史病人的一般资料：年龄、性别、学历、职业、婚配、家庭成员、经济状况等；病史资料：现病史、既往史；客观资料：护理体检及实验室检查阳性结果；X线、B超、EKG、CT等检查结果；感官资料：与病人交谈过程中观察感受到的资料；入院时的护理问题及措施；目前病人的病情及存在的问题;提出感到有困惑需要上级护师帮助解决的问题。3、责任护士汇报病史病人的一般资料：年龄、性别、学历、职业、10

4、体格检查

生命体症监测；通过望、触、叩、听体检：头、颈、胸、腰、脊柱、四肢、生殖器、肛门、神经系统及其他特殊检查;重点突出专科，并讲解。

4、体格检查

生命体症监测；11体格检查体格检查125、分析与讨论主管护师根据收集到的资料（包括责任护士汇报的病史、体检及病历资料等）从病人的生理、心理、社会等方面进行概括分析；讨论责任护士提出目前病人存在、潜在的护理问题是否全面，护理措施是否正确、有效；下一步的护理重点及可行方案。

5、分析与讨论主管护师根据收集到的资料（包括责任护士汇报的病13分析与讨论分析与讨论146、提问与总结主管护师结合病人病情提问下级护士。主管护师综合病人病情、结合讨论结果进行总结；护士长根据查房情况总结前一阶段护理工作成绩及存在不足，下一步需改进的意见。6、提问与总结主管护师结合病人病情提问下级护士。15提问与总结提问与总结167、指导解答责任护士提出需要帮助解决的问题；指出责任护师汇报病史中存在的不足；评价前间段护理程序运用及护理病历书写存在的问题；结合本病例介绍有关国内、外治疗和护理新进展。参加考核人员参与讨论、指导。7、指导解答责任护士提出需要帮助解决的问题；17查房方法归纳为一听：

听责任护士汇报病史二查：

查体（体检）、查看病历三分析:对病人生理、心理、社会等方面

进行综合分析四讨论：

护理问题是否全面护理措施有无针对性措施实施后是否有效下一步护理重点五提问：提问下级护士与病情有关的问题六总结：本次查房讨论的结果及前一间段护理工作七指导：下级护士、介绍相关护理新进展查房方法归纳为一听：听责任护士汇报病史18主管护师护理查房与考核办法课件19护理查房的注意事项1、护理查房应有目的地选择查房的内容：应从拓宽护理人员的知识面和知识实用性为出发点进行选择，根据护士业务知识及理论知识的弱项而有目的地组织护理查房。护理查房的注意事项1、护理查房应有目的地选择查房的内容：应从20

主诉：右手被蛇咬伤疼痛出血6小时

现病史：患者6小时前拔笋时右手背被蛇（五步蛇）咬伤，逐渐出现疼痛、肿胀、皮肤发紫、创口渗血、头晕、恶心、呕吐二次，吐出少许暗红色血丝，无晕厥、抽搐、胸闷、气急、呼吸不畅、肢体活动不利、二便失禁，随来院就诊。即予TAT、抗五步蛇血清,地塞米松针等治疗,并收住入院.主诉：右手被蛇咬伤疼痛出血6小时21主管护师护理查房与考核办法课件22主管护师护理查房与考核办法课件23血循毒类血循毒类24神经毒类银环蛇金环蛇神经毒类银环蛇金环蛇25眼镜王蛇眼镜蛇腹蛇混合毒类眼镜王蛇眼镜蛇腹蛇混合毒类26血循毒类对血细胞、血管内皮细胞及组织有破坏作用

局部常见红肿,伤口灼痛难忍,周围可见血性水泡,较重者患肢上端可见瘀斑,如治疗不及时可致局部坏死或溃烂。全身有头痛、头晕、眼花、恶心、呕吐、视物模糊、嗜睡,严重者可出现五官出血、吐血、血尿、便血、休克甚至昏迷。死亡原因主要是急性肾功能衰竭和急性循环衰竭。血循毒类27神经毒类

对中枢神经和神经肌肉节点有选择性毒性作用局部极少有出血,伤口不痛或麻木感,不红不肿。全身一般在伤后1～4h才出现,如有头晕、眼花、头痛、胸闷气促、恶心、腹痛、咽喉不适、全身肌肉疼痛、四肢乏力、舌活动不灵、张口困难。如延误处理,病势迅速恶化,出现牙关紧闭、吞咽困难、视物模糊、全身瘫痪,呼吸困难,患者将死于呼吸及循环衰竭。神经毒类28护理查房的注意事项2、充分体现以病人为中心的思想：注重在护理查房过程中深化护理服务的内涵，以护理程序为框架，注重解决病人的护理问题，包括潜在的护理问题。任何形式的护理查房，都要有利于病人的舒适和康复，不得为了完成查房任务或其他目的而增加病人的痛苦。护理查房的注意事项2、充分体现以病人为中心的思想：注重在护理29护理查房的注意事项3、注重护理查房的灵活和实效性：护理查房以病人需求作为护理目标，以倾听病人的心声、关注病人的健康、解决病人所需为主线，采取灵活多样的方法。4、护士要掌握一定的沟通技巧，与病人进行有效的交流，以利于全面收集资料，有效实施护理措施，增进护患关系，促进病人康复。护理查房的注意事项3、注重护理查房的灵活和实效性：护理查房以30护理查房的注意事项5、主查人注重自身业务素质的提高：注重发现问题、提出问题，指导下级护士更好地护理病人，达到提高护理质量及护理业务技术水平的目的。护理查房的注意事项5、主查人注重自身业务素质的提高：注重发现31护理查房的注意事项

6、建立强有力的监控系统：护理部的参与和指导是组织好护理查房的关键，护理部要加强对各科护理查房的监督，每年年底前应对全年的护理查房进行分析、评价，总结经验与不足，在此基础上制定下一年的业务学习和查房计划。护理查房的注意事项6、建立强有力的监控系统：护理部的参与和32三、考核方法三、考核方法331、制定考核表主管护师护理查房与考核办法课件34市中医院护理三级查房考核表科室：主管护师：责任护士：得分：项目分考评内容得分备注形式3参加人员、进出顺序、站位3210

准备2护理病历、辅助检查材料、体检用物210.50

责任护士汇报病史25分1.病人一般资料3210

2.主诉、现病史、既往史3211

3.护理体检（有意义的结果）3210

4.试验室检查（有意义的结果）3210

5.入院时主要护理问题，有效护理措施4321

6.目前病情（包括试验室结果），目前存在问题5432

7.提出需上级护士护师帮助解决的问题或者困惑问题6421

8.正确回答主管护师的提问3210

体检10重点突出专科10864

病情分析查房质量30分1.总结分析病人的生理、心理、社会8654

2.主要存在问题5432

3.主要护理措施6543

4.下一步护理重点6543

5.介绍目前与疾病相关的护理新进展5432

对下级护士的指导20分1.方式：启发、示范、提问、传授5432

2.回答下级护士提出的问题：正确、流畅及程度5432

３．对下级护士汇报病史存在的问题能予以纠正5432

4.查房时表达分析能力，有针对性、逻辑性、条理性5432

病历书写30分1.评估及时、全面、具体5432

2.及时发现问题，措施有针对性5432

3.措施落实5432

4.效果评价到位，有连续性5432

5.通顺、流畅，逻辑性强，无涂改5432

6.对下级护士护理记录检查,修改5432

危重程度5分5321

考核日期：考核者：

市中医院护理三级查房考核表项目分考评内容得分备注形式3参加人35

项目考评内容好较好一般差

形式参加人员3210

3进出顺序站位准备护理病历210.502辅助检查资料体检用物项目考评内容好较好一般差36责任护士汇报病史

25

1.病人一般资料3210

2.病史资料3210

3.客观资料3210

4.感官资料32105.入院时主要护理问题及措施32106.目前病情及存在问题32107.提出需上级护师帮助解决的问题3210

8.正确回答主管护师的提问3210

责任1.病人一般资料37

体检10熟练手法正确10864

归纳、分析病人的生理8654

病情心理、社会的健康问题

分析提出护理问题的正确性5432

查房护理措施的有效性6543

质量下一步的护理重点654330介绍与本病例相关的5432

护理新进展体检10熟练手法正确1086438

方式：启发、示范、对提问、传授5432下级回答下级护士提出5432护士问题的正确性的能否纠正下级护士在查5432指导房及护理中存在的不足作用查房时分析判断能力543220有无针对性逻辑性条理性

39

评估及时、全面、具体5432

病及时发现问题，措施有针对性5432

历措施落实5432

书效果评价到位，有无连续性5432

写通顺、流畅、逻辑性强，无涂改5432

30对下级护士护理记录检查、修改5432

病种5疾病的危重程度

5321

病种5疾病的危重程度5321402、成立考核小组：护理部主任、副主任、总带教老师、护理研究室专职人员及内外科副主任护师。3、年初安排好每个主管护师查房考核时间表，发到各科以便主管护师提前做好准备。考核方法2、成立考核小组：护理部主任、副主任、总带教老师、护理研究室41考核方法4、查房前1—2天，由主管护师选好病人，事先将护理病历复印件交护理部，考核人员查房前对病人进行全面评估、掌握病情，查看相关资料，为考核作准备。5、在查房过程中引导主管护师运用护理程序分析、解决病人存在的护理问题；有效地提高下级护士运用程序进行工作的能力。6、按“主管护师查房考核表”对整个查房过程予以考核并进行现场讲评与指导。考核方法4、查房前1—2天，由主管护师选好病人，事先将护理42四、护理查房中的问题四、护理查房中的问题43

资料收集方面分析与判断方面病历书写方面

护理措施方面

分析与判断方面病历书写方面

44（一）资料收集存在的问题（一）资料收集存在的问题45资料收集不全面原因分析：1.护士专业理论和技能掌握不够或人际沟通能力欠缺，难以达到有效的评估；2.只注重本次住院或与本科相关疾病，而没有从病人生理、心理、社会、精神文化全方面收集资料。资料收集不全面原因分析：46病例一一般资料：邱某某女22岁大学生未婚独生子女，父母健在经济状况较好。

病史资料：（1）现病史：患者鼻塞、流脓涕反复六年，六年前因受冷后出现双侧鼻塞、流脓涕，伴轻微头疼，无鼻出血，无发热，自己服用感冒药后病情有所好转。后易于劳累、受冷后出现鼻塞、流脓涕，时伴有涕中带血丝。入院诊断：慢性鼻窦炎、双侧鼻息肉（2）既往史：六年前双侧鼻息肉摘除术，否认其他疾病史。病例一一般资料：邱某某女22岁大学生未婚独生子女，47客观资料T36.8℃、P80次/分、R18次/分、BP110/80mmHg，双鼻下、中甲充血肿大，双侧中鼻面填充有灰白色赘生物，表面光滑、触软，总鼻道少许脓涕，鼻部有大量粘浓性分泌物。CT提示：两侧上颔窦、筛窦及蝶窦炎。实验室检查：血、尿、粪常规检查正常，EB病毒阴性，乙肝病毒检查小三阳。客观资料T36.8℃、P80次/分、R18次/分、BP11048感官资料患者表情淡漠，睡眠差，忧虑，母亲陪伴，平时较少与同学交往，也无特殊爱好。感官资料患者表情淡漠，睡眠差，忧虑，母亲陪伴，平时较少与同学49护理问题

焦虑——担心手术及复发睡眠差——每天晚上睡眠2-3小时术后护理问题鼻塞——术侧鼻腔纱条填塞护理问题焦虑——担心手术及复发50主管护师查房分析：

根据责任护士汇报的病史、体检、进一步了解病情，患者主诉稍感鼻塞，伴流少许脓涕，无头痛、发热、出血。患者表情淡漠，不愿主动与人交往，自觉疲乏无力，失眠、食欲差，自觉病情严重。母亲因其女不思饮食（每天吃的很少）、不睡（每晚只睡2-3个小时）又不愿意与人交流，母亲也不知如何是好，整天提心吊胆，害怕出事。主管护师查房分析：根据责任护士汇报的51

追问病史患者因考大学不如意，一直抑郁寡欢，自我评价过低，对前途悲观失望。一年前曾去医院就诊，诊断为抑郁症，服用多虑平等治疗后症状有所减轻。主管护师查房分析追问病史患者因考大学不如意，一直抑郁寡欢，自我评52分析与判断根据患者目前所表现的一系列症状和体症，可能与一年前的抑郁症有关。抑郁症的诊断标准：以持久的轻至中度抑郁作为主要临床症状，病程两年以上；伴有兴趣减退；自觉疲乏无力；自我评价过低；对前途悲观失望；有自杀观念；不愿主动与人交往；或自觉病情严重，但常主动求治等症状中的三项即可诊断为本病。分析与判断根据患者目前所表现的一系列症状和体症，可能与一53分析与判断

因此，可以判断该病人有抑郁症复发的可能。目前病人的主要问题是要积极治疗抑郁症，帮助患者及亲属了解本病的性质，以正确态度对待疾病，进行支持性心理治疗及药物治疗，专人（母亲）陪护，以防意外。分析与判断因此，可以判断该病人有54结论病史及感官资料收集不全面；未能真正找到病人的健康问题—焦虑、睡眠差并非只是担心手术，而是抑郁症本身伴随的症状。故所采取的措施并不能解决病人的问题。结论病史及感官资料收集不全面；55结论原因是简化的入院评估表评估资料收集往往不够全面，只收集到了一些生理方面的变化；美国戈登提出的《功能性健康型态评估表》是对病人生理、心理、社会、文化、精神的多层面的综合，通过评估不仅了解病人患的是什么病，且能了解他是怎样的一个人。结论原因是简化的入院评估表评估资料收集往往不够全面，只收56（二）分析与判断存在的问题（二）分析与判断存在的问题57

收集到的资料未被充分利用或没有进行有效的整理、分析、综合、判断，使存在的护理问题不明确或被遗漏。收集到的资料未被充分利用或没有进行有效58病例二一般资料：

朱某某，男，74岁，已婚育三子，均下岗，妻健，家庭关系和睦，经济状况欠佳，市级医保。

病例二一般资料：

朱某某，男，74岁，已婚育三子59病史资料：

现病史：患者右侧大腿根部可复性肿块四年余，四年前无明显诱因下出现右侧大腿根部可复性肿块，开始为核桃大小，肿块不降至阴囊，站立走路后肿块出现，平卧后消失，肿块缓慢肿大，现约拳头大小，亦不掉入阴囊。肿块突出时可伴有下腹隐痛，无腹胀，畏寒、发热、恶心、呕吐情况。门诊拟“右侧腹股沟斜疝”收治入院。病史资料：现病史：患者右侧大腿根部可复60病史资料

既往史：否认药物、食物过敏史，否认有家族遗传病史，经常饮酒，2—3两/天，不吸烟。

病史资料既往史：61病史资料功能性健康型态饮食型态：食欲较好，喜欢荤菜、咸食，近6个月体重下降近10公斤。睡眠/休息型态：早醒，无辅助睡眠。排泄型态：大便正常，小便频数。健康感知/健康管理型态：平时身体健康，不看病，近来由于体重下降明显才曾去医院检查，未发现异常。病史资料功能性健康型态62病史资料

活动/运动型态：活动能力正常，步履自如，平素参加体育锻炼。自我感知/自我概念型态：情绪较紧张，害怕手术，担心患恶性肿瘤。角色/关系型态：退休工人，妻子及三个儿子均健在，家庭关系和谐，由妻子照顾。价值/信念型态：目前最重要的是身体健康，尽快查明消瘦原因。

病史资料活动/运动型态：活动能力正常，步履自如，平素参加体63客观资料T37℃P64次/分BP120/70mmHg体重53Kg专科检查：右侧腹股沟立位时可及约7×6cm大小肿块，质软，边界清，平卧后肿块自行回纳，指压内环嘱其咳嗽肿块不再突出，指压外环，指间有冲击感。入院时实验室检查：血、尿、粪常规检查正常。入院诊断：右侧腹股沟斜疝。客观资料T37℃P64次/分BP120/70mmHg64感官资料：

面色萎黄、消瘦、性格外向、较为偏激，平素生活有规律，每天锻炼。近来由于体重下降明显，担心患恶性肿瘤，曾去他院检查未发现异常，自认为消瘦与疝气有关，故要求手术治疗。感官资料：面色萎黄、消瘦、性格外向、较65护理问题责任护士认为入院时的护理问题是：

知识缺乏——缺乏与手术有关的知识，进行了相应的健康教育。

护理问题责任护士认为入院时的护理问题是：66主管护师查房分析主管护师听了责任护士病史的汇报后，又进一步与病人和家属进行了沟通。了解到患者近半年不仅体重明显下降（近10kg），且有多饮、多尿、乏力现象。护理体检时测未梢血糖375mg%（在输液），查看术前血生化报告空腹血糖18.4mmol/L。主管护师查房分析主管护师听了责任护士病史的汇报后，又进一步与67主管护师查房分析主管护师综合以上收集到的资料归类整理，寻找出病人入院时的主要健康问题。生理改变——消瘦该患者近半年体重下降10kg、乏力、胃纳好、多饮、多尿，典型的“三多一少”实验室检查空腹血糖18.4mmol/L明显增高，即可确诊糖尿病。主管护师查房分析主管护师综合以上收集到的资料归类整理，寻找出68主管护师查房分析经过分析讨论大家认为目前病人的主要问题是要控制血糖，防止伤口感染。下一步的重点是要做好糖尿病的健康教育及斜疝术后的康复指导。主管护师查房分析69结论

该病人通过查房，找到了病人存在的健康问题，既解释了病人就医的主要原因（消瘦），又做了斜疝手术。病人及家属对这次住院都感到非常满意。结论该病人通过查房，找到了病人存在的健康问题，既解释70结论护士运用了美国戈登提出的《功能性健康型态评估表》，入院评估资料收集较全面。但尽管我们收集到了这些与就诊有关的资料但没有很好的分析判断，只考虑与疝手术有关的问题，未找出病人就诊的真正原因。该病人若不及时控制血糖，可能会出现其他并发症并影响手术伤口的愈合。结论护士运用了美国戈登提出的《功能性健康型态评估表》，入71患者，女，右上腹疼痛1天。患者昨中午进食年糕后感右上腹不适疼痛感，呈持续性疼痛，并向肩背部放射，感恶心、呕吐一次，吐出物为胃内容物，无畏寒、发热，无皮肤巩膜黄染，B超提示：胆囊炎、胆总管结石拟“慢性胆囊炎急性发作、胆结石”收入住院既往有高血压病史。

患者，女，右上腹疼痛1天。患者昨中午进食年糕后感右上腹不适疼72入院后行胆囊切除、胆总管切开取石，T管引流术。术后诊断急性化脓性梗阻性胆管炎、胆总管结石、急性胆源性胰腺炎，转入ICU监护治疗，病情稳定后转外科病房。因胆瘘一直未能出院，术后第2天患者出现低血钾2.6mmol/L，医嘱静脉补钾1.5g及口服补达秀2片tid，第4天血钾3.3mmol/L第8天停静脉补钾继续口服补达秀，第15天血钾5.1mmol/L，第20天血钾5.8mmol/L。主管护师查房发现立即通知医生停用补达秀。入院后行胆囊切除、胆总管切开取石，T管引流术。术后诊断急性化73（三）护理措施存在的问题（三）护理措施存在的问题74

没有围绕病人存在的护理问题或不能主动地为病人解决问题，很多时候被动地执行医嘱机械地搬抄医嘱，使护理措施针对性不够或重点不突出。没有围绕病人存在的护理问题或不能主动地为病75病例三病史资料：

邓某某，男，75岁因“反复咳嗽、咳痰、喘息十余年，气管切开二月余”入院，入院体检：T36℃、P88次/分、BP115/80mmHg、呼吸促、气管切开、气管套管插入，颈静脉充盈，桶状胸，叩诊过清音，双肺中下步可及湿罗音心界左稍大HR88次/分，律尚齐P2>A2。腹软，肝肋下两指肝颈返流征（+）腹水征（-），双下肢轻度凹馅性水肿。病例三病史资料：76病史资料既往史：既往有高血压史七年余；1948年左肺中弹片，至今肺部尚有弹片；前列腺炎五年余。病史资料既往史：77病史资料实验室检查PH7.243PCO2103.9mmHgPO229mmHgHCO3-45.4mmol/LBE17.9mmol/L病史资料实验室检查78胸片示：心功能不全，伴有两侧胸腔积液可能右下肺部感染首先考虑。胸片示：79入院诊断慢支喘息型慢性阻塞性肺气肿慢性肺源性心脏病心功能不全呼衰Ⅱ型高血压病Ⅱ级气管切开术后入院诊断慢支喘息型80治疗抗感染解痉平喘强心利尿营养支持治疗间歇呼吸机辅助呼吸治疗抗感染81目前主要存在问题

肺通气不足致CO2潴留，另外肺部炎症致使肺换气障碍，亦致PCO2高，PO2低，需使用呼吸机辅助呼吸，但使用后反复出现人机对抗，病人拒绝接受，护士认为病人固执、脾气差、不配合治疗，护士感到很困惑，而没有进一步的找原因。

目前主要存在问题肺通气不足致CO2潴留82主管护师查房分析

主管护师查房综合病人情况分析、讨论认为，出现人机对抗的主要原因：一则病人意识清楚，有自主呼吸，呼吸机参数尚不符合患者生理(SIMV模式，频率15次/分，吸气时间1.5秒，Fio230%Vt550ml)主管护师查房分析主管护师查房综合病人情83主管护师查房分析

二则肺部严重感染，痰液粘稠，气管切开后气道干燥，痰液结痂堵塞。应用呼吸机后并未改善换气功能使患者感觉舒适，故而拒绝呼吸机辅助呼吸。主管护师查房分析二则肺部严重感染，痰84调整措施重新调整呼吸机参数：（SIMV+PSV模式，频率8-12次/分，吸气时间1.3秒，Vt510ml,Fio230%，压力支持18cmH2O）稀释痰液由定时注入改用微泵持续气道滴入；叩背，指导有效的咳嗽，咳痰；按时更换内套管，清除痰痂；及时吸痰，保持呼吸道通畅。通过采取以上措施使病人通气、换气功能明显改善，从不愿意使用呼吸机到愿意使用。调整措施重新调整呼吸机参数：85调整措施控制感染、营养支持：患者治疗依从性差，长期反复住院输液治疗，发生静脉炎，不愿长时间静脉用药治疗，与患者沟通，说明重要性，建议中心置管，以保证抗生素的应用及静脉补充白蛋白、氨基酸，保持正氮平衡。指导患者深呼吸，进行膈肌锻炼。调整措施控制感染、营养支持：患者治疗依从性差，长期反复住院输86调整措施

通过以上一些有效的护理措施，结果PCO2下降，PO2升高，自觉症状好转。调整措施通过以上一些有效的护理措施，结果PCO2下降，87

通过主管护师查房，帮助责任护士解决了感到困惑的问题；患者抵触情绪明显改善，人机对抗好转，且能较积极地配合治疗，与护士关系融洽。结果通过主管护师查房，帮助责任护士解决了感到困惑的问题；患者88（四）病历书写方面存在问题（四）病历书写方面存在问题89病情资料不全面、不具体、不准确；护理措施不到位、不具体或没有针对性；效果评价不及时、不够具体量化；已评估到的资料、已实施的护理措施、已经出现的护理效果未在护理记录中体现出来。病情资料不全面、不具体、不准确；90病历四病史资料：

患者男性、90岁；因“言语不清伴精神异常3年”入院；既往有慢支、高血压病史；查房前二天出现腹泻。病历四病史资料：91病史资料查体

T37.8℃、P80次/分、BP150/70mmHg、R20次/分，消瘦、神清、痴呆状、面具脸、失语，查体不合作。双肺呼吸音粗，可闻及干湿罗音，痰多。心界左大、HR80次/分，未闻及明显杂音。双侧肢体肌张力增高，双侧巴氏征（-）；病史资料查体92实验室检查Na+127mmol/LCl-91mmol/LWBC19.9×10E9/L、N94.8%、L3.0%白蛋白30g/L实验室检查Na+127mmol/L93辅助检查胸片：右下肺炎症EKG：窦性心律，左前分支传导阻滞痰培养：光滑假丝哮母﹢﹢，

白假丝哮母﹢﹢；B超：慢性胆囊炎、前列腺增生；

辅助检查胸片：右下肺炎症94入院诊断慢支急性发作期、右下肺炎老年性痴呆帕金氏症综合症前列腺炎增生症慢性胆囊炎原发性高血压入院诊断慢支急性发作期、右下肺炎95治疗

以抗感染化痰止咳；扩张脑血管、改善微循环及支持治疗为主。治疗以抗感染化痰止咳；扩张脑血管、改善96主管护师查房分析

患者目前主要存在的护理问题是：感染（肺部、腹泻）；营养不良（低蛋白血症、消瘦）；水、电解质紊乱（低钠、低氯）；有潜在皮肤破损等并发症发生的可能（营养不良、肢体僵硬）；针对这些问题，护理上已采取了相应的措施，但在护理病历中未能体现。主管护师查房分析患者目前主要存在的护理问题是：97书写中主要存在问题病情资料不全面、不具体、不准确——无腹泻次数、性质、量的描述与记录，大便常规检查无结果记录。护理措施不到位、不具体或没有针对性——营养不良,静脉输注能全力、与营养室联系提供鼻饲营养，但在记录中没有体现。效果评价不及时、不够具体量化——补钠后没有进一步观察记录。书写中主要存在问题病情资料不全面、不具体、不准确——无腹泻98书写中主要存在问题已评估到的资料、已实施的护理措施、已经出现的护理效果未在护理记录中体现出来——肺部护理如叩背、吸痰等护理措施实施前、后，没有肺部听诊等评估及效果评价。记录条理零乱，语言逻辑性差，表述不到位。（未按收集资料—整理资料—发现问题—分析原因—解决办法—结果评价的程序，想到哪里写到哪里。）书写中主要存在问题已评估到的资料、已实施的护理措施、已经出现99书写存在问题的原因没有以护理程序为框架进行科学的临床护理思维，真正做到发现、分析、解决问题，并在护理记录上体现出来；法律意识不强使已评估到的资料、已实施的护理措施、已有的护理效果没有记录或记录不及时；特殊情况与医生沟通不够而致记录不协调；上级护师检查、指导不够，不能及时发现护理记录存在的问题；文字、文学功底不够，不能准确表述。书写存在问题的原因没有以护理程序为框架进行科学的临床护理思维100五、体会五、体会101体会1、通过护理查房促进了服务观念的转变：护理查房强调以病人为中心、解决病人护理问题为目的，满足病人身心方面的要求，从根本上适应医学模式的转变。体会1、通过护理查房促进了服务观念的转变：护理查房强调以102体会

2、增强了主管护师运用护理程序的能力：护理查房以护理程序为框架，注意发现护理程序运用方面存在的问题。如评估资料是否全面，或资料是否充分利用；提出的护理问题是否准确；护理措施是否具有针对性；评估是否及时有效等。通过对护理查房的考核、分析与指导，有效地增强了护士运用护理程序的能力，提高了护理查房质量。体会2、增强了主管护师运用护理程序的能力103体会

3、提高了各级护士的业务素质：护理查房对主管护师的理论水平、口头表达能力有较高要求。通过提问使参与人员感到护士需要广博的知识，需要不断学习新技术、新业务。护理查房讲解、讨论和实践紧密结合起来，为护士提供了综合性的学习训练场所，锻炼了临床思维能力，激发了学习热情，促进了业务水平的提高和护士自身的提高。体会3、提高了各级护士的业务素质：护理查房对主管护师104体会

4、完善了护理查房的监督评价体系：通过对主管护师查房考核，从重资料转向、重现场、重病人及家属参与评价和护患沟通。通过现场与主查科的护士、护士长直接信息反馈，起到了对护理工作的直接指导作用，促进了护理查房制度的逐步完善。体会4、完善了护理查房的监督评价体系：通过对主管护师105体会5、有利于护理质量提高及护理人才的培养：通过查房，使重症疑难病人的护理及时得到上级护师的监督指导；统一查房制度及质量标准，保证了护理质量，有利于护理部对护理人才的发现、培养、管理和使用，从而为培养专业型人才创造了条件。体会5、有利于护理质量提高及护理人才的培养：通过查房，106体会6、推广应用了新业务、新技术：在进行护理查房的同时将国内外最新护理研究成果或动态介绍给大家，拓宽了护理查房内涵，使护理人员花较少的时间和精力，学到较多的知识，使新业务、新技术得到推广应用。体会6、推广应用了新业务、新技术：在进行护理查房的同时107谢谢谢谢108

护理教学查房护理教学查房109什么是护理教学查房需要注意什么如何开展什么是需要注如何110一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目111解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理112教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容113三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：1、由护士114根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序115按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理116以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房以问题为基础（PBL）三、教学查房的以护理程序整体护理查房1171评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人118以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向119整体护理查房护理程序PBL整体护理查房护理程序PBL120护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技121四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象122五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总1231、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人124四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房125教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实126教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时1272、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4128123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目129教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：130教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：131教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检1323、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展（4）3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效133教学查房的程序

（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。教学查房的程序

（查房实施程序）讨论（在办公室进行）134五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：135（二）.确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）（二）.确定教学目标136（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受1371、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。

（四）.临床分析1、注意是分析病人，不是分析疾病（四）.临床分析1381、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）.启发教学1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。（五）.139

应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）.归纳总结应留几分钟时间进行此项工作（六）.归纳总结140老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）.为人师表老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术141对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质142谢谢！谢143常用疾病名称1.风湿性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.弥漫性结缔组织病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD日：广泛性结合组织病3.胶原病英：collagendiseases日：胶原病○4.系统性红斑狼疮英：systemiclupuserythematosus,SLE日：全身性ェリテマト—デス常用疾病名称144○5.类风湿关节炎英：rheumatoidarthritis,RA日：慢性关节リゥマチ6.强直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS日：强直性脊髓炎7.骨关节炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨关节症8.原发性干燥综合征英：primarysjögrensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM日：皮肤筋炎○5.类风湿关节炎145○10.多发性肌炎英：polymyositispM日：多发性筋炎○11.系统性硬化症英：systemicsclerosis,SSc日：强皮症12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.结节性多动脉炎英：polyarteritisnodosa,PN日：结节性多发动脉炎○14.风湿热英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ热○10.多发性肌炎146第九篇结缔组织病和风湿病第九篇结缔组织病和风湿病147第一章总论[概念]风湿性疾病（rheumaticdiseases，简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（diffuseconnectivetissuedisease）及各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（rheumatism）一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。第一章总论148

弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（connec-tivetissuedisease,CTD）是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点：弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（conne1491.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。T淋巴细胞的活化依赖其受体（TCR）能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（MHC）分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结150后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活B淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：①环境因素；②遗传基础；③隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原；④性别；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。3.病变累及多个系统，临床个体差异甚大。4.对糖皮质激素的治疗有一定反应。5.由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，151表9-1-1风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称弥漫性结缔组织病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱关节病AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎退行性变OA晶体性痛风、假性痛风感染因子相关性反应性关节炎、风湿热其它纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等注：SLE：系统性红斑狼疮；RA：类风湿关节炎；pSS：原发性干燥综合征；SSc：系统性硬化病；PM/DM：多肌炎/皮肤炎；AS：强直性脊柱炎；OA：骨性关节炎表9-1-1风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称弥漫性152

风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调查并以16岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率为0.32%~0.36%，强直性脊柱炎约为0.25%，系统性红斑狼疮约为0.07%，原发性干燥综合征约为0.3%，骨性关节炎在50岁以上者可达50%，痛风性关节炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这都说明风湿病病谱的改变。

风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调153

[病理]风湿病的病理改变为炎症性反应，在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床表现与此有关。[病理]风湿病的病理改变为炎症性反应154表9-1-2风湿病的病理特点病名靶器官病变炎症性非炎症性OA关节软骨变性SSc皮下纤维组织增生RA滑膜炎AS附着点炎pSS唾液腺炎、泪腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛风关节腔炎症血管炎大、中、小动脉和静脉炎表9-1-2风湿病的病理特点靶器官病变炎症性非炎症性OA155[病史采集和体格检查]表9-1-3常见关节炎的关节特点关节RAASOA痛风SLE周围关节炎起病缓缓缓急骤不定首发PIP*、MCP△腕膝、髋、踝膝、腰、DIP**大拇趾手关节或其它部位痛性质持续性休息后加重休息后加重活动后加重痛剧烈夜间重不定肿性质软组织软组织骨性肥大红、肿、热少数畸形常见，明显影响功能多见于髋小部分少见偶见演变对称性多关节炎不对称下肢大关节炎负重关节症状明显反复发作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生无无骶髂关节病变功能受限唇样变注：*PIP：近端指间关节；**DIP：远端指间关节；△MCP：掌指关节[病史采集和体格检查]关节RAASOA痛风SLE周围关节炎156[实验室检查]一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助二、特异性检查（一）关节液的检查主要是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、焦磷酸盐结晶和细菌的存在。（二）自身抗体的检测1.抗核抗体（ANA）及ANA谱[实验室检查]157表9-1-4不同CTD的自身抗体谱ANA谱抗磷脂抗体抗中性粒细胞抗体（ANCA）SLEANA抗心脂抗体偶见抗dsDNA狼疮抗凝物抗组蛋白假阳性梅毒反应抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗体抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗着丝点）抗Scl-70抗核仁抗体系统性坏死性血管炎常见Wegener肉芽肿c-ANCA（PR3）显微镜下多动脉炎（MPAN）p-ANCA（MPO）表9-1-4不同CTD的自身抗体谱ANA谱抗磷脂抗体抗中1582.类风湿因子（RF）见于RA、pSS、SLE、SSc等多种CTD，但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等，甚至某些肿瘤。因此RF特异性较差，对RA诊断有局限性。但在诊断明确的RA中，RF滴度可判断其活性。2.类风湿因子（RF）见于RA、pSS、159

3.抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤其是Wegener肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。4.抗磷脂抗体本抗体与血小板减少、狼疮脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。3.抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤160

（三）补体测定血清总补体（CH50）、C3和C4有助于对SLE和血管炎的诊断、活动性和治疗后疗效反应判定。在SLE时CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出现补体水平降低者少见。（三）补体测定血清总补体（CH50）161

[X线平片及影像学]一、X线平片二、电子计算机体层显像（CT）多用于骶髂关节炎的检查，以除外早期强直性脊柱炎。脑CT亦用SLE的中枢神经病变的诊断，高分辨肺部CT则用于发现早期合并于结缔组织病的肺间质病变。三、磁共振显像（MRI）四、血管造影在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可以明确诊断和病变范围五、活组织检查如唇腺炎对干燥综合征、肾组织对狼疮肾炎等[X线平片及影像学]162[治疗]1.非甾体抗炎药（nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAID）原属解热镇痛药，具镇痛、消肿、解热的作用，服用后关节液和关节组织中可达到治疗剂量，因此多用于治疗各种关节炎和躯体各种轻至中度疼痛。[治疗]163

2.糖皮质激素（简称激素）激素对免疫素统的作用：抑制巨噬细胞吞噬和抗原递呈作用，减少循环中的T、B淋巴细胞和NK细胞数量，对产生抗体的成熟B细胞抑制作用很少。通过细胞抑制炎症性细胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代谢物前列腺素、白细胞三烯。激素虽是一个强劲的抗炎药，但有较多的不良反应，尤其对风湿病患者长期服用者，有感染、高血压、糖尿病、骨质疏松、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃疡等，临床应用时需掌握适应证和药物剂量。2.糖皮质激素（简称激素）激素对免疫素统164

3.慢作用抗风湿药（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被称为改变病情的药(DMARD)。SAARD包括一组细胞毒药物如硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢素，本类药物通过抑制免疫反应过程中不同环节发挥其抗风湿作用。3.慢作用抗风湿药（slowacting165表9-1-5SAARD的抗风湿机制药名作用机制柳氮磺吡啶清扫吞噬细胞释放的氧离子，抑制前列腺素服药12周后循环中活化淋巴细胞减少，IgM、RF滴度下降金制剂抑制单核细胞分泌IL-1，抑制胶原的合成和生长抗疟药（氯喹）抑制吞噬细胞释放的氧离子抑制APC的递呈功能及释入IL-1青霉胺通过硫基改变T、NK、单核细胞膜的受体，以改变细胞反应性阻止形成胶原的羟赖氨酸醛和赖氨酸结合硫唑嘌呤通过抑制肌苷酸的合成干扰腺嘌呤、鸟嘌呤、核糖核苷酸环磷酰胺交联DNA和蛋白阻止细胞增长甲氨蝶呤抑制二氢叶酸还原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，减少多形核白细胞的趋化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2环孢素抑制IL-2合成的释放改变T细胞和各种反应雷公藤总甙抑制淋巴细胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成表9-1-5SAARD的抗风湿机制药名作用机166风湿性疾病自学提纲一风湿性疾病（总论）风湿性疾病自学提纲一167一、何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？二、胶原病、结缔组织病与风湿性疾病三者关系如何？三、弥漫性结缔组织病分几种？四、常见的弥漫性结缔组织病有哪些？五、何为血清阴性脊柱关节病？其代表疾病是哪种？六、风湿性疾病的诊断：一、何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？168(一)关节表现的特点是什么？1.关节病变的分布与关节疼痛的性质如何？2.何为晨僵？在哪种疾病表现最为突出？3.类风湿关节炎与骨性关节炎时，关节肿胀形成机制有何不同？4.类风湿性关节炎时，关节畸形有哪几种？

(一)关节表现的特点是什么？169（二）症状特点有哪些？1.蝶形红斑见于哪种疾病？2.大量龋齿提示哪种疾病？3.皮肌炎时向阳性皮疹、Gottron斑的临床意义？4.类风湿结节与类风湿性关节炎、Heberden结节与骨性关节炎的临床意义？5.白塞病时针刺反应的临床意义？（二）症状特点有哪些？170(三)风湿性疾病的辅助检查？1.风湿性疾病范畴内的自身抗体分几类？2.何为抗核抗体（ANA）？其临床意义如何？3.抗核抗体谱（ANA谱）的临床意义是什么？4.ANA谱中常用项目及意义ANA、抗双链DAN抗体（抗ds-DNA）、抗Sm抗体、抗U1核糖核蛋白抗体（抗U1RNP抗体）、抗SS-A抗体、抗SS-B抗体、抗ScL-70抗体、抗Jo-1抗体(三)风湿性疾病的辅助检查？1715.类风湿因子是类风湿性关节炎的特异性抗体吗？6.抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）分型及其临床意义？7.抗磷脂抗体与抗磷脂抗体综合征？8.关节腔穿刺液检查及临床应用？9.放射学检查在强直性脊柱炎的临床应用？10.病理检查在风湿性疾病的临床应用？七、风湿性疾病药物治疗分几类？常用的慢作用药物有几种？5.类风湿因子是类风湿性关节炎的特异性抗体吗？172ICD-10疾病编码

疾病分类ICD-10疾病编码

疾病分类173疾病分类疾病分类的概述国际疾病分类的基础知识编码的查找方法基本编码的规则病案是医疗机构的信息宝库，疾病分类与手术分类是打开这扇宝库的钥匙。疾病分类病案是医疗机构的信息宝库，疾病分类与手术分类是174疾病分类是卫生信息域中重要的学科集：基础医学，临床医学，临床流行病学、医学英语，分类规则为一体。分类分类源于希腊文，意思为：方法，法则，科学“分”即鉴定、描述和命名，“类”即归类，按一定程序排列类群。广义分类的观点：分类学就是系统学，指分门别类的科学。分类是根据事物的某种外部或内在的特征将事物分组，排列组合，是统计，分析的前提工作，是认识事物发展规律，研究事物本质的一种有效的手段。疾病分类是卫生信息域中重要的学科175统一的疾病命名是分类的基础疾病命名是给疾病起一个特定的名称，使之区别于其它疾病。理想的疾病名称：应既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特征，又是唯一性的。统一的疾病命名是分类的基础176国际疾病命名法国际医学科学组织理事会、从1970年开始国际疾病命名法的编制工作。国际疾病命名法的主要目的是对每个疾病实体提出一个唯一的推荐名称。截止1992年已出版《传染病》等8个IND分卷。IND的意思是与国际疾病分类互补，在IND中尽可能优先采用IND术语。共盼医学名称标准化医学名称标准化的工作十分有意义，每推广却十分困难，由于地域不同，文化差异，习惯差异等因素，人们对疾病的命名并不完全理性化在临床工作中会遇到下列情况：一种疾病有几种不同的名称是一种常见的情况，例如：肝豆状核变性又称威尔逊病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性质。如果在分类时索引不能准确包含这个名称，就需要仔细了解疾病的性质和发生的部位，才能进行编码。随意命名的疾病最为常见，影响也最大，盆底综合征是大便困难。与国际上命名有冲突的特定含义命名这是一种比较常见的情况，在国际上，颈椎病是包括颈椎所有的疾病，而我们临床的特定含义是指颈椎骨性关节炎，乳腺增生在国际疾病分类中归类于乳腺肥大，而我国临床上通常是指乳房纤维囊性病。国际疾病命名法177疾病分类疾病分类：是根据疾病的某些特征：病因，解剖部位，临床表现和病理等，按照一定的规律将疾病分门别类，是其成为一个有序的不同级别的组合，即疾病分组。有时一组疾病可以包含若干种相同或相似性质的疾病，有时仅单纯的包含某种疾病。组别的确定依据疾病的发生频率，疾病的严重程度，以及流行情况。组别的设定还要考虑分组的详细程度、及组别的大小层次。疾病分类178疾病和手术标准命名法疾病