质量监督申请书

225-附件：1青岛市交通工程质量监督申请书工程名称:董家口港区中心路〔港区外〕路面工程第一合同段申请单位:青岛路桥建设集团有限公司2023年7月24日青岛市交通工程质量监督申请书青岛市交通工程质量监督站:董家口港区中心路〔港区外〕路面工程第一合同段工程工程即将开工，按照国务院?建设工程质量管理条例?、交通运输部?公路工程质量监督规定?、?水运工程质量监督规定?和?青岛市交通工程质量和平安生产监督管理方法?的要求，现提供该工程概况和有关资料，申请办理工程质量监督手续。请予以办理。联系人：联系电话：附表一:工程概况表附表二:报送材料清单表附表三：有关资料申请单位(公章)2023年7月24日

附表一：工程概况表工程名称董家口港区中心路〔港区外〕路面工程建设规模3.3km技术等级一级公路工程造价26478526.65元方案工期3个月建安费3576万元建设〔业主〕单位青岛市公路管理局〔地址、电话、传真，Email、QQ〕负责人〔姓名、电话〕联系人〔姓名、电话〕管理单位〔名称〕负责人〔地址、电话、传真，Email、QQ〕联系人设计单位中国公路工程咨询集团有限公司设计代表监理单位青岛交通工程监理咨询有限公司驻地监理工程师施工单位青岛路桥建设集团有限公司工程经理王红华工程设计技术标准工程概况及特征董家口港区中心路〔港区外〕路面工程，为滨海公路以北段，起自G204K301+500处，向南依次经瓦屋庄村西、程家庄村东、穿高家庄、马家庄，终点位于滨海公路K158+962处，路线全长6.486km，路基宽度24.5m，双向四车道一级公路，设计速度80km/h，桥梁设计荷载为公路-=1\*ROMANI级。我工程部承建第一标段，桩号为K0+000-K3+300，全长3.3km，全线横断面布置形式为0.75m土路肩+2.5m硬路肩+3.75m×2行车道+3m中间带+3.75m×2行车道+2.5m硬路肩+0.75m土路肩。工程内容主要包括：路面、桥梁、绿化及平安设施等。合同质量要求合格质监机构审核意见〔公章〕年月日.14-附表二：报送资料清单表工程工程:董家口港区中心路〔港区外〕路面工程第一合同段附件内容报送情况备注1初步设计批复文件复印件2施工图设计批复文件复印件3主要图纸〔总体设计图、设计总说明、大型结构物主要图纸456合同文件7参建单位资质证明材料88-1业主单位8-2监理单位8-3施工单位8-4试验检测单位〔如果有〕99-1从业单位工程质量责任登记汇总表9-2工程法人工程质量责任登记表9-3建设管理单位工程质量责任登记表10注：以上内容除书面资料外，均应附电子版资料〔可从网络传送，电子邮箱：qdjtzjz@163.com〕。附表三：工程建设工程根本信息表工程名称技术等级行政等级建设单位负责人工程所在区域建设单位详细地址联系人联系电话审批单位批准文号批准时间工程立项工可批复初步设计审查施工图设计批复建设里程〔km〕设计时速〔km/h〕路基宽度〔m〕桥隧比例〔%〕工程概算〔亿元〕建安费〔亿元〕合同价〔亿元〕办理监督手续时间批准工期〔月〕合同工期〔月〕〔拟〕开工时间拟交工时间桥梁工程隧道工程特大桥〔座〕累计长度〔m〕特长隧道〔座〕累计长度〔m〕大桥〔座〕累计长度〔m〕长隧道〔座〕累计长度〔m〕中桥〔座〕累计长度〔m〕中隧道〔座〕累计长度〔m〕小桥〔座〕累计长度〔m〕短隧道〔座〕累计长度〔m〕涵洞〔座〕〕累计长度〔m〕合同段、施工、监理单位数量施工合同段〔个〕监理合同段〔个〕检测合同段〔个〕设计单位〔个〕有关情况说明：说明：1、技术等级：高速、、一级、二级、三级、四级、等外；2、行政等级：国道、省道、县道、乡道、村道、专用。填报人：联系电话：填报时间：年月日附表三－1：工程建设工程主要结构物(桥梁工程)信息表工程名称：序号合同段结构物名称桩号长度〔m〕结构形式工程主要技术特点、难点1第一合同段中桥K0+118.74856现浇板现浇板为大体积混凝土注：此表填写工程的特大桥、大桥、中桥的工程信息。填报人：联系电话：填报时间：年月日附表三-2：工程建设工程主要结构物(隧道工程)信息表工程名称：序号合同段结构物名称桩号长度〔m〕结构形式工程主要技术特点、难点注：此表填写工程的隧道的工程信息〔如为双洞,长度按左右洞分别填写〕。填报人：联系电话：填报时间：年月日附表三－3：工程建设工程参建单位信息表(施工单位)工程名称：序号合同段起止桩号里程(公里)施工单位全称工程经理技术负责人桥隧比例〔%〕标底〔亿元〕合同金额〔亿元〕对应监理合同段1一K0+000-k3+3003.3青岛路桥建设集团有限公司王红华王冠欣填报人：联系电话：填报时间：年月日附表三－4：工程建设工程参建单位信息表(监理单位)工程名称：序号合同段监理单位负责人

〔总监〕实验室

负责人上岗监理人数持部证

人数持省证

人数所监理施工合同段1K0+000-k3+300青岛交通工程监理公司宋秀美填报人：联系电话：填报时间：年月日附表三－5：工程建设工程参建单位信息表(试验检测单位)工程名称：序号合同段监理单位负责人技术负责人检测工程师

人数检测员

人数所承担施工合同段1K0+000-k3+300青岛交通工程监理公司王红华王冠欣填报人：联系电话：填报时间：年月日参建单位主要人员情况表单位类别：施工承担工作内容：施工序号姓名性别年龄担任职务身份证号码学历职称/执业资格备注1王红华女44工程经科一级建造师2王冠欣女工程总工3刘明攀男37道路工程科4于长河男43质检工程科高级工程师5宋秀美女51试验工程师370202396202334925专科高级工程师6赵红芳女43平安工程科高级工程师7徐利田男桥梁工程师8王伟成男9郭柏言男注：单位类别填写填报人：联系电话：填报时间：2023年7月24日从业单位工程质量责任登记汇总表工程名称：签章：工程根本情况批准概算〔预算〕施工许可批准时间工期与起讫时间质量目标合格从业单位质量责任人质量责任责任人签字工程法人名称法定代表人工程负责人代理建设管理单位〔如果有〕名称法定代表人工程负责人勘察单位名称合同段号法定代表人工程负责人设计单位名称合同段号法定代表人工程负责人施工单位名称青岛路桥建设集团有限公司合同段号一法定代表人工程负责人监理单位名称青岛交通工程监理公司合同段号一法定代表人工程负责人试验检测单位名称法定代表人工程负责人填报人：联系电话：填报时间：年月日注：本表由工程法人组织统一填报，内容可增加，可另附页。工程法人工程质量责任登记表工程名称：签章：单位名称质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任人签字法定代表人姓名身份证号工程主管负责人姓名身份证号工程技术总负责人姓名身份证号职称证书编号工程部门负责人姓名身份证号职称证书编号工程工程师姓名身份证号职称证书编号填报人：联系电话：填报时间：年月日注：本表由工程法人填报，内容可增加。工程代理建设管理单位工程质量责任登记表工程名称：签章：单位名称质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任人签字法定代表人姓名身份证号单位主管负责人姓名身份证号单位技术负责人姓名身份证号职称证书编号工程负责人姓名身份证号职称证书编号工程技术负责人姓名身份证号职称证书编号工程部门负责人姓名身份证号职称证书编号工程工程师姓名身份证号职称证书编号填报人：联系电话：填报时间：年月日注：本表适用于代建工程，由工程代理建设管理单位填报，内容可增加。26-附件：2青岛市交通工程中间交工质量检测申请书青岛市交通工程质量监督站：工程合同段工程已于年月日按照施工合同和设计文件要求建成，并经施工单位自检和监理单位抽检合格，按照?青岛市交通工程质量和平安生产监督管理方法?的要求，现向贵站提供以下资料，并申请对该工程进行中间交工质量检测。联系人：联系电话：附表一：施工单位自检报告；附表二：监理单位抽检报告。申请单位〔公章〕年

月

日

附件：3青岛市交通工程原材料和成品半成品质量检测申请书青岛市交通工程质量监督站：

我合同段拟使用的

品牌

原材料和成品半成品〔生产批号：〕，经施工单位自检和监理单位抽检合格，按照?青岛市交通工程质量和平安生产监督管理方法?的要求，现向贵站提供该原材料和成品半成品的出厂合格证和自检、抽检结果，并申请对该原材料和成品半成品进行质量检测。联系人：联系电话：附表一：原材料和成品半成品出厂合格证；附表二：施工单位自检报告；附表三：监理单位抽检报告。申请单位〔公章〕年

月

日附件：4外地入青试验检测机构备案登记表机构名称设立时间机构地址邮编联系电话电子邮箱机构性质法定代表人工商营业执照注册号注册资金检测机构等级类型证书编号计量认证证书号从业人数仪器设备配置工作面积〔㎡〕检测机构试验检测工程及参数备案审核质监机构意见〔公章〕年月日备注附件：5附表一交通建设工程平安生产监督申请书：工程工程已具备开工条件，申请办理工程平安监督手续。联系人：联系电话：传真：电子邮件：单位地址：邮政编码：申请单位：〔公章〕年月日附件：1、有关部门批复该工程工程的文件；2、施工、监理合同副本；3、施工单位工程经理部组织机构、平安管理组织机构和平安管理人员及资质情况、平安文明生产施工组织方案；4、监理单位平安工作方案，平安管理体系；5、建设单位平安管理体系、建设工程方案进度安排。注：本申请书由建设单位填写。附表二交通建设工程施工现场平安生产条件检查表编号：工程工程施工标段施工单位监理单位序号核验内容好中差备注1平安生产保证体系与平安责任制2主要管理人员、专职平安员、特种作业人员考核及持证情况3施工组织方案中的平安保证措施4施工现场平安目标、平安活动方案、平安考核及其它各种平安管理规定5施工现场布置及平安警示牌、公告牌设置6现场平安应对措施高空作业7水上作业8现场用电9施工机具10特殊工艺、非常规施工等11重大危险源检测、评估、监控情况12劳保用品、平安设施配备13地质灾害及其它自然灾害防治预案14大型机械设备拆装、使用许可证办理15平安经费使用方案及办理保险情况16平安教育17平安生产事故应急预案及救援人员、器材的配备核验意见：〔公章〕年月日注:1、本表由建设单位填报；2、本表中的好、中、差分别对应以下条件：①符合平安生产条件。②尽管尚有少量不完善的地方，但不影响施工现场平安生产。③不符合平安生产条件。3、本表中的某些工程可能因进度而有所变化的，应在备注中说明原因、今后的方案等情况附表三交通建设工程工程建设、勘察设计、监理、试验检测单位平安生产责任人汇总表工程名称：编号：工程规模批准概算批准文号建设单位(工程法人)单位责任人工程责任人勘察单位承揽的内容及范围单位责任人工程责任人设计单位山东省交通规划设计院承揽的内容及范围单位责任人工程责任人监理单位青岛交通工程监理公司承揽的内容及范围单位责任人工程责任人试验检测单位承揽的内容及范围单位责任人工程责任人填报单位:填报人:年月日注:本表由建设单位(工程法人)统一填报，填表单位要盖公章。如从业单位不止一家，可加行填写。附表四：交通建设工程工程施工单位〔施工总承包〕平安生产责任人汇总表工程名称：编号：合同段单位名称资质施工内容合同价〔万元〕单位责任人工程责任人填报单位:填报人:年月日注:本表由建设单位(工程法人)统一填报，填表单位要盖公章。如施工单位较多，可加行填写。附表五交通建设工程工程平安生产责任承诺书单位名称：青岛路桥建设集团有限公司工作性质：施工工程工程名称董家口港区中心路〔港区外〕路面工程合同段第一合同段建设规模〔承揽内容〕3.3km合同价〔万元〕2647.852665单位责任人李振刚工程责任人王红华单位责任人承诺本人郑重承诺：认真履行单位责任人的平安责任，本人工作范围内出现平安问题和事故时，愿意接受责任追究和处分。单位：〔公章〕姓名：〔签字〕联系电话：日期：年月日工程责任人承诺本人郑重承诺：认真履行工程责任人的平安责任，本人工作范围内出现平安问题和事故时，愿意接受责任追究和处分。单位：〔公章〕姓名：〔签字〕联系电话：日期：年月日注:本表由建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测单位分别进行填写；工作性质栏是指建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测；责任人姓名必须为责任人亲笔签名。附件：6附表一：交通建设工程平安生产评价申请书

青岛市交通工程质量监督站

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工程工程即将完工，对本工程从业单位平安行为的评估已经结束，现申请办理交工平安生产评价手续。联系人：