医疗社会保障制度范本

第六章医疗社会保障制度医疗保险概述一、疾病风险与医疗保险

疾病风险医疗保险

为补偿因疾病带来的医疗费用损失的保险。医疗保险社会医疗保险商业医疗保险医疗保险与疾病风险我国现在实行的医疗保险制度，主要是针对参保人员中患有疾病的人通过保险的方式和手段给予事后补偿的一种制度，在这种制度下，我们的主要精力都放在已经发生的疾病风险的费用控制上。但医疗保险制度只是为被保险人在疾病发生时提供的费用补偿吗？从理论上讲，保险不仅是一个风险管理人，还应该是一个风险控制人，疾病风险能不能控制，如何控制疾病风险？重要的就是重视和强调预防和保健。从国外情况看，无论是以美国为代表的市场化为主的商业医疗保险，还是以英国为代表的政府管理的社会医疗保险，都已经从过去的以事后支付医疗费为主要形式的疾病保险发展到保险范围包括预防和保健在内的健康保险，这是一种积极的保障方式，因为只有预防抓的好，患病的人才会减少，健康的目标才能实现。相比较而言，在我国，健康意识发展较慢。每100万元理疗费用中，有99%用于治疗，只有1%用于预防；而在发达国家，其比例为7：3，这表明国人健康意识还有很大差距。二、医疗保险的性质

福利性经济性公益性普遍性复杂性三、医疗保险系统

被保险人医疗保险机构医疗服务提供者

政府

医疗保障需求者医疗服务需求者医疗保障供给者医疗服务供给者四、医疗保险的原则

社会共同承担责任和分担风险原则保障人们平等享有健康权利的原则医疗保险基金效用最大化的原则医疗保险基金的分担、支付和费用控制方式

一、医疗保险基金的分担方式医疗保险基金的费用分担方式起付线方式共同付费方式最高保险限额方式混合式以服务次数为单位计算起付线以一段时间期内累计额计算起付线以个人或家庭的医疗保险储蓄作为起付线分级共同付费方式不同年龄段自付比例不同二、医疗保险费用控制对医疗服务需方的费用控制途径对医疗服务提供方的费用控制途径明确政府在医疗保险费用控制方面的职责中国的医疗费用为何高居不下？返回中国医医疗费费用为为何居居高不不下？？越来越越多的的人都都意识识到中中国的的医疗疗保险险费用用高居居不下下是一一个很很严重重的问问题。。根据据统计计资料料显示示，我我国1978年城镇镇职工工的医医疗费费用总总额是是27.3亿元，，到1988年上升升到151.2亿元，，10年的时时间增增长了了123.9亿元。。而这这之后后的又又10年，职工医医疗费用增增长更快，，1993年全国公费费、劳保医医疗费用总总额为459.8亿元，1995年达653.8亿元，1997年增加到774亿元。从1978年到1997年我国职工工医疗费用用增长了28倍，年递增增约19%，增长速度度惊人，而而同期财政政收入只增增长了6.6倍，年递增增约11%，职工医疗疗费用增长长速度超过过了同期财财政的增长长速度。据2004年卫生部《第三次国家家卫生服务务调查主要要结果》显示，医疗疗费用上涨涨的直接结结果就是48.9%的居民生了了病不去医医院看病，，29.6%的患者该住住院却未住住院治疗，，导致我国国的一些卫卫生和健康康指标恶化化，在世界界卫生组织织对191个成员国的的卫生总体体绩效评估估排序中，，中国名列列144位。我国城镇职职工医疗保保险制度发展与改革革一、我国城城镇医疗保保险制度的的产生公费与劳保保医疗的产产生1951年政务院颁颁布的《劳动保险条条例》1952年政务院颁颁布《关于全国各各级人民政政府、党派派、团体及及所属事业业单位的国国家工作人人员实行的的免费治疗疗和疾病预预防的公费费医疗预防防的指示》1952年12月底全国实实行《劳动保险条条例》规定定的的职职工工有有330万人，，享受受公费费医疗疗的人人数为为440万人。。公费与与劳保保医疗疗的特特征免费特特征明明显统筹层层次很很低包含劳劳动者者及直直系亲亲属二、我我国医医疗保保险制制度的的初期期改革革1.实行了了医疗疗费用用与个个人挂挂钩的的探索索2.加强了了对医医疗服服务提提供者者的约约束3.实行了医疗疗费用统筹筹试点——有一定贡献献，但未从从根本上消消除原有医医疗制度的的根本缺陷陷：缺乏合合理、稳定定的费用来来源；社会会化程度低低。三、社会统统筹与个人人账户相结结合的改革革试点1.三段直通（（两江试点点）个人账户—5%个人年工资资额—社会统筹2.板块式（海海南）个人账户||统筹账户（（分道平行行运作）3.混合型（深深圳）账户分开多多样费费用偿付方方式问题：医疗疗费用上涨涨迅速1978年到1997年，全国职职工医疗费费用增长28倍，每年递递增19％。20世纪90年代初，平平均每人次次的诊疗费费用是10元多，每人人次住院费费用是400多元，到1997年，这两项项分别提高高到60多元和2300多元。1978年1988年1993年1997年27.3亿151.2亿元459.8亿元774亿元医疗费用增增长的合理理和不合理理成份合理成分：（1）物价水平上上涨（2）人口年龄龄结构变化化（3）疾病谱的的变化（4）新的医学学技术的发发展（5）随经济发发展水平提提高，人们们对健康保保健的需求求快速增长长。不合理成分分：（1）超前消费费（2）医保制度度缺少必要要制约措施施（3）缺乏对卫卫生事业发发展的宏观观规划（4）缺乏有效效的分级转转诊制度四、1998年我国城城镇职工工基本医医疗制度度改革方方案16字方针基本水平广泛覆盖双方负担统账结合几个数字：6231446第一个“6”为单位缴费6%左右“2”为个人缴费2%“3”为单位缴费的的30%左右划入个人人帐户“1”为确定统筹起起付标准为当当地职工工资资的10%左右第一个个“4”为统筹筹最高高支付付限额额是当当地年年平均均工资资的4倍左右右第二个个“4”为企业业补充充医疗疗费在在工资资总额额的4%以内的的部分分，从从职工工福利利费中中列支支，福福利费费不足足列支支的部部分经经过财财政部部门核核准可可以列列入成成本；；最后一一个“6”为再就就业服服务中中心按按当地地职工工平均均工资资的60%代用人人单位位和下下岗职职工缴缴纳医医疗保保险费费。1998年我国国城镇镇职工工基本本医疗疗制度度改革革方案案大额和和住院院医疗疗费用用（主要要支付付起付付标准准以上上，最高支支付限限额以以下的的费用用）收缴统筹基基金与个人人账户户职工工工资总总额的6%左右职工本本人工工资收入2%统筹基基金小额和和门诊诊医疗疗费用用（起伏伏标准准以下下的费费用及及一定定比例起起付标标准以以上，，最高高限额额以下的的费用用）个人账账户用人单单位个人单位缴缴费70%支付单位缴缴费30%五、城城镇医医疗保保障存存在的的问题题1.覆盖面窄窄,仍然存在在体制外外人员2.“看病难、、看病贵贵”现象严重重3.医患关系系紧张一些专家家也对中中国医疗疗卫生体体制改革革不甚满满意，国国务院发发展研究究中心课课题组在在“对中中国医疗疗卫生体体制改革革的评价价与建议议”课题题中，明明确给出出结论：：从总体体上讲，，改革是是不成功功的。返回医患关系系争论的的焦点争论一：：有没有有必要让让患者进进行大量量的检查查？争论二：：医院的的药价为为何高得得离谱？？争论三：：公立医医院为什什么要盈盈利？争论四：：看病为为什么越越来越难难、越来来越贵？？医疗保障制度医患关系系分析患病人本身患者家属患者单位医医生、护士、医技人员

医疗卫生事业的行政管理体制

国家财政投入药品生产与流通体制

医患关系医患关系和谐医患关系紧张医患纠纷医疗事故深层问题：医疗卫生体制，保障费用制度医疗消费费供求关关系的特特殊性医疗消费费者一般般不具备备医学知知识医生掌握握医疗消消费的主主动权医疗消费费价格事事先不能能得知病人不能能讨价还还价医疗消费费的不确确定性医疗需求求弹性对对价格的的反映比比较迟钝钝医疗保障障模式分分析一、国外外医疗保保障模式式社会医疗疗保险模模式——以德国为为例全民健康康服务制制模式——以英国为为例商业性医医疗保险险模式——以美国为为例储蓄医疗疗保险模模式——以新加坡坡为例社会医疗疗保险模模式—德国社会医疗疗保险模模式的代代表国家家有德国国、日本本、韩国国等，其其中德国国的医疗疗保险基基金由社社会统筹筹，实行行互助共共济，费费用主要要由雇主主和雇员员承担，，政府酌酌情给予予补贴。。当前世世界上有有上百个个国家实实行这种种模式。。德国模模式的特特点为：：(1)保险金的的征收是是按收入入的一定定比例，，保险金金的再分分配与被被保险人人所交保保险费的的多少并并无关系系，体现现了高收收入者向向低收入入者的所所得转移移，无论论收入多多少均能能得到治治疗，参参保人的的配偶和和子女可可不付保保险费而而得到治治疗；(2)由雇主、、雇员、、国家共共同筹集集保险资资金；(3)在保险资资金的使使用上，，由发病病率低的的地区向向发病率率高的地地区转移移；(4)对月收入入低于610马克的工工人，保保险费由由雇主承承担，失失业者医医疗保险险费的大大部分由由国家负负责，不不足部分分由医疗疗保险基基金分担担。18岁以下无无收入者者及其家家庭收入入低于一一定数额额的，可可免缴某某些项目目的自付付费用；；(5)德国没有统统一的医疗疗保险承办办机构，而而是以区域域和行业来来划分为7类组织，各各医疗保险险组织由雇雇员和雇主主代表组成成的代表委委员会实行行自主管理理，合理利利用医疗保保险基金。。全民健康服服务制模式式—英国全民健康服服务制模式式的代表国国家有加拿拿大、英国国等，其特特点是政府府直接建立立医疗保险险事业，并并将税收的的一部分调调给公立医医院，由医医院直接向向居民提供供免费(或收费)服务。其中中，英国的的全民健康康服务制模模式的特点点：（1）经费来源源于税收，，国家医疗疗保障基金金绝大部分分来源于税税收，其他他费用来自自社会保险险缴费、患患者自负的的医疗费用用以及其他他收入。（2）覆盖范围围一般是本本国的全体体公民，较较好地体现现了社会公公平原则（3）医疗服务务具有垄断断性，卫生生资源的筹筹集与分配配，卫生人人力的管理理，医疗服服务的提供供等都由国国家集中统统一管理，，政府卫生生部门直接接参与医疗疗服务机构构的建设。。商业性医疗疗保险模式式—美国商业性医疗疗保险是按按市场法则则自由经营营，它是一一种以市场场为主导的的模式，医医疗保险作作为一种特特殊商品自自愿买卖。。卖方是指指民间团体体或私人的的非营利性性医疗保险险公司以及及营利性商商业保险公公司；买方方既可以是是企业、民民间团体，，也可以是是政府或个个人。商业业保险模式式的最主要要代表是美美国。美国国模式是以以自由医疗疗保险为主主，依据市市场规律以以赢利为目目的保险制制度。其特特点有：1．多元化的的医疗保险险制度：商商业化的医医疗保险模模式包括多多种医疗保保险制度，，即包括国国家各级政政府举办的的公共医疗疗保险和各各种私人及及团体举办办的保险项项目。前者者属于医疗疗困难补助助型，后者者属于私人人健康保险险，并且以以后者为住住。2．以市场调调节为主：：在这种模模式下，医医疗保险作作为一种特特殊商品，，根据社会会不同需求求产生的不不同险种开开展业务，，其供求关关系由市场场调节。商商业性医疗疗保险模式式其长处在在于自由、、灵活、多多样化，适适应社会多多层次需要要。医疗保保险机构之之间互相竞竞争，主动动吸引入保保顾客，设设立多种多多样的保险险服务，采采用不同种种类的筹资资方式与保保险提供方方式，以满满足消费者者的多种需需要。消费费者的自由由选购促使使保险组织织在价格上上开展竞争争，在医疗疗市场上提提供价廉质质优的医疗疗服务，也也迫使服务务提供者(医院、医生生)降低医疗服服务成本，，从而控制制医疗保险险费用。储蓄医疗保保险模式—新加坡储蓄医疗保保障模式是是强制性储储蓄保险的的一种形式式，其筹集集形式是依依据法律规规定，强制制劳方或劳劳资双方缴缴费，以雇雇员的名义义建立保健健储蓄账户户，用于支支付医疗费费用的一种种制度。其其主要代表表国家是新新加坡，特特点为：(1)保险基金的的筹集是根根据法律规规定，强制制性地将个个人消费基基金的一部部分以个人人储蓄公积积金形式转转化为保障障基金；(2)以个人责任任为基础，，政府分担担部分费用用，国家设设立中央公公积金，这这部分的缴缴交率占员员工工资总总额的40％，由雇主主和雇员分分别交纳，，同时雇员员的保健储储蓄金再由由雇主和雇雇员分摊；；(3)实施大病保保险计划。。其以保险险储蓄为基基础，强调调个人责任任的同时，，又发挥社社会共济、、风险分担担的作用；；(4)保健基金计计划，政府府拨款建立立保健信托托基金，帮帮助贫困国国民支付医医疗费。在在新加坡所所有国民均均享受统一一的医疗保保险服务。。卫生部：医医改不简单单照搬他国国模式2006年10月份各媒体体网站上都都流传这这这样的消息息，说即将将出炉的新新的医疗卫卫生体制模模式将是英英国模式、、德国模式式以及美国国模式的混混合体，即即：新的医医疗卫生体体制这个躯躯体脑袋将将是英国的的，身体是是德国的，，而胳膊是是美国的。。小新闻针对这一说说法，卫生生部新闻发发言人在卫卫生部例行行新闻发布布会上表示示，中国医医疗卫生体体制改革的的目标是要要探索一个个适合中国国国情的医医疗卫生体体制，绝不不可能简单单照搬其他他国家的模模式。卫卫生部新闻闻发言人说说，国务院院在不久前前决定成立立了由十多多个部委组组成的深化化医药卫生生体制改革革部际协调调工作小组组。小组成成立以后，，组织对一一些重大问问题深入调调研，在调调研的基础础上将要拟拟定下一步步改革的方方案。卫生生部也是参参与协调小小组的成员员之一，作作为卫生行行政主管部部门，卫生生部承担着着比其他部部门更重的的任务。卫生部表示示，前一段段时间有些些媒体采访访了一些专专家，专家家对医改有有不同的看看法和意见见，引发了了一场关于于方案模式式的争论。。这位发言言人说，关关于模式之之争，本来来就是一个个不存在的的问题，许许多卫生领领域的专家家对国际上上有影响的的、有一定定实际成效效的卫生管管理体制、、医疗保险险制度、医医疗卫生服服务体系都都进行了比比较系统的的研究，但但只是学习习、借鉴，，不等于简简单照搬。。二、中国全全民医保的的理论与实实践国家发改委委于2006年底下发了了《医药行业““十一五””发展指导导意见》。《意见》表示，新的的卫生体制制改革目标标是：2010年实现我国国对WHO“人人享有卫卫生保健””的承诺，，所有居民民全部享有有基本医疗疗保障，，这也意味味着政府对对国民做出出了“全民民医保”的的承诺。根据第三次次国家卫生生服务调查查结果显示示，目前有有44.8%的城镇人口口和79.1%的农村人口口没有任何何医疗保障障。应该说说一个负责责任的政府府是不可以以漠视民间间苦痛的，，我们不能能够把老百百姓的健康康和生命完完全托付给给残酷的市市场。因此此，“全民民医保承诺诺”等于是是政府给公公众吃了一一颗“定心心丸”。全民医保的的实践探索索--------河南的舞钢钢市和郑州州市舞钢市是河河南省一座座工业城市市，全市总总面积646平方公里，，人口32万，其中，，城市人口口约10万，农村人人口约22万。2006年7月1日之前，舞舞钢市约有有6万名城市居居民没有参参加城镇职职工医疗保保险，新型型农村合作作医疗参合合率达到89.5%。而从2006年7月1日开始，该该市范围内内的4万多名失地地农民、下下岗职工、、学生、幼幼儿，通过过“城市居民合合作医疗”开始享有社社会医疗保保障.舞钢市城市市合作医疗疗保险内容容覆盖范围基金筹集基金结构待遇标准管理机构失地农民,失业人员、下岗职工、幼儿、学生等；参保人员每人每年缴纳10元医疗保障金，市政府每人每年40元基金分为住院（大额）医疗基金、门诊（小额）医疗基金和风险储备金：分别占72%、24%和4%.按照规定的比例报销，每人每年可获门诊医疗保险12元，住院医疗费补偿设立起付线和封顶线，住院医疗补助最高限额每人每年累计1万元。和新型农村合作医疗保险同一机构，实现管理成本零增长。2006年12月15日，《郑州市城镇镇居民基本本医疗保险险办法》征集意见稿稿正式出炉炉。将覆盖郑州州市6个行政区域域内的253.8万城镇居民民.凡具有郑州州市城镇户户籍(从外外地地迁迁入入的的需需满满二二年年)、不不在在城城镇镇职职工工基基本本医医疗疗保保险险覆覆盖盖范范围围内内的的居居民民，，包包括括学学龄龄前前儿儿童童、、中中小小学学生生、、职职工工家家属属、、转转为为城城镇镇户户籍籍的的被被征征地地农农民民、、享享受受城城市市低低保保人人员员、、丧丧失失劳劳动动能能力力的的残残疾疾人人、、无无收收入入的的孤孤寡寡老老人人、、孤孤儿儿以以及及城城区区内内全全日日制制在在校校大大中中专专学学生生等等，，都都可可申申报报.如果一一切顺顺利，，从2007年7月1日起，，郑州州市253．8万未参参保城城镇居居民每每人每每年只只要掏掏280元，就就可每每年报报销最最高6万元的的医药药费。。郑州市市城镇镇居民民基本本医疗疗保险险基金金筹集集标准准人群个人缴纳市财政补助区财政补助合计筹资数额18周岁以下城镇居民50元30元10元90元18周岁及以上城镇居民250元60元20元330元全日制在校大中专学生50元40元90元享受本市最低生活保障的人员270元60元330元社会统统筹和和个人人账户户郑州市市的城城镇居居民医医疗保保险基基金也也设置置了统统筹基基金和和个人人账户户两个个部分分，统统筹基基金主主要用用于支支付住住院医医疗费费用，，个人人账户户主要要用于于支付付门诊诊医疗疗费用用。参保居居民个个人账账户资资金具具体划划入比比例和和数额额为：：18周岁以以下为为筹资资数额额的25%左右，，每人人每年年25元；18周岁及及以上上的位位筹资资数额额的15%左右，，每人人每年年50元；全日制制在校校大中中专学学生不不建立立个人人账户户;居民医医疗保保险基基金划划入个个人账账户后后的其其余部部分为为统筹筹基金金。个个人账账户资资金归归个人人所有有，可可以结结转使使用和和继承承。费用支支付情情况按规定定，参参保居居民因因病住住院，，一年年最高高可报报销2.5万元，，其中中包括括住院院和门门诊规规定病病种费费用用。另外，，为解解决看看大病病问题题，同同时参参加基基本医医疗保保险和和补充充保险险的居居民，，18周岁以以下的的每年年再缴缴10元，18周岁以以上的的每年年再缴缴30元，每每年可可再多多报销销3.5万元医医疗费费。在中国国实行行全民民医保保的可可行性性几种不不同的的声音音：南京医医科大大学教教授陈陈家应应认为为：““全民民医保保”完完全是是脱离离实际际乃至至哗众众取宠宠的口口号。。我我国目目前城城镇职职工基基本医医保每每人每每年平平均约约1000元，如如果把把此标标准推推至全全民，，则会会高达达1.3万亿元元，等等于全全国财财政收收入的的近半半数，，从财财力上上就无无法接接受。。国务院院发展展研究究中心心某专专家认认为：：构建建全民民医保保体系系基本本可行行。我我国目目前构构建全全民公公共卫卫生和和基本本医疗疗保障障体系系初步步的匡匡算结结果是是1500－2000亿元，相相当于ＧＧＤＰ的的1－1．5％、国家家财政收收入的5－7％、目前前卫生总总支出的的1／4－1／3。根据中中国过去去的经验验以及其其他发展展中国家家的经验验，这一一投入可可以使低低投入人人群获得得很好的的健康结结果。中华医院院管理协协会副秘秘书长张张宝库认认为，什什么样的的模式不不重要，，下一步步重点解解决的是是，社会会和政府府在医疗疗体系的的责任如如何体现现。中国国各个地地方经济济状况不不一样，，医保方方案设计计应该考考虑整个个社会的的发展状状况，要要因时因因地来探探索医疗疗保障体体制。。三、中国国补充医医疗保障障建立的的必要性性与定位位建立补充充医疗保保障的必必要性基本医疗疗有限责责任的要要求减少疾病病风险损损害的要要求补充医疗疗保障的的定位分散基本本医疗保保险参保保人员承承担的超超过基本本医疗保保险最高高支付限限额以上上和基本本医疗保保险范围围以外个个人自付付高额医医疗费用用的风险险，发挥挥风险再再分散的的作用。。我国的补补充医疗疗保障体体系社会性补补充医疗疗保障——大额医疗疗费用互互助保