临床基本技能操作规程操作规范2022版

临床基本技能操作规程2022版TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"第^节症状学 1\o"CurrentDocument"第二节体格检查及异常体征 6\o"CurrentDocument"第二节临床血液学检测 18\o"CurrentDocument"第四节血栓与止血检测（仪器法） 21\o"CurrentDocument"第五节排泄物、分泌物及体液检测 22\o"CurrentDocument"第六节常用肾脏功能实验室检测 23\o"CurrentDocument"第七节肝脏病常用实验室检测 24\o"CurrentDocument"第八节临床常用生物化学检测 25\o"CurrentDocument"第九节眼底检查 25\o"CurrentDocument"第十节血气分析 26|* 27第十一►节中毒 28\o"CurrentDocument"第十三节吸氧 31\o"CurrentDocument"第十四节气管插管 33\o"CurrentDocument"第十五节导尿 34\o"CurrentDocument"第十六节插胃管 38\o"CurrentDocument"第十七节洗胃 40\o"CurrentDocument"第十九节静脉穿刺 43\o"CurrentDocument"第二十节胸穿 44第一H节腹穿 46\o"CurrentDocument"第二十二节腰穿 47\o"CurrentDocument"第二十三节骨穿 49\o"CurrentDocument"第 •I十四节单人徒手心肺复苏术 51第二十五节双人心肺复苏 52\o"CurrentDocument"第二十六节三腔二囊管 55第二十七节电除颤/电除颤 56\o"CurrentDocument"第二十八节无创呼吸机使用 57\o"CurrentDocument"第二十九节洗手 58\o"CurrentDocument"第二十节戴口罩 59| 60第三十二节医务人员防护用品的使用及常见传染病的隔离预防 61第二十二节骨科检查 65\o"CurrentDocument"第三十四节上下肢神经损伤的判断 69\o"CurrentDocument"第三十五节乳腺检查 72\o"CurrentDocument"第二十六节 刷手、穿手术衣、戴手套 73\o"CurrentDocument"第二十八节 铺单 75\o"CurrentDocument"第二十九节 切开 75第四।节 缝合 76\o"CurrentDocument"第四十一*节单纯钳夹结扎止血 77\o"CurrentDocument"第四十二节拆线换药 77\o"CurrentDocument"第四十三节 静脉切开 79\o"CurrentDocument"第四十四节体表肿物切除 81\o"CurrentDocument"第四十五节 中心静脉置管测压… 82\o"CurrentDocument"第四十六节 环甲膜穿刺 83\o"CurrentDocument"第四十七节 膝关节腔穿刺术 84\o"CurrentDocument"第四十八节 骨折固定 85\o"CurrentDocument"第四十九节 烧伤面积的计算，补液，化学烧伤处理 86\o"CurrentDocument"第五十节 破伤风的急救 87\o"CurrentDocument"第五H*节 断指（肢）的保存 88\o"CurrentDocument"第五十二节 拔甲 88\o"CurrentDocument"第五十三节 脓肿的切开引流 89第五十四节 胸腔闭式引流管的拔除 90\o"CurrentDocument"第五十五节张力性气胸的急救 90\o"CurrentDocument"第五十六节 局部脓肿分层穿刺 91\o"CurrentDocument"第五~t节脊柱损伤的急救转运 92\o"CurrentDocument"第五十九节 后穹窿穿刺 94第六十节四步触诊 ...95\o"CurrentDocument"第六十一节 肛查 96\o"CurrentDocument"第六十二节 阴道检查 96\o"CurrentDocument"第六十三节产程图 97\o"CurrentDocument"第六十四节 胎心监护 98\o"CurrentDocument"第六十五节 基础体温 99\o"CurrentDocument"第六十六节 骨盆测量 99\o"CurrentDocument"第六十七节 上下宫内节育器 101\o"CurrentDocument"第六十八节 妇产科常见疾病急救 101IyL'W ^1*ji1 io2 106TOC\o"1-5"\h\z第七H"节 婴儿喂养 110\o"CurrentDocument"第七十•节 新生儿窒息 116\o"CurrentDocument"第七十三节小儿骨髓穿刺 122\o"CurrentDocument"第七十四节小儿腰椎穿刺 124\o"CurrentDocument"第七十五节小儿鼻胃插管术 125\o"CurrentDocument"第七十六节头皮静脉输液法 125\o"CurrentDocument"第七十七节眼科常见的症状体征 127\o"CurrentDocument"第七十八节 视野检查 128\o"CurrentDocument"第七十九节 ^51力检查 129\o"CurrentDocument"第八十节 瞳孔对光反射检查 130\o"CurrentDocument"第八H—节眼球运动检查 130\o"CurrentDocument"第八十二节耳鼻咽喉头颈外科基本检查 131\o"CurrentDocument"第八十三节鼻腔鼻窦检查 132\o"CurrentDocument"第八十四节间接喉镜检查 134第八十五节外耳道及鼓膜检查法 135\o"CurrentDocument"第八十六节纯音听力计检查法 137\o"CurrentDocument"第八十七节 音叉检查 138\o"CurrentDocument"第八十八节原发性皮损 140\o"CurrentDocument"第八十九节继发性皮损 141\o"CurrentDocument"第九十*节 真菌镜检 142\o"CurrentDocument"第九十二节变应原检测 143\o"CurrentDocument"第九十二节 性病检查 144\o"CurrentDocument"第九十四节皮肤组织病理学检查 148第一节症状学一、发热正常人体温(成人清晨安静状态下)36-37r(腋窝)；36.3-37.2C(口腔)；36.6-37.7C(肛门)。热型：稽留热、弛张热、间歇热、回归热、波状热、不规则热。二、皮肤粘膜出血皮肤或粘膜下出血是常见的皮肤病变。出血程度与面积视不同疾病而异。(1)出血直径小于2nlm者称为出血点。(2)直径3〜5nlm者为紫瘢。(3)直径5mm以上者为瘀斑。(4)如血液溢出于血管外，使该部皮肤隆起者为血肿.三、水肿(1)产生水肿的主要因素有：钠与水的潴留；毛细血管滤过压升高；毛细血管通透性增高；血浆胶体渗透压降低；淋巴回流受阻。(2)全身性水肿的分类：心源性水肿；肾源性水肿；肝源性水肿；营养不良性水肿、其他原因的水肿：黏液性水肿；经前期紧张综合征；药物性水肿；特发性水肿；其他。(3)心源性水肿与肾源性水肿的鉴别鉴别点肾源性水肿心源性水肿开始部位从眼睑、颜面开始延及全身从足部开始，向上延及全身发展快慢发展常迅速发展较缓慢水肿性质软而移动性大比较坚实，移动性较小伴随病征伴有其他肾脏病征，如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改变等伴有心功能不全病征，如心脏增大、心杂音、肝大、静脉压升高等四、咳嗽与咳痰(1)咳嗽的性质分类：干性咳嗽；湿性咳嗽。(2)痰的性质分类：黏液性；浆液性；脓性:血性。五、咯血与呕血的鉴别鉴别点咯血呕血病因肺结核、支气管扩张、肺Ca、肺炎、肺脓肿消化性溃疡、肝硬化、急性胃粘膜病变、胆道出血等出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹部不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出、可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液反应碱性酸性黑便除非咽下、否则没有有、可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日出血后痰性状常有血痰数日无痰六、引起胸痛的主要原因(1)胸壁疾病：带状疱疹、肋间神经炎等。(2)心血管疾病：冠心病(心绞痛、心肌梗死)、心肌病等。(3)呼吸系统疾病：胸膜炎、自发性气胸等。(4)纵隔疾病：纵隔炎、纵隔气肿等。(5)其它：痛风、食管炎等。七、发州是指血液中还原血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青紫色改变的一种表现，也可称紫纵八、呼吸困难根据发生机制及临床表现特点，将呼吸困难归纳分为以下五种类型。(1)肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难临床上常分为三种类型①吸气性呼吸困难：主要特点表现为吸气显著费力，严重者吸气时可见“三凹征”。常见于喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞。②呼气性呼吸困难：主要特点表现为呼气费力、呼气缓慢、呼吸时间明显延长，常伴有呼气期哮呜音。常见于慢性支气管炎（喘息型）、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、弥漫性泛细支气管炎等。③混合性呼吸困难：主要特点表现为吸气期及呼气期均感呼吸费力、，呼吸频率增快、深度变浅，可伴有呼吸音异常或病理性呼吸音。常见于重症肺炎、重症肺结核、大面积肺栓塞（梗死）、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸、广泛性胸膜增厚等。（2）心源性呼吸困难主要是由于左心和（或）右心衰竭引起，尤其是左心衰竭时呼吸困难更为严重。左心衰竭引起的呼吸困难特点为：①有引起左心衰竭的基础病因，如风湿性心脏病、高血压心脏病、冠状动脉硬化性心脏病等；②呈混合性呼吸困难，活动时呼吸困难出现或加重，休息时减轻或消失，卧位明显，坐位或立位时减轻，故而当病人病情较重时，往往被迫采取半坐位或端坐体位呼吸（orthopnea）；③两肺底部或全肺出现湿啰音；④应用强心剂、利尿剂和血管扩张剂改善左心功能后呼吸困难症状随之好转。急性左心衰竭时，常可出现夜间阵发性呼吸困难，表现为夜间睡眠中突感胸闷气急，被迫坐起，惊恐不安。轻者数分钟至数十分钟后症状逐渐减轻、消失；重者可见端坐呼吸、面色发绢、大汗、有哮鸣音，咳浆液性粉红色泡沫痰，两肺底有较多湿性啰音，心率加快，可有奔马律。此种呼吸困难称“心源性哮喘”（cardiacasthma）o右心衰竭严重时也可引起呼吸困难，但程度较左心衰竭轻，其主要原因为体循环淤血所致。临床上主要见于慢性肺源性心脏病、某些先天性心脏病或由左心衰竭发展而来。另外，也可见于各种原因所致的急性或慢性心包积液。（3）中毒性呼吸困难其主要表现为：①有引起代谢性酸中毒的基础病因，如尿毒症、糖尿病酮症等；②出现深长而规则的呼吸，可伴有鼾音，称为酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）。某些药物如吗啡类、巴比妥类等中枢抑制药物和有机磷杀虫药中毒时，可抑制呼吸中枢引起呼吸困难。其主要特点为：①有药物或化学物质中毒史；②呼吸缓慢、变浅伴有呼吸节律异常的改变如cheyne—Stokes呼吸（潮式呼吸）或Biots呼吸（间停呼吸）。化学毒物中毒可导致机体缺氧引起呼吸困难，常见于一氧化碳中毒、亚硝酸盐和苯胺类中毒、氢化物中毒。（4）神经精神性呼吸困难常伴有呼吸节律的改变，如双吸气（抽泣样呼吸）、呼吸遏制（吸气突然停止）等。临床上常见于重症颅脑疾患，如脑出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑外伤及脑肿瘤等。精神性呼吸困难临床上常见于瘙症患者，病人可突然发生呼吸困难。（5）血源性呼吸困难临床常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症。除此以外，大出血或休克时，因缺氧和血压下降，刺激呼吸中枢，也可使呼吸加快。九、心悸（1）心脏搏动增强可为生理性或病理性。生理性者见于：①健康人在剧烈运动或精神过度紧张时；②饮酒、喝浓茶或咖啡后；③应用某些药物，如肾上腺素、麻黄碱、咖啡因、阿托品、甲状腺片等。病理性者见于下列情况：①心室肥大：高血压性心脏病、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等引起的左心室肥大。动脉导管未闭、室间隔缺损，导致心室肥大。此外脚气性心脏病，因维生素缺乏，周围小动脉扩张，阻力降低，回心血流增多，心脏工作量增加，也可出现心悸。②其他引起心脏搏动增强的疾病：甲状腺功能亢进，系由于基础代谢与交感神经兴奋性增高；贫血，以急性失血时心悸为明显。贫血时血液携氧量减少，通过增加心率，提高排出量来代偿；发热；低血糖症、嗜倍细胞瘤等引起的肾上腺素释放增多。（2）心律失常心动过速、过缓或其他心律失常时，均可出现心悸。心动过速：各种原因引起的窦性心动过速、阵发性室上性或室性心动过速等。心动过缓：高度房室传导阻滞（二、三度房室传导阻滞）、窦性心动过缓或病态窦房结综合征。其他心律失常：期前收缩、心房扑动或颤动等。（3）心脏神经症由自主神经功能紊乱所引起，多见于青年女性。有神经衰弱表现，且在焦虑、情绪激动等情况下更易发生。本病进行普蔡洛尔试验可以鉴别，B一肾上腺素能受体反应亢进综合征，在应用普奈洛尔后心电图改变可恢复正常，显示其改变为功能性。十、恶心与呕吐恶心为上腹部不适和紧迫欲吐的感觉。呕吐为通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠的内容物经食管，口腔儿排出体外的现象。常见于下列疾病：（1）胃十二指肠疾病如急慢性胃肠炎，消化行溃疡，急性胃扩张或幽门梗阻等。（2）肠道疾病如急性阑尾炎，各型肠梗阻，急性出血坏死性肠炎，腹型过敏性紫瘢等。（3）肝胆胰腺疾病如急性肝炎，肝硬化，肝瘀血，急慢性胆囊炎或胰腺炎等。（4）腹膜及肠系膜疾病：如急性腹膜炎.（5）其他：全身性疾病，神经系统疾病，药物，中毒及精神因素等。十一、呕血与黑便常见于下列疾病：（1）消化系统疾病：如食管贲门粘膜撕裂（Mallory-Weiss综合征），消化性溃疡，急性糜烂出血性胃炎，胃癌，胃恒径动脉综合征（Dieolafoy病），门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病出血。（2）上消化道邻近器官或组织的疾病：如胆道结石、胆道蛔虫、胆囊癌胆管癌及壶腹癌出血，急慢性胰腺炎，胰腺癌合并脓肿破溃，主动脉瘤破入食管，胃或十二指肠等。（3）全身性疾病：血液疾病入血小板减少性紫瘢，过敏性紫瘫，白血病，血友病等，感染性疾病，结缔组织病等。十二、便血消化道出血，血液有肛门排出。常见于下列疾病：（1）下消化道疾病如肠结核，肠伤寒，急性出血坏死性肠炎，Crohn病，溃疡性结肠炎，结肠憩室，缺血性结肠炎，直肠息肉，痔，肛裂等。（2）上消化道疾病：如消化性溃疡，胃癌，门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压型胃病出血等。（3）全身性疾病：白血病，血小板减少性紫瘢，血友病，流行性出血热等。十三、腹痛一般分为急性腹痛和慢性腹痛，分别常见于下列疾病：（1）急性腹痛腹腔器管急性炎症如急性胃炎，急性胰腺炎，急性肠炎，急性出血坏死性肠炎，急性胆囊炎，急性阑尾炎等；空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻，肠套叠，胆道结石，胆道蛔虫症等；脏器扭转或破裂：肠扭转，胃肠穿孔，肠系膜或大网膜扭转等；腹膜炎症：胃肠穿孔，自发性腹膜炎等；腹腔内血管阻塞：缺血性肠病，夹层腹主动脉瘤和门静脉血栓形成；腹壁疾病：腹壁脓肿腹壁皮肤带状疱疹；其他：胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛或全身性疾病所致腹痛。（2）慢性腹痛腹腔脏器慢性炎症：满心威严慢性胆囊炎，胆道感染，慢性胰腺炎，结核性腹膜炎等；消化道运动障碍：功能性消化不良，肠易激综合征等；胃十二指肠溃疡；腹腔脏器扭转或梗阻：慢性胃肠扭转，十二指肠淤滞等；脏器包膜的牵张：肝脓肿，肝癌，肝炎等；中毒与代谢障碍：铅中毒，尿毒症等；肿瘤压迫及浸润。十四、腹泻排便次数增多，粪质稀薄，或带有粘液，脓血或未消化的食物，每日3次以上,或每天粪便总量大于200g,其中粪便含水量大于80%.常见于各种病原微生物导致的肠炎，急性出血坏死性肠炎，Crohn病或溃疡型结肠炎，食物或化学药物中毒，过敏性紫瘢，肠结核，慢性细菌性痢疾，结肠息肉，结肠癌，慢性胰腺炎，胰腺癌，肝硬化等。十五、便秘大便次数减少，每周少于3次，伴排便困难，粪便干结。常见于胃肠功能紊乱，腹肌及盆腔肌肉张力不足，结肠良，恶性肿瘤，Crohn病等。十六、黄疸由于血清中胆红素升高致使皮肤，粘膜和巩膜发黄。常见于各种肝病导致的肝细胞性黄疸，肝内外胆道梗阻导致的梗阻性黄疸，溶血性黄疸，先天性非溶血性黄疸等。十七、腰背痛(D脊柱病变。(2)脊椎旁软组织疾病。(3)脊神经根及皮神经病变。(4)内脏疾病以肾脏、胰腺和盆腔疾病较常见。根据致病因素，可有外伤性、感染性、肿瘤、关节病变及关节结构异常。十八、关节痛外伤性关节痛、感染性关节痛、其他原因所致的关节痛。十九、血尿包括镜下血尿和肉眼血尿，前者指尿色正常，需经显微镜检查方能确定，通常离心沉淀后的尿液检查每高倍视野有红细胞3个以上。后者指尿呈洗肉水色或血色，肉眼即可见的血尿。常见于下列疾病：(1)泌尿系统疾病：肾小球疾病如肾小球肾炎、IgA肾病，各种间质性肾炎、尿路感染、泌尿系结石、结核、肿瘤。(2)全身疾病：败血症等感然性疾病，血液病，系统性红斑狼床等免疫性疾病，以及心衰等心血管疾病。(3)尿路邻近器官疾病：前列腺炎，急性盆腔炎或脓肿，宫颈癌。(4)化学药品或物品对尿路的损害：如磺胺，甘露醇，环磷酰胺，过量的肝素。二十、尿频指单位时间内排尿次数增多。见于糖尿病，尿崩症，膀胱炎，神经源性膀胱，膀胱癌，妊娠等。尿急患者一有尿意便迫不及待排尿，难以控制。见于急性膀胱炎，膀胱和尿道结石，膀胱癌等。排尿痛治患者排尿时感觉耻骨上区，会阴部或尿道疼痛或烧灼感。二H"一、少尿24h尿量少于400ml,或每小时尿量少于17ml。无尿：24h尿量少于100ml,或12小时完全无尿。少尿和无尿常见于大出血或严重失水，心功不全及严重心律失常，肾血管狭窄或栓塞，重症肾炎、急性间质性肾炎，各种原因如结石、肿瘤引起的尿路梗阻。多尿24h尿量多于2500ml。常见于尿崩症，糖尿病，精神性烦渴，肾衰的多尿期。二十二、头痛病因：(1)颅脑病变感染：脑膜炎、脑膜脑炎；血管病变：脑出血、蛛网膜下腔出血；占位性病变：脑肿瘤、脑囊虫；颅脑外伤：脑震荡、脑挫伤；其他：偏头痛、丛集性头痛。(2)颅外病变颅骨疾病：颅骨肿瘤；颈部疾病：颈椎病；神经痛：三叉神经痛；其他。(3)全身性疾病急性感染：流感、伤寒；心血管疾病：高血压病；中毒：酒精、一氧化碳;其他：尿毒症、低血糖.(4)神经症神经衰弱。二十三、眩晕患者感到自身或周围环境物体旋转或摇动的一种主观感觉障碍，常伴客观的平衡障碍，一般无意识障碍。病因与临床表现：(1)周围性眩晕梅尼埃病：发作性眩晕伴耳鸣、听力减退、眼球震颤；迷路炎：多由于中耳炎并发；内耳药物中毒：链霉素、庆大霉素；前庭神经元炎：发热或上感后出现眩晕，伴恶心、呕吐；位置性眩晕：病人头部处在一定位置时出现眩晕，见于迷路和中枢病变；晕动病：晕船、晕车。(2)中枢性眩晕颅内血管性疾病：椎基底动脉供血不足、高血压脑病；颅内占位性病变：听神经纤维瘤、小脑肿瘤；颅内感染性病变：颅后凹蛛网膜炎、小脑脓肿；颅内脱髓鞘性疾病及变性疾病：多发性硬化、延髓空洞症；癫痫。(3)其他原因的眩晕心血管疾病：低血压、高血压；血液病：贫血；中毒性：急性发热、尿毒症；眼源性：眼肌麻痹；头部或颈椎损伤；神经症。二十四、晕厥病因：(1)血管舒缩障碍单纯性晕厥：直立性低血压；颈动脉窦综合征；排尿性晕厥；咳嗽性晕厥；其他：剧烈疼痛。(2)心源性晕厥。(3)脑源性晕厥。(4)血液成分异常。低血糖综合征；通气过度综合征；重度贫血；高原晕厥。二十五、抽搐与惊厥的区别抽搐指不自主地发作性成瓜葛及收缩，常引起关节运动和强直，多为全身性的；当抽搐表现为肌群的强直性或阵挛性或者二者兼有的收缩时，称为惊厥。二十六、意识障碍分类及表现(1)觉醒障碍嗜睡，表现为持续性睡眠；昏睡，表现为熟睡状态；昏迷，表现为意识丧失。(浅昏迷和深昏迷)(2)意识模糊表现为对时间，空间，人物失去了正常的判断。(3)意识内容障碍诡妄，表现为意识模糊，定向障碍，伴错觉，幻觉，躁动不安诡语：醒状昏迷，表现为觉醒状态存在，而意识内容丧失。嗜睡与昏睡的区别：嗜睡意识障碍的程度最轻，处于病理的睡眠状态，持续性睡眠。轻刺激剂能唤醒，如推动或召唤。醒后能回答简单的问题或做一些简单的活动，但反应迟钝，刺激停止后又迅速入睡。昏睡近乎不省人事，处于熟睡状态。不易唤醒，强刺激可唤醒。醒后不能回答问题或答非所问，而且很快又再入睡。浅昏迷与深昏迷的区别：浅昏迷意识大部分丧失。强刺激也不能唤醒，但对疼痛刺激由痛苦表情及躲闪反应。角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射、眼球运动等都存在。深昏迷意识全部丧失。对疼痛等各种刺激均无反应，全身肌肉松弛。角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射、眼球运动等都消失，可出现病理反射。第二节体格检查及异常体征（-）体格检查一、适应证病情允许的住院患者或门诊患者。二、禁忌证无。三、学习程度掌握四、操作器材消毒盘、体温计、血压计、听诊器、画线笔、直尺、压舌板、手电筒、叩诊锤、一次性纸巾、棉签、弯盘、查体车。五、操作步骤（-）准备.准备和清点器械；.洗手；.自我介绍（说明职务、姓名，并进行简短交谈以融洽医患关系）；.确定病人身份，简短交谈以融洽医患关系，了解病人年龄。（二）一般状况检查.体温观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态。.体温（观看刻度，甩至36度以下，面巾纸擦干腋窝，测腋温，lOmin）、血压（第一次，袖带下缘距肘弯横纹上方3cm,胶管避开肱动脉，触右上肢肱动脉搏动，边充气边听诊，待肱动脉搏动声消失，再升高20-30mmHg,放气时缓慢，双眼平视汞柱表面，2-3mm/s）、脉搏（三指触诊，至少30s,再双手触诊、节律、频率、再同时触诊双侧桃动脉，检查其对称性）、呼吸（胸或腹、至少30s,节律、频率）、血压（第二次，如果收缩压或者舒张压2次读数相差5mmHg以上，应再次测量以2或3次读数的平均值作为测量结果，关闭时血压计向右倾斜45度角）。（三）头颅.视诊：大小、形态、头发（疏密、色泽、分布、损伤）。.触诊：询问头部压痛、包块。.头部器官（1）眼：视（眉毛有无脱落、睫毛有无倒睫、眼睑有无水肿及下垂、眼球有无突出、凹陷）、视力（遮未枪查眼，判断检查者手指数进行初测，嘱夹好体温计）、脸结膜、球结膜、巩膜（有无充血、水肿、苍白、出血、滤泡、黄染等）；角膜（有无混浊、疤痕）、瞳孔（大小、形态、是否对称）、眼球运动（左手固定被检查者头部，右手食指距被检者左眼前30-40cm处，眼球随目标方向移动，一般按左一左上一左下，右一右上一右下6个方向顺序进行。反射（直接对光反射，用手电筒直接照射瞳孔并观察其动态反应。正常人，当眼受到光线刺激后瞳孔立即缩小，移开光源后瞳孔迅速复原。间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。检查间接对光反射时，应以一手挡住光线以免对检查眼受照射而形成直接对光反射。检查集合反射：嘱病人注视1m以外的目标（通常是检查者的示指尖），然后将目标逐渐移近眼球（距眼球约5〜10cm）,正常人此时可见双眼内聚，瞳孔缩小，称为集合反射convetgencerellex）。（2）耳：双侧耳廓有无畸形，外耳道分泌物（手电筒）、乳突区压痛、听力（分别检查双耳听力：在静室内嘱被检查者闭目坐于椅子上，并用手指堵塞一侧耳道，医师持手表或以拇指与示指互相摩擦，自加以外逐渐移近被检查者耳部，直到被检查者听到声音为止，测量距离，同样方法检查另一耳。比较两耳的测试结果并与检查者（正常人）的听力进行对照。正常人一般在1m处可闻机械表声或捻指声。嘱夹好体温计）。（3）观察外鼻形态、鼻翼扇动；分别检查左右鼻道通气状态，检查鼻腔异常分泌物；检查鼻窦有无压痛。上颌窦：医师双手固定于病人的两侧耳后，将拇指分别置于左右额部向后按压，询问有无压痛，并比较两侧压痛有无区别；额窦：一手扶持病人枕部，用另一拇指或示指置于眼眶上缘内侧用力向后向上按压。或以两手固定头部，双手拇指置于眼眶上缘内侧向后、向上按压，询问有无压痛，两侧有无差异；筛窦：双手固定病人两侧耳后，双侧拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间向后方按压，询问有无压痛。（4）口:口唇颜色、有无（疱疹、皴裂、溃疡、糜烂）、借助压舌板检查颊粘膜（疹、出血、溃疡、麻疹粘膜斑）、牙龈（颜色、肿胀、溢脓、出血、铅线）、牙齿（排列是否整齐，蹒齿、缺牙、义牙、残根，标记位置）、舌（形态、舌质、舌苔、伸舌检查舌下神经、运动、震颤、偏斜）、借助压舌板检查口咽部及扁桃体（张口、发“啊”，压舌板压迫前2/3与后1/3交界处，用手电筒观察咽部是否有充血，扁桃体是否有肿大、分泌物）、悬雍垂、咽后壁。（四）颈部及淋巴结.视诊：观察颈部外形和皮肤、对称性、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况。.触诊浅表淋巴结：耳前、耳后、枕后、颌下、领下（需低头）、颈前浅组、颈后、锁骨上淋巴结（需耸肩）顺序。触诊甲状腺峡部和甲状腺侧叶（配合吞咽）（1）甲状腺峡部：甲状腺峡部位于环状软骨下方第二至第四气管环前面。站于受检者前面用拇指从胸骨上切迹向上触摸，可感到气管前软组织，判断有无增厚，请受检者吞咽，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无长大和肿块。（2）甲状腺侧叶：前面触诊：一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一侧甲状腺。.触诊气管位置：是否居中（将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，将中指置于气管之上,观察中指是否在示指与环指中间）。.听诊颈部（甲状腺、血管）杂音。（看表，10分钟已到，取出体温计，读出结果，观看刻度后甩至36度以下）。（五）前胸部.胸廓（1）视：胸廓外形、对称性、胸壁（皮肤、静脉曲张、肋间隙）和呼吸运动、乳房对称性及外观。（2）触：腋窝淋巴结（左右各五群，检查顺序按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外侧群的顺序进行，左手触右侧，右手触左侧），胸廓（皮下气肿、胸壁压痛（前胸部上中下各一处，侧胸部上下各一处，共10个部位）、胸骨压痛（上、中、下3个点）、乳房（硬度、弹性、有无压痛、有无包块，如有包块需描述包块部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度）。外上象限顺时针方向触诊（外上、外下、内下、内上）。.肺脏（1）视：呼吸运动、呼吸频率、呼吸节律。（2）触：双侧呼吸活动度（胸廓扩张度，肋弓处）、双侧触觉语颤（双手交叉进行，前胸壁2对，侧胸壁1对，共6个部位）、胸膜摩擦感（胸廓的下前侧部）.（3）叩：标记前正中线、左右锁中线（两点一线），肋间隙叩诊（上一下、左一右，沿肋间隙叩诊）、标记肺肝界。（4）听：18个部位（从上到下，两侧锁中线6个，腋前线6个，腋中线6个，每个点，听一个呼吸周期）、语音共振（双手交叉进行，前胸壁2对，侧胸壁1对，共6个点）、胸膜摩擦音（两侧胸廓的下前侧部）。.心脏（1）视：心尖（下蹲，以切线方向观察一心前区有无隆起或凹陷，心尖搏动位置、强度、范围、心尖搏动以外的异常搏动，正常位于第五肋间，左锁中线内0.5〜1.0cm处，搏动范围直径2.0-2.5cm）.（2）触：心尖（全手掌一小鱼际或示、中指腹，搏动位置、强度、范围、抬举性搏动）、震颤（各瓣膜口）、心包摩擦感（胸骨左缘第四肋间）。（3）叩诊心脏相对浊音界：顺序是先叩左界，后叩右界。左侧在心尖搏动外2〜3cm处开始,由外向内，逐个肋间向上，直至第2肋间。右界叩诊先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。对各肋间叩得的浊音界逐一作出标记，并测量其与胸骨中线间的垂直距离。（4）听：心率、心律、心音（强度、性质、分裂、额外心音）、杂音、瓣膜听诊区（二尖瓣区f肺动脉瓣一主动脉瓣第一听诊区一主动脉瓣第二听诊区一三尖瓣区）、心包摩擦音（胸骨左缘3、4肋间）。（六）腹部.视：外形、呼吸运动、腹壁静脉曲张及血流方向、皮疹、疝、腹纹、胃肠型、蠕动波。.听：肠鸣音（右下腹）、血管杂音（脐上一腹主动脉；脐上两侧一肾动脉；脐下两侧一骼动脉）、股动脉有无枪击音及Duroziez双重杂音（听前先触.触：（1）腹部：屈腿。9个区（左下腹开始触），浅触（腹肌紧张度、抵抗感、表浅的压痛），深触（包块、压痛），Mcbueney点（压痛、反跳痛）；（2）肝脏触诊：（右锁骨中线上一双手；前正中线上一单手）；Murphy征：钩指触诊法（以左手掌平放于患者右胸下部，以拇指指腹钩压于右肋下胆囊点处，嘱患者缓慢深吸气，如因剧烈疼痛而致吸气终止则为阳性）；（4）脾脏触诊：触诊理想、不理想（右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲）；（5）输尿管压痛点：（上输尿管点一脐水平线上腹直肌外缘；中输尿管点一解前上棘水平腹直肌外缘）；（6）腹股沟淋巴结。.叩：（1）全腹：九分法、自左向右叩。（2）移动性浊音：（平卧自腹中部向左叩…患者右侧卧位…向右叩…患者左侧卧位…向左扣）,如移动性浊音阳性应查液波震颤。（3）肝区叩击痛。（七）四肢与关节.上肢（1）视：皮肤、手指、指甲、关节形态、杵状指、肝掌、蜘蛛痣；（2）触：皮肤弹性，水冲脉（握紧患者手腕掌面，将其前臂高举过头，可明显感知犹如水冲的急促而有力的脉搏冲击），奇脉（吸气时脉搏明显减弱或消失）；（3）叩：肱二头肌反射、肱三头肌反射、Hoffman征。.下肢（D视：双下肢外形、皮肤、静脉、关节、踝部、趾甲；（2）触：凹陷性水肿（胫前和踝部）、足背动脉搏动；（3）叩：膝腱反射、踝腱反射、Babinski征。（八）神经系统脑膜刺激征（去枕，颈强、Kernig征、Brudzinski征）（九）后背部.后背部（请受检者坐起，充分其暴露背部）（1）视：观察皮肤；脊柱、胸廓外形及呼吸运动；（2）划标记线一肩胛线：（双臂自然下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线）；（3）触：胸廓活动度及其对称性；双侧触觉语颤检查双侧触觉语颤：8个点，肩胛间区2对,肩胛下2对；（4）叩：（请受检者双上肢交叉抱肩）肋间隙叩诊（从上一下腋后线、肩胛下区、肩胛下线沿肋间隙叩，左右肩胛间区上下各一处）双侧肺下界移动范围（双手自然下垂，与肩胛下线上叩诊）;（5）听：呼吸音（两侧肩胛线自上下沿肋间隙听，肩胛间区左右自上而下各2个点，腋后线沿肋间隙听）、语音共振（两侧肩胛线自上下各2个点，肩胛间区左右自上而下各2个点，共8个点）；（6）肋脊点压痛（背部第十二肋骨与脊柱的夹角）、肋腰点压痛（第十二肋骨与腰肌外缘的夹角）、双肾区叩击痛（左手掌平放在肋脊角处）。.脊柱（1）脊柱有无侧弯（右手食指与中指沿脊柱两侧作下滑动作）；（2）压痛：（病人取端坐位，身体稍向前倾，检查者右手拇指自上而下逐个按压脊椎脊突）；（3）直接、间接叩击痛。（十）站起.请受检者站立，并行走几步，观察步态：.指间关节、腕关节、肘、肩关节活动度；.颈椎、腰椎活动度检查（前屈、左右侧弯、后弯、旋转）。检查结束后，向受检者的良好合作表示感谢！六、评分标准体格检查应在40分钟内完成，既要全面系统又重点突出，时间达到40分钟即终止检查。包括枪查手法正确与熟悉程度，阳性结果可靠，检查顺序规范性与全面性（重点项目与阳性体征无遗漏项），时间未超标。计分标准如下表：

全身体格检查考核表考生姓名 学科专业 患者姓名住院号项目及分数标准(在相应的内口画“J”)分项汇总一、准备(2.5分)1.准备查体器械0.5'□ 2.站在患者右侧1'□3.自我介绍0.5'□ 4.沟通适当0.5' □二、一般状况检查(5分)1.一般状况、神志、语言、步态1'□2.体温1，□3.脉搏1'□ 4.呼吸1'□5.血压1'□三、头颅检查(6分)1.视诊0.5'□ 2.触诊0.5'□3.头部器官6，(1)眉毛、睫毛0.5' □ (2)眼睑、结膜、巩膜0.5'□(3)瞳孔0.5' □ (4)视力0.5' □(5)眼球运动0.5' □ (6)对光反射0.5' □(7)集合反射0.5' □ (8)耳0.5' □(9)鼻0.5' □ (10)口咽0.5' □四、颈部及淋巴结检查(2.5分)1.浅表淋巴结1'□ 2.甲状腺0.5' □3.气管位置0.5'□ 4.血管杂音0.5'□五、胸部检查(24.5分)1.前胸部(11.5分)视诊(1)胸部外形，呼吸运动0.5'□触诊(1)腋窝淋巴结V□ (2)胸廓压痛、皮下气肿0.5'□(3)胸骨压痛0.5' □ (4)语音震颤1' □(5)胸膜摩擦感1' □ (6)胸廓活动度1' □叩诊(1)划标记线1' □ (2)肺肝界1' □(3)肺脏1'□听诊(1)呼吸音1' □ (2)语音共振1' □(3)胸膜摩擦音1'□

2.心脏检查(13分)视诊(1)心前区隆起与凹陷0.5'□ (2)心尖搏动0.5'□触诊(D心尖搏动1' □ (2)震颤0.5'□(3)心包摩擦感0.5，□ (4)手法r□叩诊(1)心界3'□ (2)测量0.5'□ (3)手法1'□听诊(1)心率0.5'□ (2)心律0.5'□(3)心音1' □ (4)额外心音V□(5)杂音1， □ (6)心包摩擦音0.5'□六、腹部检查(19分)视诊(3分)1.外形1'□ 2.腹壁静脉「□3.皮疹、疝、腹纹、胃肠型、蠕动波1'□听诊(3分)1.肠鸣音1'□ 2.血管杂音J□ 3.股动脉听诊1'□触诊(10分).腹部(1)体位1'□ (2)紧张度J□ (3)包块J□(4)压痛反跳痛V□(5)McBueney点1'口(6)手法与方向1'□.肝脏1'□.Murphy征1'□.脾脏□.上、中输尿管点1'□叩诊(3分)1.腹部叩诊1'□2.移动性浊音1'□3.肝区叩痛1'□七、四肢与关节检查(13分)(-)上肢(6分)视诊(1)皮肤0.5'□ (2)手指、指甲0.5'□(3)关节0.5'□ (4)肝掌及蜘蛛痣0.5'□触诊(1)水冲脉0.5'□ (2)奇脉0.5'□叩诊(1)肱二头肌反射1'□ (2)肱三头肌反射1'□(3)Hoffmarn征1'□(二)下肢(7分)视诊

(1)皮肤0.5'□ (2)静脉0.5'□ (3)关节0.5'□(4)踝部0.5'□ (5)趾甲0.5'□触诊(1)水肿1'□ (2)足背动脉0.5□ (3)Babinski征1'□叩诊(1)膝反射1'□ (2)踝反射1，□八、脑膜刺激征(3分)1.颈强1’□2.Kernig征1'□ 3.Brudzinski征1’□九、后背部（10.5分）1.体位1'□ 2.视诊0.5'□ 3.划线标记1'□.触诊（1）胸廓扩张度1'口（2）语音震颤1' □.叩诊（1）叩诊1' 口（2）肺下界移动范围1'□.听诊（1）听诊位置1' 口（2）语音共振1' □.肋脊点、肋腰点压痛1'□ 8.肾区扣击痛1'□十、脊柱（3分）1.外观1'□ 2.压痛1'□3.直接叩击痛0.5'□ 4.间接扣击痛0.5'□十一、站立检查四肢脊柱活动情况（4分）（1）四肢2'□（2）脊柱2'□十二、熟练、时间控制好，阳性结果可靠（7分）总分简评主考教师签名年月日（二）异常体征一、呼吸系统（一）三凹征胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷称为三凹征。常见气管阻塞，如气管肿瘤、异物等。（二）呼气性呼吸困难下呼吸道阻塞患者，因气流呼出不畅，呼气需要用力，从而引起间隙澎隆，因呼气延长称为呼气性呼吸困难，常见于支气管哮喘和阻塞性肺气肿.（三）端坐呼吸强迫坐位，主要见于充血性心衰，二尖瓣狭窄，重症哮喘、肺气肿、慢性支气管炎。（四）潮式呼吸不规则呼吸呈周期性，呼吸频率和深度逐渐增加和逐渐减少以至呼吸暂停相交替出现。主要由药物引起的呼吸抑制，充血性心力衰竭，大脑损伤等。（五）Kussmaul呼吸深快，主要见于代谢性中毒。（六）Biots规则呼吸后出现长周期呼吸停止又开始呼吸。主要见于颅内压增高，药物引起呼吸抑制，大脑损害。（七）胸膜摩擦感常见急性胸膜炎，因纤维蛋白沉着于两层胸膜，使其表面变为粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜互相摩擦，可有检查者的手感觉到。（A）过清音：肺张力减弱而含气量增多时，如肺气肿、空洞型肺结核，液化了的肺脓肿和肺囊肿等。（九）空瓮音若空洞巨大，位置表浅且腔壁光滑或张力型气胸的患者，叩诊时局部虽呈鼓音，但因具有金属性回响，称空瓮音。（十）齿轮呼吸音肺内局部性炎症或支气管狭窄，使空气不能均匀地进入肺泡，可引起断续性呼吸音，因伴有短促的不规则间歇，称为齿轮呼吸音。常见于肺结核和肺炎等。（十一）湿罗音由于吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液、痰液、血液、黏液、和脓液等，形成水泡破裂所产生的声音，又称为水泡音.粗湿罗音发生于气管、主支气管或空洞部位，见于支气管扩张、肺水肿、肺结核或肺脓肿空洞。中湿罗音又称中水泡音，发生于中等大小的支气管，见于支气管炎，支气管肺炎等。细湿罗音常见于细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血和非梗死等。（十二）Velcro啰音弥漫性肺间质纤维化患者吸气后期出现的细湿罗音，其音调高，近耳颇似撕开尼龙扣带时发出的声音。（十三）干啰音系由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音。呼吸道狭窄或不完全阻塞的病理基础有炎症引起的黏膜充血水肿和分泌物增加；支气管平滑肌痉挛；管腔内肿瘤或异物阻塞；以及管壁被管外肿大的淋巴结或纵隔肿瘤压迫引起的官腔狭窄等。分为高调干啰音和低调干啰音。（十四）胸膜摩擦音当胸膜面由于炎症、纤维素渗出而变得粗糙时，则随着呼吸便可出现胸膜摩擦音。其特征颇似用一手掩耳，以另一手在其手背上摩擦时所听到的声音。（十五）大叶性肺炎体征患者呈急性热病容，颜面潮红，鼻翼煽动，呼吸困难，发绢，脉率增速，常有口唇疱疹。充血期病变局部呼吸动度减弱，语音震颤稍增强，叩诊浊音，并可听及捻发音。当发展为大叶实变时，语音震颤和语音共振明显增强，叩诊为浊音活实音，并可听到支气管呼吸音。如病变累及胸膜则可听及胸膜摩擦音。当病变进入消散期时，病变局部叩诊逐渐变为清音，支气管呼吸音亦逐渐减弱，代之以湿性啰音，最后湿罗音亦逐渐消失，呼吸音恢复正常。（十六）慢性支气管炎体征早期可无明显体征。急性发作时常可有散在的干，湿罗音，多于肺底听及，咳嗽后可减少或消失。啰音的量与部位常不恒定，合并哮喘者可听到较多的干啰音，并伴呼气延长。当有阻塞性肺气肿时，可见胸廓呈桶壮，肋间隙增宽，呼吸动度减弱，语音共振减弱.双肺叩诊呈过清音，肺下界下降，并移动度变小。心浊音界缩小或消失，肝浊音界下移。肺泡呼吸音普遍性减弱，呼气相延长，双肺底可听到湿罗音。（十七）支气管哮喘体征缓解期患者无明显体征。发作时出现严重呼吸性呼吸困难,患者被迫端坐，呼吸辅助肌参与呼吸，严重者大汗淋漓并伴发绢，胸廓胀满，呈吸气位，呼吸动度变小，语音共振减弱，叩诊呈过清音。两肺满布干啰音。反复发作病程较长的患者，并发阻塞性肺气肿，并出现相应的症状和体征。（十八）胸腔积液体征少量积液者，常无明显体征，或仅见患侧胸廓呼吸动度减弱。大至中量积液时，可见呼吸浅快，患侧呼吸运动受限，肋间隙丰满，心尖搏动及气管移向健侧，语音震颤和语音共振减弱或消失，在积液区可叩得浊音。不伴有胸膜增厚粘连的中等量积液的患者可叩得积液区上界的Damoiseau线，积液区后方的Garland三角，积液区前上方的Scoda浊鼓音区以及健侧后下方脊柱旁的Grocco三角等体征。大量胸腔积液或伴有胸膜增厚粘连的患者，则叩诊为实音。积液区呼吸音和语音共振减弱或消失。积液区上方有时可听到支气管呼吸音。纤维素性胸膜炎的患者常可听到胸膜摩擦音。（十九）气胸体征少量胸腔积气者，常无明显体征。积气量多时，患侧胸廓饱满，肋间隙变宽，呼吸动度减弱；语音震颤及语音共振减弱或消失.气管、心脏移向健侧。叩诊患侧呈鼓音。右侧气胸时赶浊音界下移。听诊患侧呼吸音减弱或消失。二、循环系统（-）二尖瓣狭窄视诊：二尖瓣面容；口唇发结。触诊：心尖区舒张期震颤；心尖搏动可向左移。叩诊：中度以上狭窄，胸骨左缘第2.3肋间心浊音界向左扩大。听诊：心尖区低调、隆隆样、舒张中晚期递增型杂音；心尖部S1亢进；瓣膜弹性好可闻及开瓣音，瓣膜钙化严重则S1减弱和/或开瓣音消失；肺动脉高压时P2亢进和分裂；肺动脉扩张，肺动脉区可闻及GrahamSteel杂音；RV扩大伴三尖瓣关闭不全时，胸骨左缘第4、5肋间可闻及收缩期吹风性杂音；合并房颤时，可出现S1强弱不等，心律绝对不规则，有短细脉。（二）二尖瓣关闭不全视诊：心尖搏动向左下移位；心尖搏动增强，心衰后减弱。触诊：抬举样心尖搏动；重度关闭不全心尖部可触及收缩期震颤。叩诊：心浊音界向左下扩大。听诊：心尖区可闻及响亮粗糙、音调较高的3/6级及以上全收缩期吹风样杂音；S1减弱；3.P2可亢进和分裂。（三）主动脉瓣狭窄视诊：心尖搏动增强。触诊：抬举样心尖搏动；胸骨右缘第2肋间可触及收缩期震颤.叩诊：心浊音界正常或左下增大。听诊：胸骨右缘第二肋间3/6级收缩期粗糙喷射性杂音，递减，向颈部传递；主动脉瓣区S2减弱。（四）主动脉瓣关闭不全视诊：心尖搏动向左下移动；重度关闭不全有点头运动。触诊：心尖搏动移向左下；抬举样心尖搏动；3.水冲脉毛细血管搏动征。叩诊：心界向左下增大，轮廓似靴形。听诊：主动脉瓣第二听诊区叹气样、递减型、舒张期杂音；AustinFlint杂音（心尖区柔和、低调、递减型舒张中、晚期隆隆样杂音）；大动脉枪击音和Duroziez双重杂音。（五）心包积液视诊：心尖搏动明显减弱甚至消失；颈静脉怒张。触诊：心尖搏动减弱而不易触及，且在心脏相对浊音界之内；大量积液：奇脉、肝肿大、肝颈反流阳性。叩诊：心浊音界向两侧扩大，随体位改变。听诊：干性心包炎心前区心包摩擦音；积液量增多时心包摩擦音消失；心音弱而遥远;偶可闻及心包叩击音；Ewart征：左肩胛下区语颤增强。叩诊浊音并闻及支气管肺泡呼吸音。（六）心力衰竭（1）左心衰视诊：呼吸急促；轻微发绢；高枕卧位或端坐呼吸；肺水肿时咯粉红色泡沫样痰，呼吸窘迫，大汗淋漓。触诊：严重时交替脉。叩诊：心界扩大.听诊：心率快；可闻及舒张期奔马律；P2亢进；肺部湿啰音和哮鸣音；有时可闻及钟摆律或胎心律。（2）右心衰视诊：颈静脉怒张；周围性发行，水肿。触诊：肝大、压痛及肝颈静脉反流征阳性；下垂部位凹陷性水肿。叩诊：可有胸水（听诊呼吸音弱、叩诊浊音）与腹水体征（移动性浊音阳性）。听诊：三尖瓣听诊区收缩期吹风样杂音；心前区舒张期奔马律（右室奔马律）。（七）房间隔缺损肺动脉瓣第二心音亢进呈固定性分裂；胸骨左缘地二肋间收缩期杂音。（A）室间隔缺损胸骨左缘3、4肋间收缩期杂音；P2亢进。（九）动脉导管未闭胸骨左缘第二肋间及左锁骨下方连续性机械样杂音；脉压差增大，周围血管征阳性。（十）肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第二肋间收缩期喷射性杂音；肺动脉瓣区第二心音减弱。（十一）肿瘤扑落音心尖或其内侧胸骨左缘第3、4肋间，S2后出现，类似开瓣音的音调，随体位改变；见于左房粘液瘤。（十二）心包叩击音见于缩窄性心包炎；S2后出现的中频、较响而短促的额外心音。（十三）交替脉节律规则而强弱交替的脉搏；左心衰的重要体征。（十四）奇脉吸气时脉搏明显减弱或消失；见于心包压塞或心包缩窄。（十六）水冲脉检查者握紧患者手腕掌面，将其前臂高举过头部，明显感知梭动脉犹如水冲的急促而有力的脉搏冲击；见于甲亢、严重贫血、主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭等。（十七）周围血管征水冲脉、枪击音、Duroziez双重杂音、毛细血管搏动征；见于严重主动脉瓣关闭不全、甲亢和严重贫血。三、消化系统（一）肝掌手掌大、小鱼际处发红，加压后褪色，称为肝掌。常见于慢性肝病。（二）蜘蛛痣皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，为蜘蛛痣，多出现于上腔静脉分布的区域内，如面，颈，手背，上臂，前胸及肩部等处。检查时用棉签或火柴杆压迫蜘蛛痣的中心，其辐射状小血管网立刻消失，去除压力后又复出现。常见于急、慢性肝炎或肝硬化。（三）肝病面容面色晦暗，额部、鼻背、双颊有褐色素沉着，见于慢性肝脏疾病。（四）腹壁静脉曲张腹壁静脉显而易见或迂曲变粗，称为腹壁静脉曲张，常见于门静脉高压致循环障碍或上下腔静脉回流受阻而有侧枝循环形成时。（五）胃肠型胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，可显示各自的轮廓，称为胃型或肠型，伴有该部位的蠕动加强，可以看到蠕动波。（六）胆囊压痛右锁骨中线与肋缘交界处为胆囊压痛点，压痛阳性表明有胆囊的病变。（七）麦氏点压痛位于脐与右骼前上棘连线中、外1/3交界处为麦氏点，压痛标志阑尾的病变。（A）反跳痛当医师用手出诊腹部出现压痛后，用并拢的2-3个手指压于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，如此是患者感觉腹痛骤然加重，并常伴有痛苦表情或呻吟，成为反跳痛，是腹膜壁层己受验证累及的征象。（九）腹膜刺激征腹肌紧张，压痛，反跳痛同城为腹膜刺激征，亦称腹膜炎三联症。见于腹膜炎患者。（十）脾脏肿大的测量方法第I线测量：左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离，以厘米表示。第n线测量:左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离。第m线测量：脾右缘与前正中线的距离。如脾脏高度肿大向右超过前正中线，则测量脾右缘至前正中线的最大距离，以“+”表示，未超过前正中线则测量脾右缘与前正中线的最短距离，以表示.（十一）脾肿大分度临床记录中，常将脾肿大分为轻、中、高三度。脾缘不超过泪下2cm为轻度肿大，超过2cm,在脐水平线以上为中度肿大，超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。（十二）Murphy征医师以左手掌平放于患者右胸下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，然后喝患者深吸气，在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气中止成Murphy征阳性。（十三）Courvoisier征由于胰头癌压迫胆总管导致胆道阻塞，黄疸进行性加深，胆囊也显著肿大，但无压痛，称为Courvoisier征阳性。（十四）液波震颤腹腔有大量游离液体时，如用手指叩击腹部，可感到液波震颤，或称波动感。检查时患者平卧，医师以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁，当腹腔内偶大量液体存在时，贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉，即液波震颤。（十五）振水音胃内有多量液体及气体存留时刻出现振水音，检查时患者仰卧，医生以一耳凑近上腹部，同时以冲击触诊法震动胃部，即可听到气、液撞击的声音，亦可将听诊器膜型体件置于上腹部进行听诊.清晨空腹或餐后6-8小时以上仍能听到此音，提示幽门梗阻或胃扩张。（十六）移动性浊音检查时先让患者仰卧，腹中部由于含气的肠管在液面浮起，叩诊呈鼓音，两侧腹部因腹水积聚叩诊呈浊音，检查者自腹中部脐水平面开始向患者左侧叩诊，发现浊音时，扳指固定不动，嘱患者右侧卧，再度叩诊，如呈鼓音表明浊音移动，同样方法向右侧叩诊，叩得浊音后患者左侧卧，以核实浊音是否移动，这种因体位不同而出现浊音区变动的现象，称移动性浊音，这是发现有无腹腔积液的重要枪查方法，当腹腔内游离腹水在1000ml以上时，即可查出移动性浊音。（十七）消化性溃疡体征：上腹部可有局限性压痛。（十八）急性腹膜炎体征：多呈急性病容，全身冷汗，表情痛苦，常取双下肢屈曲仰卧位。腹部检查可发现典型的腹膜炎三联征一腹肌紧张，压痛及反跳痛。（十九）肝硬化体征：肝病面容，皮肤，巩膜黄染，面颈部和上胸部可见毛细血管扩张或蜘蛛痣，肝掌，男性可有乳房发育并伴压痛.失代偿期刻出现门静脉高压表现如腹水，事关胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张及痔静脉曲张，脾肿大等。（二十）急性阑尾炎体征：右下腹麦氏点有显著而固定的压痛和反跳痛。（二十一）肠梗阻体征：可见腹部膨隆，可有肠型及蠕动波，腹肌紧张伴压痛，绞窄性肠梗阻患者可出现反跳痛。机械性肠梗阻患者可听到肠鸣音亢进，呈金属音调，麻痹性肠梗阻患者肠鸣音减弱或消失。当腹腔有渗液时，出现移动性浊音。四、头颈部（-）头发脱落见于斑秃、甲减、伤寒、放化、疗后.（二）头皮有无疤痕，手术或外伤引起。（三）头颅外形异常见于方颅：佝偻病。巨颅：脑积水。长颅：肢端肥大症。触诊：包块伴脑外伤，血肿。（四）眼视野缺损见于垂体肿瘤，鞍内肿瘤，视网膜病变。上睑下垂见于重症肌无力，闭合障碍见于甲亢、面神经麻痹。水肿见于肾病、甲减、低蛋白血症。结膜充血见于结膜炎。苍白见于贫血。发黄见于黄疸。出血见于高血压动脉硬化。眼球突出见于甲亢。眼球运动障碍见于动眼神经麻痹外展神经麻痹.眼球震颤见于小脑疾病，脑梗死或出血.角膜云翳见于外伤。巩膜黄染见于肝病（肝硬化、肝炎）。瞳孔缩小见于有机磷中毒H0NER综合征（一侧）。扩大见于外伤，视神经萎缩，病人终末期。大小不等见于颅内病变，脑疝，颅内高压。对光反射迟钝或消失见于昏迷，动眼神经麻痹。集合反射消失见于动眼神经损害。（五）耳耳廓红肿伴压痛见于炎症。外耳道：脓液溢出见于中耳炎，外耳道炎。乳突压痛见于中耳炎。（六）鼻鼻翼扇动见于各种呼吸困难，如肺炎哮喘等。分泌物：黄色见于鼻窦炎.鼻窦压痛见于鼻窦炎。（七）口口唇苍白见于贫血，发绡见于心衰和呼衰，干燥见于脱水，口腔粘膜出血点瘀斑见于出血性疾病，皮疹见于猩红热和麻疹。舌干燥见于脱水，草莓舌猩红热，镜面舌见于缺铁性贫血，慢性萎缩性胃炎。（八）扁桃体肿大分度I度不超过咽腭弓；II度超过咽腭弓；m度达到或超过咽后壁中线者。（九）甲状腺分度（三度）I度不能看出肿大但能触及者；n度能看到肿大又能触及但胸锁乳突肌以内者；m度超过胸锁乳突肌外缘者.第三节临床血液学检测（一）血液一般检测（仪器法）一、学习程度熟悉二、操作器材.血细胞分析仪。.试剂：稀释液、溶血剂、清洗剂。三、操作步骤.观察血细胞分析仪已处于“ready”状态（开机和质控只需学生了解）。.取一份合格的标本。.按照不同型号仪器的操作程序或选择手动式进样或选择自动式进样，能够顺利完成加样的过程。.在电脑菜单中，查询所测标本结果。.针对结果，能做初步的分析。四、注意事项.开机前试剂要充足。.质控结果在可控范围之内。.选取的抗凝剂为EDTA-IG..采血量以2ml为宜，过多或过少都影响标本的真实结果。.标本无溶血，无血凝块，无血小板假性聚集。五、评分标准（10分）序号采分点分值1加样前，能够判断仪器是否处于正常状态22抗凝剂为EDTA-fc23采血量为2ml24顺利完成加样15相应指标变化的临床意义3（二）外周血白细胞分类计数（手工法）一、学习程度掌握二、操作器材.Wright-Giemsa染液（瑞一吉氏染液）Wright染料lgGiemsa染料0.3g甲醇（分析纯） 500ml.磷酸盐缓冲液（pH6.4-6.8）磷酸二氢钾（无水）6.64g磷酸氢二钠（无水） 2.56g加蒸播水1000ml.器材：微量吸管、载玻片、推片、香柏油、显微镜。三、操作步骤.血涂片制备取末梢血一滴，置于载玻片一端，将推片的一端，放在血滴前面，逐渐后移接触血滴，血滴即沿推片散开，然后使推片与载玻片间成30〜45c夹角，平稳向前推动至载玻片的另一端，玻片上便留下一均匀的薄层血膜，自然干燥。.染色（1）用蜡笔在血膜两头画线，以防染液溢出；（2）用瑞-吉氏染液3〜5滴，覆盖整个血膜，固定细胞0.5〜Imin；（3）滴加等量或稍多的磷酸盐缓冲液于血膜上，用吸球将其吹匀，染色5〜lOmin；（4）平放玻片，用流水从玻片的一侧冲去染液，待血片自然干燥或用漉纸吸干，即可镜检..在低倍镜下观察细胞着色情况，然后选择血涂片体尾交界部染色良好的区域，在油镜下按一定的方向顺序对所见到的每一个白细胞进行分类，既不得重复亦不遗漏，共计数100或200个白细胞。求出各类白细胞所占的百分率。四、注意事项.玻片需清洁，血膜干透后才可固定染色。.染色时间的长短与染液的浓度、室温高低及有核细胞多少有关。染液浓度愈小，室温愈低，细胞愈多，所需时间愈长。必要时可增加染液量或延长时间，为此，应先在低倍镜下观察有核细胞着色是否清楚。.染液不宜过少，以免蒸发干燥，导致染料沾着于血膜上不易冲掉。.冲洗时不可先倒掉染液，应让流水从血膜一端缓缓将染液冲去，以免染料残渣附着在血膜上。.染色过深时，可用甲醇或乙醇适当脱色；染色过浅需复染时，应先用缓冲液将染液稀释好再染。.每批染液，缓冲液均需试染，以便掌握好染色时间及加缓冲液的比例。五、评分标准（10分）序号采分点分值1血膜质量良好22能够熟练进行血涂片染色13细胞着色情况良好24选择体尾交界处计数15能够熟练使用油镜，用后能用擦镜纸擦镜头26计数准确2(=)骨髓象检查一、适应证.诊断造血系统疾病，如白血病、巨幼细胞性贫血、特发性血小板减少性紫瘢、多发性骨髓瘤等。.诊断某些感染性疾病，如通过骨髓涂片查找疟原虫、黑热病原虫等以及对感染性心内膜炎、伤寒等进行骨髓培养均可提高检出阳性率。.骨髓中血运丰富，是许多恶性肿瘤侵袭转移的好发部位，如肺癌、乳腺癌、胃癌、前列腺癌等恶性肿瘤发生骨髓转移时，可在骨髓涂片中见到相应的肿瘤细胞。.协助诊断某些类脂质沉积病，如戈谢病(Gaucher'sdisease),尼曼-匹克病(Niemann-Pick*sdisease)时，可于骨髓涂片中见到其相应的特殊细胞。.用于造血干细胞计数、干细胞培养、染色体以及一些分子生物学检查等。二、禁忌症血友病及有明显出血倾向的病人做骨髓穿刺时应慎重。三、学习程度熟悉四、器材与仪器骨髓细胞染色涂片、香柏油、显微镜。五、操作步骤.低倍镜检查(1)判断骨髓增生程度：在观察取材、涂片、染色等情况是否满意的基础上，一般以涂片中有核细胞与成熟红细胞之比来判断骨髓有核细胞的增生程度。通常分为五级。(2)计数巨核细胞数：逐一视野浏览，计数涂片上所有巨核细胞数，并予分类(改用油镜检查(3)其他：观察涂片边缘、尾部、骨髓小粒周围，有无体积大或成堆分布的异常细胞,如转移癌细胞、Reed-Sternberg细胞、多核巨细胞、恶性组织细胞、戈谢细胞、尼曼-皮克细胞等(可改用油镜加以辨认)。.油镜检查(1)有核细胞分类计数：选择涂片的体尾部交界处细胞分布比较均匀的部位，来回移动涂片进行有核细胞分类计数，一般分类计数有核细胞200〜500个。按细胞的系列、发育不同阶段分别计数，并计算出各自的百分率。(2)观察各系统的增生程度和各阶段细胞数量和质量的变化：红细胞系、粒细胞系、淋巴细胞系及单核细胞系各阶段比例、染色及形态有无异常现象。(3)计算粒红比值：将各阶段的粒系细胞百分比之和与各阶段有核红细胞百分比之和相除而得到粒红比值。(4)其他：观察血小板的多少和形态；观察浆细胞、网状细胞等数量和形态；观察有无寄生虫，如疟原虫、黑热病小体等和其它细胞。六、注意事项.每个细胞都应根据其大小、外形、胞核与胞质比例、核形态、染色质结构、核仁有无、浆内颗粒等特点，进行综合分析。.任何系统的细胞从原始逐渐演变为成熟是一个连续不断的过程。因此，必然会出现过渡阶段的细胞，即既具备早一阶段的某些特点，又具备下一阶段的另一些特点.这类细胞在分类时，按一般习惯划到下一阶段内..病理情况下血细胞发育过程紊乱，出现胞核与胞质发育不平衡现象。这类细胞在分类时，可根据各方面特点进行综合分析判断。.各系统的原始细胞形态十分相似，不易鉴别时，可寻找与原始细胞相似的较为成熟的早期幼稚细胞（细胞愈成熟，特点愈多），帮助判断其种类。.遇到难以鉴别的细胞，划入分类不明确栏内，并描述其特点。.由于染色过程不易标准化，不同涂片的颜色常不一致，鉴别细胞时应与同一涂片的细胞相对比。七、评分标准（10分）序号采分点分值1能够使用低倍镜判断骨髓增生度22选择体尾交界处计数13来回计数细胞14能够区分出红细胞系、粒细胞系、淋巴细胞系及单核细胞系55能够熟练使用油镜，用后能用擦镜纸擦镜头1第四节血栓与止血检测（仪器法）临床常见的检测内容有PT、APTT、TT、FIB、D-二聚体、血浆凝血因子（II、V、W、VI、IX、X、XI、刈）、FDP.一、学习程度熟悉二、操作器材全自动血凝分析仪；血凝仪专用试剂。三、操作步骤.观察血凝仪已处于“ready”状态（开机和质控只需学生了解）。.取一份合格的标本。.按照不同型号仪器的操作程序或选择手动式进样或选择自动式进样，能够顺利完成加样的过程。.在电脑菜单中，查询所测标本结果。.针对结果，能做初步的分析。四、注意事项.开机前试剂要充足。.质控结果在可控范围之内。.选取的抗凝剂为枸椽酸钠。.采血量以真空采血管标准线为宜，过多或过少都影响标本的真实结果。.标本无溶血，无血凝块，无重度乳糜。五、评分标准（10分）序号采分点分值1加样前，能够判断仪器是否处于正常状态22抗凝剂为枸椽酸钠23采血量以真空采血管设定的量为准24顺利完成加样15相应指标变化的临床意义3第五节排泄物、分泌物及体液检测（-）尿干化学分析（仪器法）一、学习程度熟悉二、操作器材尿液干化学自动分析仪：干化学试纸条三、操作步骤.观察尿液干化学自动分析仪已处于“ready”状态（开机和质控只需学生了解）。.取一份合格的标本。.按照不同型号仪器的操作程序或选择手动式进样或选择自动式进样，能够顺利完成加样的过程。.在电脑菜单中，查询所测标本结果。.针对结果，能做初步的分析。四、注意事项.取新鲜尿液。.将试带的试剂端浸入尿中1〜2s（或按试带说明书进行操作）。.将试带下端紧贴尿杯内壁片刻以除去多余尿液，然后将试带放入检测槽内。.标本应在2小时内送检，冬天注意防冻。.干化学试带法仅对白蛋白敏感，对高浓度球蛋白尿出现假阴性。.尿糖假阴性可见于服用大量维生素C..尿白细胞假阴性可见于白细胞类型为淋巴细胞。五、评分标准（10分）序号采分点分值1取新鲜尿液22试带浸于尿液中，1〜2秒后取出13试带下端紧贴尿杯内壁片刻以除去多余尿液14能够熟练使用尿液分析仪15标本应在2小时内送枪，冬天注意防冻26相应指标变化的临床意义3（二）尿沉渣的显微镜检查（非染色法）一、学习程度掌握二、操作器材普通光学显微镜、离心机、10ml刻度离心管、微量吸管、载玻片、盖玻片。三、操作步骤.在刻度离心管中倒入混匀的新鲜尿液10ml,1500r/min离心5min..弃去上清液，留下0.2ml尿沉渣并混匀。.用微量吸管取混匀尿沉渣0.02mL滴在载玻片上（不离心尿直接加1滴于载玻片上）,用盖玻片覆盖。.先用低倍镜（10X10）观察管型、上皮细胞及结晶，再转到高倍镜（10X40）观察红细胞、白细胞，分别观察10个低倍镜视野和10个高倍镜视野，以每视野观察到的最低值和最高值报告或平均值报告。四、注意事项.最好取晨尿在lh内检查。.一般应留取中段尿，妇女尿内可混有或含上皮细胞、白细胞等阴道分泌物，必要时可冲洗外阴后留取中段尿检查。.镜检时光线要适宜，光线过强可使透明管型漏掉。低倍镜发现管型，须用高倍镜辨认。.镜下发现红细胞，应进一步作形态分类，以鉴别肾小球性及非肾小球性血尿。五、评分标准（10分）序号采分点分值1将尿液离心12弃去上清夜13留下0.2ml尿沉渣并混匀14尿沉渣滴在载玻片上，用盖玻片覆盖15低倍镜（10X10）观察管型、上皮细胞及结晶26高倍镜（10X40）观察红细胞、白细胞27填写报告单2第六节常用肾脏功能实验室检测临床常见的检测内容有血清肌肝、血尿素氮、血Bl微球蛋白、血尿酸。一、学习程度熟悉二、操作器材全自动生化分析仪；生化仪专用试剂三、操作步骤.观察生化仪已处于“standby”状态（开机和质控只需学生了解）。.取一份合格的标本。.按照不同型号仪器的操作程序或选择手动式进样或选择自动式进样，能够顺利完成加样的过程..在电脑菜单中，查询所测标本结果。.针对结果，能做初步的分析。四、注意事项.开机前试剂要充足。.质控结果在可控范围之内。.标本留取不需抗凝剂。.采血量以真空采血管标准线为宜，过少会影响标本的测定。.标本无溶血，无重度乳糜。五、评分标准（10分）序号采分点分值1能够熟练说出常用的肾脏功能