药剂科讲课肾小球肾炎课件

肾小球肾炎南京大学医学院附属鼓楼医院肾脏科曹东维肾小球肾炎南京大学医学院附属鼓楼医院肾脏科1肾小球肾炎的临床分类急性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎肾病综合征肾小球肾炎的临床分类急性肾小球肾炎2急性肾小球肾炎AcuteGlomerularNephritis,AGN急性肾小球肾炎AcuteGlomerularNephri3概述急性肾小球肾炎往往是致病微生物（细菌、病毒、寄生虫）感染后在肾小球内引起的免疫性炎症。临床上以链球菌感染后急性肾小球肾炎（PSAGN）最为常见。PSAGN以突然发生的血尿、水肿、高血压以及一过性氮质血症为主要临床表现。概述急性肾小球肾炎往往是致病微生物（细菌、病毒、寄生虫）感染4急性链球菌感染后肾小球肾炎

（PSAGN）β溶血性链球菌A组12型等“致肾炎菌株”感染后引起的免疫性肾小球炎症。可通过循环免疫复合物沉积或原位免疫介导起病。急性链球菌感染后肾小球肾炎

（PSAGN）β溶血性链球5临床特征发病前1~3周常有溶血性链球菌感染史（上呼吸道感染或脓疱疮），起病后多能找到相关的免疫学证据（ASO↑）；多为急性起病的肾炎综合征，高度浮肿的患者可发生一过性高血压及一过性氮质血症；病理上光镜下多为弥漫性毛细血管内增生性肾炎，电镜下可见“驼峰”状电子致密物；8周内可有一过性低补体（C3及总补体）血症；有强烈的自愈倾向。临床特征发病前1~3周常有溶血性链球菌感染史（上呼吸道感染或6正常肾小球光镜摄片正常肾小球光镜摄片7正常肾小球电镜摄片正常肾小球电镜摄片8正常肾小球高倍电镜观察正常肾小球高倍电镜观察9PSAGN光镜HE染色毛细血管球增大球囊腔增大弥漫性毛细血管内细胞增生内皮细胞中性粒细胞毛细血管腔闭塞PSAGN光镜HE染色毛细血管球增大10PSAGN光镜观察毛细血管球肥大尿腔变小细胞增生内皮细胞中性粒细胞PSAGN光镜观察毛细血管球肥大11PSAGN免疫荧光IgG细颗粒状沿GBM及系膜区沉积整个视野呈现“满天星”样改变

PSAGN免疫荧光IgG细颗粒状沿GBM及系膜区沉积12PSAGN超微结构变化内皮细胞及系膜细胞增生白细胞浸润上皮细胞下电子致密物沉积（驼峰样变化）PSAGN超微结构变化内皮细胞及系膜细胞增生13治疗休息减少交感兴奋及儿茶酚胺分泌；彻底清除感染灶阻断抗原产生，抑制免疫复合物形成；对症治疗低钠饮食使用利尿剂治疗高度浮肿、一过性高血压及一过性氮血症；透析治疗顽固的高度浮肿、高血压、氮血症及高钾血症；治疗休息减少交感兴奋及儿茶酚胺分泌；14急进性肾小球肾炎RapidlyProgressiveGlomerularNephritis,RPGN急进性肾小球肾炎RapidlyProgressiveGl15概述急性肾炎综合征，肾功能迅速进行性恶化；病理上以新月体肾炎为特征。概述急性肾炎综合征，肾功能迅速进行性恶化；16三种临床发病形式原发性急进性肾小球肾炎；继发于系统性疾病（系统性红斑狼疮、过敏性紫癜）；由原发性肾小球疾病其它病理类型转化而来。三种临床发病形式原发性急进性肾小球肾炎；17免疫病理分型Ⅰ型抗肾小球基膜（GBM）抗体型抗体沿GBM线样沉积；Ⅱ型免疫复合物型颗粒样抗体沉积于GBM；Ⅲ型非体液免疫介导型多于小血管炎有关。免疫病理分型Ⅰ型抗肾小球基膜（GBM）抗体型抗体沿G18病理特征新月体形成（毛细血管外肾炎）壁层上皮细胞增生伴纤维组织增生，新月体压迫肾小球毛细血管腔；三维变化新月体进行性增大、受累肾小球数进行增多、早期为细胞性新月体后期则转化为纤维性新月体；肾小球毛细血管固有的病理改变（细胞增生、毛细血管壁纤维素样坏死）病理特征新月体形成（毛细血管外肾炎）壁层上皮细胞增生伴纤维19血清免疫学检查Ⅰ型抗肾小球基膜（GBM）抗体阳性；Ⅱ型循环免疫复合物阳性；Ⅲ型小血管炎标志物抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性。血清免疫学检查Ⅰ型抗肾小球基膜（GBM）抗体阳性；20正常肾小球正常肾小球21新月体肾炎新月体肾炎22新月体肾炎新月体肾炎23新月体肾炎新月体肾炎24抗GBM肾炎抗GBM肾炎25免疫复合物颗粒样沉积累免疫复合物颗粒样沉积累26免疫复合物细颗粒样沉积累免疫复合物细颗粒样沉积累27无免疫复合物新月体肾炎无免疫复合物新月体肾炎28新月体形成伴毛细血管坏死新月体形成伴毛细血管坏死29新月体肾炎伴球囊破裂新月体肾炎伴球囊破裂30临床特征氮质血症亚急性进展；进行性贫血；肾脏体积早期增大继而进行性缩小；部分患者可有进行性尿量减少或少尿；Ⅰ型患者抗肾小球基膜（GBM）抗体阳性或伴有咯血，Ⅲ型患者多伴有其他部位小血管炎的表现及ANCA阳性。临床特征氮质血症亚急性进展；31治疗原则“三维”性变化说明早期病理诊断（肾活检）“三维”性变化提示早期治疗殊为重要；“三维”性变化提示治疗不能“温良恭谨让”；血浆置换甲基泼尼松龙及环磷酰胺冲击治疗肾脏替代治疗治疗原则“三维”性变化说明早期病理诊断（肾活检）32慢性肾小球肾炎ChronicGlomerularNephritis,CGN慢性肾小球肾炎ChronicGlomerularNeph33概述慢性肾小球肾炎是指病程迁延的肾小球免疫性炎症少数由急性肾炎转化而来大多数起病的病理类型即决定其病程呈慢性经过概述慢性肾小球肾炎是指病程迁延的肾小球免疫性炎症34CGN常见的病理类型系膜增生性肾炎IgA肾病非IgA肾病系膜毛细血管性肾炎（膜增生性肾炎）膜性肾病局灶性节段性肾小球硬化硬化性肾炎CGN常见的病理类型系膜增生性肾炎35病理类型与临床表现的关系相同的病理类型在不同的患者可有不同的临床表现不同的病理类型在不同的患者可有相同的临床表现至今为止尚无法根据临床表现判断其病理类型其它检查无法替代肾脏活细胞检查病理类型与临床表现的关系相同的病理类型在不同的患者可有不同的36CGN的临床表现蛋白尿轻到中度肾小球性蛋白尿血尿肾小球性镜下或肉眼血尿水肿轻到中度，一般无浆膜腔积液高血压与肾功能损害正相关肾功能损害有下列恶化因子：感染过劳血压升高肾毒性药物妊娠CGN的临床表现蛋白尿轻到中度肾小球性蛋白尿37CGN诊断程序确定有无肾炎排除急性肾炎、隐匿性肾炎及遗传性肾炎明确病理类型了解肾功能状态寻找慢性肾炎并发症CGN诊断程序确定有无肾炎38肾小球肾炎定性诊断必备条件（至少两者必具其一）肾小球性血尿肾小球性蛋白尿非必备条件水肿高血压肾功能损害肾小球肾炎定性诊断必备条件（至少两者必具其一）39排除急性肾炎肾小球性蛋白尿或/及肾小球性血尿一年以上急性起病肾炎综合征，感染后潜伏期短血清补体C3持续正常持续低补体C3血症肾脏病理呈现慢性肾小球肾炎改变排除急性肾炎肾小球性蛋白尿或/及肾小球性血尿一年以上40治疗目的防止或延缓肾功能损害的发展尽量减少或消除临床症状防治并发症治疗目的防止或延缓肾功能损害的发展41CGN治疗原则适量蛋白质负荷（根据肾功能状态调整）常规使用血管紧张素转换酶抑制（ACEI）根据血压及水肿情况调整钠负荷积极治疗高血压，优先选用ACEI或血管紧张素II受体1拮抗剂长期使用血小板解聚药阿司匹林或双嘧达莫避免肾功能损害的恶化因子CGN治疗原则适量蛋白质负荷（根据肾功能状态调整）42重要提示一般不主张使用激素及细胞毒药物要注意CGN病理类型在一定条件下可以转化肾功能损害达到一定程度，即使原发病缓解肾功能也可继续恶化（肾脏自我毁损机制）重要提示一般不主张使用激素及细胞毒药物43隐匿性肾小球肾炎LatentGlomerularNephritis,LGN隐匿性肾小球肾炎LatentGlomerularNeph44概述LGN综合征是肾炎综合征两种主要临床表现的三种自然组合：单纯性轻度（＜1.0g/d）肾小球性蛋白尿单纯性肾小球性血尿轻度肾小球性蛋白尿伴肾小球性血尿无水肿、高血压及肾功能损害概述LGN综合征是肾炎综合征两种主要临床表现的三种自然组合：45LGN的病因轻度肾小球肾炎轻微病变轻度系膜增生IgA肾病非IgA肾病局灶性节段性肾小球硬化早期遗传性肾炎薄基膜肾病非典型急性肾小球肾炎恢复期直立性蛋白尿LGN的病因轻度肾小球肾炎46治疗原则防治呼吸道感染，必要时扁桃体切除避免剧烈运动勿用肾毒性药物定期检查：肾小球滤过率血压尿蛋白排泄量治疗原则防治呼吸道感染，必要时扁桃体切除47肾病综合征NephroticSyndrome,NS肾病综合征NephroticSyndrome,NS48概述NS是肾小球滤过膜弥漫性损害的表现引起肾小球滤过膜弥漫性损害的原因大多为免疫性炎症，少数为遗传性及药物性NS的临床表现包括：大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿及高脂血症概述NS是肾小球滤过膜弥漫性损害的表现49NS的主要矛盾主要矛盾大量蛋白尿（＞3.5g/d）次要矛盾低白蛋白血症（＜30g/L）水肿（凹陷性浮肿）高脂血症NS的主要矛盾主要矛盾50尿蛋白量的决定因素尿蛋白量=血浆蛋白浓度×肾小球滤过率×GBM蛋白通透性－肾小管重吸收量尿蛋白量的决定因素：血浆蛋白浓度肾小球滤过率GBM蛋白通透性肾小管重吸收量尿蛋白量的决定因素尿蛋白量51NS的定性诊断标准主要诊断指标大量蛋白尿低白蛋白血症次要诊断指标水肿高脂血症在低白蛋白血症存在的性况下，尿蛋白量＜3.5g/d不能排除NS之诊断NS的定性诊断标准主要诊断指标52NS的分类和常见病因分类儿童青少年中老年原发性微小病变系膜增生肾炎膜性肾病膜增生肾炎局灶节段肾小球硬化继发性过敏性紫癜狼疮肾炎糖尿病肾病HBV相关肾炎过敏性紫癜肾淀粉样变性先天性NSHBV相关肾炎骨髓瘤肾病肿瘤肾病NS的分类和常见病因分类儿童青53NS病理生理与临床表现（一）大量蛋白尿蛋白尿促进肾小管损害及肾小球硬化低白蛋白血症及蛋白质营养不良激素丢失IgG低下、免疫力下降创伤愈合困难儿童生长发育障碍凝血机能障碍NS病理生理与临床表现（一）大量蛋白尿54NS病理生理与临床表现（二）低白蛋白血症血浆胶体渗透压下降血容量容易变化，对脱水高度敏感肝脏代偿合成白蛋白功能亢进，继发高脂蛋白血症NS病理生理与临床表现（二）低白蛋白血症55NS病理生理与临床表现（三）水肿严重肢体及躯干浮肿可致皮下组织断裂腹水容易继发腹膜炎肾脏水肿可致急性肾衰竭胃肠水肿影响氨基酸吸收，加重负氮平衡NS病理生理与临床表现（三）水肿56药剂科讲课肾小球肾炎课件57NS病理生理与临床表现（四）高脂血症脂质肾毒性作用促进动脉硬化，增加心脑血管意外的概率影响血粘度及心脑血管供血功能NS病理生理与临床表现（四）高脂血症58原发性NS的病理类型微小病变系膜增生性肾炎系膜毛细血管性肾炎膜性肾病局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）原发性NS的病理类型微小病变59微小病变型肾病本质问题是GBM电荷屏障损害结构屏障相对正常，选择性蛋白尿光镜下正常，电镜下上皮细胞足突融合无免疫复合物沉积好发于儿童对激素治疗敏感长期不愈可转化→系膜增生性肾炎→FSGS微小病变型肾病本质问题是GBM电荷屏障损害60微小病变肾病示意图微小病变肾病示意图61微小病变肾病光镜微小病变肾病光镜62微小病变肾病电镜微小病变肾病电镜63系膜增生性肾炎基本病理变化系膜细胞及系膜基质增生伴IgA、IgG、IgM及C3在系膜区及毛细血管壁沉积。IgA肾病以IgA沉积为主IgM肾病以IgM沉积为主非IgA肾病以IgG沉积为主C1q病以C1q沉积为主系膜增生性肾炎基本病理变化系膜细胞及系膜基质增生64IgA肾病HE光镜观察IgA肾病HE光镜观察65IgA肾病系膜区大块电子致密物IgA肾病系膜区大块电子致密物66IgA肾病免疫荧光IgA肾病免疫荧光67系膜增生性肾炎临床在我国为多发病，占肾活检的50%，原发性NS的30%好发于青少年多在上呼吸道感染后突然发病肾小球性血尿多见经久不愈者逐渐发生高血压及肾衰竭病理改变轻微者对激素及细胞毒药治疗敏感系膜增生性肾炎临床在我国为多发病，占肾活检的50%，原发性N68膜增生性肾炎基本病理变化系膜细胞及系膜基质重度增生系膜细胞及系膜基质插入毛细血管内皮细胞下引起毛细血管壁“双轨征”IgG及C3呈颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁膜增生性肾炎基本病理变化系膜细胞及系膜基质重度增生69高度系膜增生使肾小球呈现分叶状高度系膜增生使肾小球呈现分叶状70电子致密物沉积于内皮细胞下电子致密物沉积于内皮细胞下71电子致密物线样沉积于GBM电子致密物线样沉积于GBM72系膜基质插入内皮下系膜基质插入内皮下73IgG细颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁IgG细颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁74膜增生性肾炎临床好发于青壮年多于前驱感染后急性起病大多表现为NS伴肾炎综合征早期即可发生进行性高血压、肾功能损害及贫血2/3患者有持续低C3血症（为本病的临床特征并与PSGN鉴别）激素及细胞毒药物治疗效果不佳，1/2于10年内进展至终末期肾衰竭膜增生性肾炎临床好发于青壮年75膜性肾病基本病理变化GBM上皮细胞下IgG及C3细颗粒状沉积GBM向上皮细胞侧进行性增生上皮细胞足突融合膜性肾病基本病理变化GBM上皮细胞下IgG及C3细颗粒状沉积76膜性肾病示意图膜性肾病示意图77膜性肾病GBM增厚膜性肾病GBM增厚78膜性肾病基膜外钉突形成膜性肾病基膜外钉突形成79IgG细颗粒状沉积于GBMIgG细颗粒状沉积于GBM80上皮细胞下电子致密物上皮细胞下电子致密物81上皮细胞下电子致密物及GBM增生上皮细胞下电子致密物及GBM增生82严重膜性肾病严重膜性肾病83膜性肾病临床好发于中老年2/3以上表现为NS5~10年逐渐出现慢性肾衰竭极易发生肾静脉血栓形成早期膜性肾病对激素及细胞毒药物治疗敏感膜性肾病临床好发于中老年84FSGS基本病理变化部分肾小球的部分毛细血管袢受累受累部位系膜基质增多、毛细血管闭塞及球囊粘连，相应的肾小管萎缩肾间质纤维化电镜下上皮细胞足突融合IgM及C3在受累节段团块状沉积FSGS基本病理变化部分肾小球的部分毛细血管袢受累85FSGS模式图案FSGS模式图案86FSGS光镜图FSGS光镜图87FSGS光镜图FSGS光镜图88荧光检查IgM沿积于硬化区荧光检查IgM沿积于硬化区89FSGS电镜观察系膜区硬化足突融合假绒毛形成FSGS电镜观察系膜区硬化90FSGS临床特征部分患者是由微小病变型肾病转化而来多数患者伴有近端小管功能损害对激素及细胞毒药物治疗反应差FSGS临床特征部分患者是由微小病变型肾病转化而来91NS治疗（一）一般治疗休息低钠饮食优质适量蛋白质负荷对症治疗利尿剂与电解质紊乱使用血浆制品的问题使用渗透性利尿剂的问题超滤与腹水浓缩回输NS治疗（一）一般治疗92NS治疗（二）减少蛋白尿血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素II受体1拮抗剂NS治疗（二）减少蛋白尿93NS治疗（三）抑制免疫性炎症糖皮质激素起始足量1.0mg/(kg·day)×(8~12week)缓慢减药10%/(1~2week)长期维持10mg/day×6~12month必要时(严重水肿、肝损、泼尼松无效)冲击治疗800~1200mg/everyotherday×3times12周无效者减药过程以不发生肾上腺皮质功能衰竭为度NS治疗（三）抑制免疫性炎症94NS治疗（四）抑制免疫性炎症细胞毒药物环磷酰胺氮芥硫唑嘌呤环孢素疗效确切，但停药后容易反跳二线用药价格昂贵毒副作用较多NS治疗（四）抑制免疫性炎症95NS类型与治疗方案（一）微小病变型肾病及轻度系膜增生性肾炎首选激素激素无效、依赖者加用细胞毒药物动态观察肾活检，转化为FSGS者按FSGS治疗膜性肾病早期常规应用激素及细胞毒药物中晚期激素及细胞毒药物适可而止，ACEI及双嘧达莫长期维持注意防治静脉血栓形成NS类型与治疗方案（一）微小病变型肾病及轻度系膜增生性肾炎96NS类型与治疗方案（二）系膜毛细血管性肾炎FSGS重度系膜增生性肾炎开始给予激素、细胞毒药物、抗凝剂及抗血小板剂四联疗法8~12周ACEI、维持量激素、抗血小板剂长期维持NS类型与治疗方案（二）系膜毛细血管性肾炎97IgA肾病IgAnephropathyIgA肾病IgAnephropathy98IgA肾病的定义肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主的原发性肾小球病。肾小球源性血尿最常见的病因。我国最常见的肾小球疾病。ESRD重要的病因之一。IgA肾病的定义肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主的原发性99免疫病理和病理特点病理变化多种多样，主要病理类型为系膜增生性肾小球肾炎。免疫荧光以IgA为主呈颗粒或团块样在系膜区或伴毛细血管壁分布，常伴C3沉积。免疫病理和病理特点病理变化多种多样，主要病理类型为系膜增生性100IgA肾病HE光镜观察IgA肾病HE光镜观察101IgA肾病免疫荧光IgA肾病免疫荧光102IgA肾病的临床表现可包括肾小球病的各种临床表现，几乎均有血尿。好发于青少年，男性多见，起病前多有感染，常为上感，潜伏期短。原发性肾小球病中呈现单纯性血尿的最常见病理类型。IgA肾病的临床表现可包括肾小球病的各种临床表现，几乎均有血103IgA肾病的诊断临床表现为浮肿、血尿、蛋白尿等。尿沉渣示尿红细胞多，变型红细胞为主，可见混合性血尿。诊断依靠肾活检标本的免疫病理检查。IgA肾病的诊断临床表现为浮肿、血尿、蛋白尿等。104IgA肾病的鉴别诊断急性肾炎薄基底膜肾病紫癜性肾炎系统性红斑狼疮系统性血管炎IgA肾病的鉴别诊断急性肾炎105IgA肾病的治疗根据不同的临床、病理综合治疗。单纯血尿无特殊治疗大量蛋白尿按肾病综合征治疗新月体肾炎需激素冲击治疗慢性肾炎者参照一般慢性肾炎治疗。IgA肾病的治疗根据不同的临床、病理综合治疗。106ENDTHANKYOUFORATTENDENCEENDTHANKYOUFORATTENDENCE107肾小球肾炎南京大学医学院附属鼓楼医院肾脏科曹东维肾小球肾炎南京大学医学院附属鼓楼医院肾脏科108肾小球肾炎的临床分类急性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎肾病综合征肾小球肾炎的临床分类急性肾小球肾炎109急性肾小球肾炎AcuteGlomerularNephritis,AGN急性肾小球肾炎AcuteGlomerularNephri110概述急性肾小球肾炎往往是致病微生物（细菌、病毒、寄生虫）感染后在肾小球内引起的免疫性炎症。临床上以链球菌感染后急性肾小球肾炎（PSAGN）最为常见。PSAGN以突然发生的血尿、水肿、高血压以及一过性氮质血症为主要临床表现。概述急性肾小球肾炎往往是致病微生物（细菌、病毒、寄生虫）感染111急性链球菌感染后肾小球肾炎

（PSAGN）β溶血性链球菌A组12型等“致肾炎菌株”感染后引起的免疫性肾小球炎症。可通过循环免疫复合物沉积或原位免疫介导起病。急性链球菌感染后肾小球肾炎

（PSAGN）β溶血性链球112临床特征发病前1~3周常有溶血性链球菌感染史（上呼吸道感染或脓疱疮），起病后多能找到相关的免疫学证据（ASO↑）；多为急性起病的肾炎综合征，高度浮肿的患者可发生一过性高血压及一过性氮质血症；病理上光镜下多为弥漫性毛细血管内增生性肾炎，电镜下可见“驼峰”状电子致密物；8周内可有一过性低补体（C3及总补体）血症；有强烈的自愈倾向。临床特征发病前1~3周常有溶血性链球菌感染史（上呼吸道感染或113正常肾小球光镜摄片正常肾小球光镜摄片114正常肾小球电镜摄片正常肾小球电镜摄片115正常肾小球高倍电镜观察正常肾小球高倍电镜观察116PSAGN光镜HE染色毛细血管球增大球囊腔增大弥漫性毛细血管内细胞增生内皮细胞中性粒细胞毛细血管腔闭塞PSAGN光镜HE染色毛细血管球增大117PSAGN光镜观察毛细血管球肥大尿腔变小细胞增生内皮细胞中性粒细胞PSAGN光镜观察毛细血管球肥大118PSAGN免疫荧光IgG细颗粒状沿GBM及系膜区沉积整个视野呈现“满天星”样改变

PSAGN免疫荧光IgG细颗粒状沿GBM及系膜区沉积119PSAGN超微结构变化内皮细胞及系膜细胞增生白细胞浸润上皮细胞下电子致密物沉积（驼峰样变化）PSAGN超微结构变化内皮细胞及系膜细胞增生120治疗休息减少交感兴奋及儿茶酚胺分泌；彻底清除感染灶阻断抗原产生，抑制免疫复合物形成；对症治疗低钠饮食使用利尿剂治疗高度浮肿、一过性高血压及一过性氮血症；透析治疗顽固的高度浮肿、高血压、氮血症及高钾血症；治疗休息减少交感兴奋及儿茶酚胺分泌；121急进性肾小球肾炎RapidlyProgressiveGlomerularNephritis,RPGN急进性肾小球肾炎RapidlyProgressiveGl122概述急性肾炎综合征，肾功能迅速进行性恶化；病理上以新月体肾炎为特征。概述急性肾炎综合征，肾功能迅速进行性恶化；123三种临床发病形式原发性急进性肾小球肾炎；继发于系统性疾病（系统性红斑狼疮、过敏性紫癜）；由原发性肾小球疾病其它病理类型转化而来。三种临床发病形式原发性急进性肾小球肾炎；124免疫病理分型Ⅰ型抗肾小球基膜（GBM）抗体型抗体沿GBM线样沉积；Ⅱ型免疫复合物型颗粒样抗体沉积于GBM；Ⅲ型非体液免疫介导型多于小血管炎有关。免疫病理分型Ⅰ型抗肾小球基膜（GBM）抗体型抗体沿G125病理特征新月体形成（毛细血管外肾炎）壁层上皮细胞增生伴纤维组织增生，新月体压迫肾小球毛细血管腔；三维变化新月体进行性增大、受累肾小球数进行增多、早期为细胞性新月体后期则转化为纤维性新月体；肾小球毛细血管固有的病理改变（细胞增生、毛细血管壁纤维素样坏死）病理特征新月体形成（毛细血管外肾炎）壁层上皮细胞增生伴纤维126血清免疫学检查Ⅰ型抗肾小球基膜（GBM）抗体阳性；Ⅱ型循环免疫复合物阳性；Ⅲ型小血管炎标志物抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性。血清免疫学检查Ⅰ型抗肾小球基膜（GBM）抗体阳性；127正常肾小球正常肾小球128新月体肾炎新月体肾炎129新月体肾炎新月体肾炎130新月体肾炎新月体肾炎131抗GBM肾炎抗GBM肾炎132免疫复合物颗粒样沉积累免疫复合物颗粒样沉积累133免疫复合物细颗粒样沉积累免疫复合物细颗粒样沉积累134无免疫复合物新月体肾炎无免疫复合物新月体肾炎135新月体形成伴毛细血管坏死新月体形成伴毛细血管坏死136新月体肾炎伴球囊破裂新月体肾炎伴球囊破裂137临床特征氮质血症亚急性进展；进行性贫血；肾脏体积早期增大继而进行性缩小；部分患者可有进行性尿量减少或少尿；Ⅰ型患者抗肾小球基膜（GBM）抗体阳性或伴有咯血，Ⅲ型患者多伴有其他部位小血管炎的表现及ANCA阳性。临床特征氮质血症亚急性进展；138治疗原则“三维”性变化说明早期病理诊断（肾活检）“三维”性变化提示早期治疗殊为重要；“三维”性变化提示治疗不能“温良恭谨让”；血浆置换甲基泼尼松龙及环磷酰胺冲击治疗肾脏替代治疗治疗原则“三维”性变化说明早期病理诊断（肾活检）139慢性肾小球肾炎ChronicGlomerularNephritis,CGN慢性肾小球肾炎ChronicGlomerularNeph140概述慢性肾小球肾炎是指病程迁延的肾小球免疫性炎症少数由急性肾炎转化而来大多数起病的病理类型即决定其病程呈慢性经过概述慢性肾小球肾炎是指病程迁延的肾小球免疫性炎症141CGN常见的病理类型系膜增生性肾炎IgA肾病非IgA肾病系膜毛细血管性肾炎（膜增生性肾炎）膜性肾病局灶性节段性肾小球硬化硬化性肾炎CGN常见的病理类型系膜增生性肾炎142病理类型与临床表现的关系相同的病理类型在不同的患者可有不同的临床表现不同的病理类型在不同的患者可有相同的临床表现至今为止尚无法根据临床表现判断其病理类型其它检查无法替代肾脏活细胞检查病理类型与临床表现的关系相同的病理类型在不同的患者可有不同的143CGN的临床表现蛋白尿轻到中度肾小球性蛋白尿血尿肾小球性镜下或肉眼血尿水肿轻到中度，一般无浆膜腔积液高血压与肾功能损害正相关肾功能损害有下列恶化因子：感染过劳血压升高肾毒性药物妊娠CGN的临床表现蛋白尿轻到中度肾小球性蛋白尿144CGN诊断程序确定有无肾炎排除急性肾炎、隐匿性肾炎及遗传性肾炎明确病理类型了解肾功能状态寻找慢性肾炎并发症CGN诊断程序确定有无肾炎145肾小球肾炎定性诊断必备条件（至少两者必具其一）肾小球性血尿肾小球性蛋白尿非必备条件水肿高血压肾功能损害肾小球肾炎定性诊断必备条件（至少两者必具其一）146排除急性肾炎肾小球性蛋白尿或/及肾小球性血尿一年以上急性起病肾炎综合征，感染后潜伏期短血清补体C3持续正常持续低补体C3血症肾脏病理呈现慢性肾小球肾炎改变排除急性肾炎肾小球性蛋白尿或/及肾小球性血尿一年以上147治疗目的防止或延缓肾功能损害的发展尽量减少或消除临床症状防治并发症治疗目的防止或延缓肾功能损害的发展148CGN治疗原则适量蛋白质负荷（根据肾功能状态调整）常规使用血管紧张素转换酶抑制（ACEI）根据血压及水肿情况调整钠负荷积极治疗高血压，优先选用ACEI或血管紧张素II受体1拮抗剂长期使用血小板解聚药阿司匹林或双嘧达莫避免肾功能损害的恶化因子CGN治疗原则适量蛋白质负荷（根据肾功能状态调整）149重要提示一般不主张使用激素及细胞毒药物要注意CGN病理类型在一定条件下可以转化肾功能损害达到一定程度，即使原发病缓解肾功能也可继续恶化（肾脏自我毁损机制）重要提示一般不主张使用激素及细胞毒药物150隐匿性肾小球肾炎LatentGlomerularNephritis,LGN隐匿性肾小球肾炎LatentGlomerularNeph151概述LGN综合征是肾炎综合征两种主要临床表现的三种自然组合：单纯性轻度（＜1.0g/d）肾小球性蛋白尿单纯性肾小球性血尿轻度肾小球性蛋白尿伴肾小球性血尿无水肿、高血压及肾功能损害概述LGN综合征是肾炎综合征两种主要临床表现的三种自然组合：152LGN的病因轻度肾小球肾炎轻微病变轻度系膜增生IgA肾病非IgA肾病局灶性节段性肾小球硬化早期遗传性肾炎薄基膜肾病非典型急性肾小球肾炎恢复期直立性蛋白尿LGN的病因轻度肾小球肾炎153治疗原则防治呼吸道感染，必要时扁桃体切除避免剧烈运动勿用肾毒性药物定期检查：肾小球滤过率血压尿蛋白排泄量治疗原则防治呼吸道感染，必要时扁桃体切除154肾病综合征NephroticSyndrome,NS肾病综合征NephroticSyndrome,NS155概述NS是肾小球滤过膜弥漫性损害的表现引起肾小球滤过膜弥漫性损害的原因大多为免疫性炎症，少数为遗传性及药物性NS的临床表现包括：大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿及高脂血症概述NS是肾小球滤过膜弥漫性损害的表现156NS的主要矛盾主要矛盾大量蛋白尿（＞3.5g/d）次要矛盾低白蛋白血症（＜30g/L）水肿（凹陷性浮肿）高脂血症NS的主要矛盾主要矛盾157尿蛋白量的决定因素尿蛋白量=血浆蛋白浓度×肾小球滤过率×GBM蛋白通透性－肾小管重吸收量尿蛋白量的决定因素：血浆蛋白浓度肾小球滤过率GBM蛋白通透性肾小管重吸收量尿蛋白量的决定因素尿蛋白量158NS的定性诊断标准主要诊断指标大量蛋白尿低白蛋白血症次要诊断指标水肿高脂血症在低白蛋白血症存在的性况下，尿蛋白量＜3.5g/d不能排除NS之诊断NS的定性诊断标准主要诊断指标159NS的分类和常见病因分类儿童青少年中老年原发性微小病变系膜增生肾炎膜性肾病膜增生肾炎局灶节段肾小球硬化继发性过敏性紫癜狼疮肾炎糖尿病肾病HBV相关肾炎过敏性紫癜肾淀粉样变性先天性NSHBV相关肾炎骨髓瘤肾病肿瘤肾病NS的分类和常见病因分类儿童青160NS病理生理与临床表现（一）大量蛋白尿蛋白尿促进肾小管损害及肾小球硬化低白蛋白血症及蛋白质营养不良激素丢失IgG低下、免疫力下降创伤愈合困难儿童生长发育障碍凝血机能障碍NS病理生理与临床表现（一）大量蛋白尿161NS病理生理与临床表现（二）低白蛋白血症血浆胶体渗透压下降血容量容易变化，对脱水高度敏感肝脏代偿合成白蛋白功能亢进，继发高脂蛋白血症NS病理生理与临床表现（二）低白蛋白血症162NS病理生理与临床表现（三）水肿严重肢体及躯干浮肿可致皮下组织断裂腹水容易继发腹膜炎肾脏水肿可致急性肾衰竭胃肠水肿影响氨基酸吸收，加重负氮平衡NS病理生理与临床表现（三）水肿163药剂科讲课肾小球肾炎课件164NS病理生理与临床表现（四）高脂血症脂质肾毒性作用促进动脉硬化，增加心脑血管意外的概率影响血粘度及心脑血管供血功能NS病理生理与临床表现（四）高脂血症165原发性NS的病理类型微小病变系膜增生性肾炎系膜毛细血管性肾炎膜性肾病局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）原发性NS的病理类型微小病变166微小病变型肾病本质问题是GBM电荷屏障损害结构屏障相对正常，选择性蛋白尿光镜下正常，电镜下上皮细胞足突融合无免疫复合物沉积好发于儿童对激素治疗敏感长期不愈可转化→系膜增生性肾炎→FSGS微小病变型肾病本质问题是GBM电荷屏障损害167微小病变肾病示意图微小病变肾病示意图168微小病变肾病光镜微小病变肾病光镜169微小病变肾病电镜微小病变肾病电镜170系膜增生性肾炎基本病理变化系膜细胞及系膜基质增生伴IgA、IgG、IgM及C3在系膜区及毛细血管壁沉积。IgA肾病以IgA沉积为主IgM肾病以IgM沉积为主非IgA肾病以IgG沉积为主C1q病以C1q沉积为主系膜增生性肾炎基本病理变化系膜细胞及系膜基质增生171IgA肾病HE光镜观察IgA肾病HE光镜观察172IgA肾病系膜区大块电子致密物IgA肾病系膜区大块电子致密物173IgA肾病免疫荧光IgA肾病免疫荧光174系膜增生性肾炎临床在我国为多发病，占肾活检的50%，原发性NS的30%好发于青少年多在上呼吸道感染后突然发病肾小球性血尿多见经久不愈者逐渐发生高血压及肾衰竭病理改变轻微者对激素及细胞毒药治疗敏感系膜增生性肾炎临床在我国为多发病，占肾活检的50%，原发性N175膜增生性肾炎基本病理变化系膜细胞及系膜基质重度增生系膜细胞及系膜基质插入毛细血管内皮细胞下引起毛细血管壁“双轨征”IgG及C3呈颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁膜增生性肾炎基本病理变化系膜细胞及系膜基质重度增生176高度系膜增生使肾小球呈现分叶状高度系膜增生使肾小球呈现分叶状177电子致密物沉积于内皮细胞下电子致密物沉积于内皮细胞下178电子致密物线样沉积于GBM电子致密物线样沉积于GBM179系膜基质插入内皮下系膜基质插入内皮下180IgG细颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁IgG细颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁181膜增生性肾炎临床好发于青壮年多于前驱感染后急性起病大多表现为NS伴肾炎综合征早期即可发生进行性高血压、肾功能损害及贫血2/3患者有持续低C3血症（为本病的临床特征并与PSGN鉴别）激素及细胞毒药物治疗效果不佳，1/2于10年内进展至终末期肾衰竭膜增生性肾炎临床好发于青壮年182膜性肾病基本病理变化GBM上皮细胞下IgG及C3细颗粒状沉积GBM向上皮细胞侧进行性增生上皮细胞足突融合膜性肾病基本病理变化GBM上皮细胞下IgG及C3细颗粒状沉积183膜性肾病示意图膜性肾病示意图184膜性肾病GBM增厚膜性肾病GBM增厚185膜性肾病基膜外钉突形成膜性肾病基膜外钉突形成186IgG细颗粒状沉积于GBMIgG细颗粒状沉积于GBM187上皮细胞下电子致密物上皮细胞下电子致密物188上皮细胞下电子致密物及GBM增生上皮细胞下电子致密物及GBM增生189严重膜性肾病严重膜性肾病190膜性肾病临床好发于中老年2/3以上表现为NS5~10年逐渐出现慢性肾衰竭极易发生肾静脉血栓形成早期膜性肾病对激素及细胞毒药物治疗敏感膜性肾病临床好发于中老年191FSGS基本病理变化部分肾小球的部分毛细血管袢受累受累部位系膜基质增多、毛细血管闭塞及球囊粘连，相应的肾小管萎缩肾间质纤维化电镜下上皮细胞足突融合IgM及C3在受累节段团块状沉积FSGS基本病理变化部分肾小球的部分毛细血管袢受累192FSGS模式图案FSGS模式图案193FSGS光镜图FSGS光镜图194FSGS光镜图FSGS光镜图195荧光检查Ig