心血管疾病的生物化学检验课件

心血管疾病的生物化学检验心血管疾病的生物化学检验本章内容概要：本章教学要求：第二节心脏标志物的选择和评价第一节概述

掌握:酶类与蛋白类心脏标志物的种类、特点及临床意义；

熟悉:酶类与蛋白类心脏标志物的测定；了解:心脏的结构和功能、心脏疾病的诊断。第二节心脏标志物的测定本章内容概要：本章教学要求：第二节心脏标志物的选择和评价第2第一节概述第一节概述3一、心脏的结构和功能结构：一、心脏的结构和功能结构：4肌原纤维占心肌细胞容积百分比的48%，为心肌的主要组成成分之一肌原纤维由粗细肌丝组成粗肌丝：肌球蛋白(占60%)细肌丝：肌动蛋白(占15%)，原肌球蛋白(占10%)，肌钙蛋白(占5%，Tn)

肌原纤维占心肌细胞容积百分比的48%，为心肌的主要组成成分之5功能：体内的物质运输内分泌功能功能：6冠状动脉粥样硬化性心脏病危险

因素

简称冠状动脉性心脏病或冠心病，是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病。冠心病是一种受多因素影响的疾病，据文献报道这种影响因素多达246种。冠状动脉粥样硬化性心脏病危险

因素7冠心病的形成涉及多种因素，主要分不可逆因素和可逆转因素。前者主要包括遗传、年龄和性别，后者主要有高血压、高脂血症、吸烟、肥胖、体力活动和心理精神因素等。现代医学研究证实，在冠心病形成的众多因素中，高血压、高脂血症、吸烟、肥胖是主要致病因素，这些都可以改变或纠正。冠心病的形成涉及多种因素，主要分不可逆因素和可逆转因素。前者8血脂分布异常是冠心病绝对独立的危险因素，其中尤以血清总胆固醇、低密度脂蛋白、血清总胆固醇/低密度脂蛋白、低密度脂蛋白/高密度脂蛋白分布异常为主。血浆C-反应蛋白与冠心病危险性增加正相关。动脉粥样硬化有炎性过程的许多特点。凝血因子：纤维蛋白原血脂分布异常是冠心病绝对独立的危险因素，其中尤以血清总胆固醇9二、心脏疾病的诊断心脏疾病的诊断技术：心电图超声心动心导管检查核素心血管造影电子计算机断层扫描（CT）血液生化检查：酶类与蛋白类心脏标志物影像学检查：价格昂贵不适合动态监测价格较便宜且适合动态监测二、心脏疾病的诊断心脏疾病的诊断技术：心电图超声心动心导管10急性心肌梗死（acutemycocardialinfarction,AMI）1969年，国际卫生组织（WHO）规定AMI的诊断标准：①典型的病史和长期的胸痛。②明显的心电图改变。③一系列酶的改变2000年对AMI诊断的标准：心肌肌钙蛋白升高随后缓慢降低或CK-MB快速升高后降低，并伴有如下症状之一可诊断为AMI。①缺血症状。②ECG出现病理Q波。③ECG呈缺血改变（ST段抬高或降低）④冠状动脉检查有异常。急性心肌梗死1969年，国际卫生组织（WHO）规定AMI的诊11第二节心脏标志物的测定心脏标志物酶类标志物蛋白质类标志物乳酸脱氢酶及同工酶门冬氨酸氨基转移酶肌酸激酶及其同工酶肌红蛋白肌酸激酶同工酶质量心肌肌钙蛋白第二节心脏标志物的测定心脏标志物酶类标志物蛋白质类标12一、酶类标志物二十世纪五十年代

LDH,AST,HBDH诊断急性心肌梗死（AMI）

二十世纪六十年代

CK

二十世纪七十年代

CK-MB（金标准）,LDH1一、酶类标志物二十世纪五十年代LDH,AST,HBDH诊13（一）急性心肌梗死时血清中心脏酶活性改变的机制心脏酶主要分布于心肌细胞内，当心肌细胞缺血时，心肌酶释放入血，其升高的时间及浓度和以下机制有关：1．心肌酶的释放速度：

①心肌细胞内外酶浓度的差异影响因素：②酶在心肌细胞内定位与存在形式③酶蛋白分子量的大小（一）急性心肌梗死时血清中心脏酶活性改变的机制心脏酶14AMI发生后，因心肌缺血坏死或细胞膜通透性↑，使得心肌内的细胞酶释放入血，根据心肌受损情况不同，血清酶升高的幅度也不同，因此可用血清酶的变化来反应AMI的发生以及病灶的大小。酶生理特性不同，如酶在细胞内定位，分子量大小，生物半寿期等，造成了各种酶入血的时间，入血的快慢以及在血清内的持续时间不同，为临床用作病程和愈后的判断提供了依据。AMI发生后，因心肌缺血坏死或细胞膜通透性↑，使得心肌内的细152．心肌酶在细胞间隙的分布和运送心肌细胞中的酶经过两种途径进入血液：途径一：心肌酶释放后进入毛细血管直接入血途径二：心肌酶释放后进入组织液，经淋巴系统回流进入血液。

心脏受损时心肌酶主要通过第二种途径进入血液，故酶升高存在延迟

3．血中酶的清除：不同的酶在血清中清除时间不同

①从尿路排泄。②肝脏及网状内皮系统对酶的清除。③酶在血管内失活或分解。可能的机制包括：2．心肌酶在细胞间隙的分布和运送心肌细胞中的酶经过两16（二）急性心肌梗死的酶类标志物1．肌酸激酶分布骨骼肌细胞和心肌细胞中，也存在于脑和其它组织细胞。亚类由M和B亚基组成的二聚体，有三种同工酶：

CK-MM，CK-BB，

CK-MB

。

CK-MB1和CK-MB2

CK-MM1、CK-MM2和CK-MM3（二）急性心肌梗死的酶类标志物1．肌酸激酶分布骨骼肌细胞17CK-MM1>CK-MM2>CK-MM3，CK-MB1>CK-MB2。

正常血清中各亚型的含量AMI时组织型的MM3和MB2大量释放入血，CK-MM3/CK-MM1和CK-MB2/CK-MB1比值超过1.0，此变化明显早于CK和CK-MB的升高。CK-MB2/CK-MB1在AMI发病后1小时达到峰值，CK-MM3/CK-MM1在3小时达到峰值。显然CK亚型分析在诊断AMI的特异性和灵敏度方面优于CK总酶和同工酶。CK-MM1>CK-MM2>CK-MM3，CK-MB1>CK182．乳酸脱氢酶亚类

LDH是由两个亚基（H和M）组成的四聚体，五种同工酶，按电泳速度的快慢命名为LDH1、LDH2、LDH3、LDH4和LDH5分布心肌细胞中主要的LDH为LDH1。对于可疑的心肌梗死病人：。

。测定总LDH和α-羟丁酸脱氢酶（HBDH）HBDH是指用酮丁酸取代丙酮酸作为底物时测得的LDH活性，LDH1和LDH2比其它同工酶对酮丁酸有更大的活性，因此HBDH活性相当于LDH1和LDH2。在诊断AMI时，HBDH的特异性高于LDH总活性，但不及LDH1同工酶2．乳酸脱氢酶亚类LDH是由两个亚基（H和M）组成的四19LDH的同工酶

●LDH在人体内有五种同工酶，其中心肌中以LDH1为主

●LDH1/LDH2一般在0.45－0.74之间，由于AMI发生后心肌释放LDH1含量，大于LDH2，故可使血清LDH1/LDH2比值上升，特异性可达90.5%。LDH的同工酶

●LDH在人体内有五种同工酶，其中心肌中以20LDH酶谱分布总活力(u/g)：肾281,800>心221,600>骨骼肌160,200>肝94,700>肺73,600>红细胞70,500同工酶类型1.以LDH1、LDH2为主：心,肾,脑,睾丸,红细胞2.以LDH5、LDH4为主：肝,骨骼肌,肠粘膜3.以LDH3为主：肺,脾,淋巴结,内分泌腺,血小板,非妊娠子宫LDH酶谱分布213．天门冬氨酸氨基转移酶分布

AST分布较广，主要存在于肝脏、心脏、骨骼肌、肾脏。

亚类两种同工酶，胞浆型和线粒体型（ASTm）

对于心肌梗死的诊断ASTm

在心肌细胞发生坏死后释放入血，对于心肌梗死的诊断无特别意义，主要用于预后的判断。ASTm的活力大小同并发心力衰竭的发生率和死亡率成正比。3．天门冬氨酸氨基转移酶分布AST分布较广，主要存在于224．AST、LDH和CK的特异性比较①AST在心肌细胞中含量最多,但也大量存在于其它多种器官，如肝脏，肌等，故其诊断特异性较低。血清ASTm不能提高AMI的诊断特异性，但ASTm因定位于线粒体，故不是很严重的损伤一般难以释放入血，因此测定ASTm对于推测预后有一定意义，特别是在推测死亡率方面较CK-MB更有价值。4．AST、LDH和CK的特异性比较①AST在心肌细胞中含23②LDH在心肌细胞中的含量仅次于肾，其分子量较大，在AMI时血清中此酶活性升高较其它酶迟LDH在亚急性AMI诊断上有一定价值。LDH分布广泛，特异性不高，如急性肝炎、骨骼肌疾病、肾梗死、急性白血病及广泛转移、的恶性肿瘤均可使LDH增高。电泳分析LDH1或测定HBDH活性可提高LDH的特异性。②LDH在心肌细胞中的含量仅次于肾，其分子量较大，在AMI时24③AMI时CK阳性率与心电图ST段异常相近（95%）。心电图不易发现的心内膜下梗死合并传导阻滞，多发性小灶性坏死及再发性梗死，CK大多升高。而肺梗死、心绞痛、陈旧性梗死则CK一般不升高。另外，CK分子量不大，且大量存在于胞质中，在发生AMI时，相对其它酶，它最早进入血液。CK在体内的半寿期明显较其它酶短，AMI后，CK急剧升高，并很快（48～72小时）恢复正常，因此不能用于亚急性心肌梗死的诊断。CK诊断效率高，假阳性仅为10～15%；其阳性率与心电图ST段异常符合率达95%，高于AST(假阳性高达32%)。

肺梗塞，心绞痛，陈旧性梗塞等则CK活性一般不升高。

③AMI时CK阳性率与心电图ST段异常相近（95%）。心电25（三）急性心肌梗死后心肌酶的时相变化对单纯性急性心肌梗死病人（三）急性心肌梗死后心肌酶的时相变化对单纯性急性心肌梗死病人26

(四)心肌酶的生理变异在应用心肌酶对AMI进行诊断时，需考虑生理因素对检测结果的影响。1．性别：LDH在出生时为成人两倍，随着年龄增长逐渐下降，到14岁时达成人水平。2．年龄：3．运动：血清CK在男性明显高于女性，血清CK在男性明显高于女性升高程度和运动量及持续时间有关，也与运动者是否经常锻炼有关，训练有素的运动员，其心肌酶升高幅度小。

(四)心肌酶的生理变异在应用心肌酶对AMI进行诊断时，需27（五）心肌酶的测定1．方法学及其发展：经过三个阶段：②二十世纪五十年代中期，生化分析仪的广泛使用，临床实验室开始采用“连续监测法①二十世纪五十年代以前大都使用“固定时间法”③从二十世纪七十年代以来，随着免疫技术的发展，出现利用酶的抗原性，通过抗原抗体反应直接测定酶质量的方法（五）心肌酶的测定1．方法学及其发展：经过三个阶段：②二十世282．标本的处理对结果的影响标本在采集、分离和贮存等过程可能会影响酶的活性。压脉带使用时间过长

溶血可引起LDH明显增高

采血后1～2小时及时分离血清。心肌酶在体外随存放时间和温度其活性产生变化

表15-2心肌酶在不同温度储存的稳定性（活性变化小于10％）酶室温（25℃）冰箱（0～4℃）冰冻（－25℃）AST3天1周1月CK1周1周1周LDH1周1～3天1～3天2．标本的处理对结果的影响标本在采集、分离和贮存等过程可能29（六）参考范围及临床意义LDH114%～26%；LDH229%～39%；LDH320%～26%；

1.乳酸脱氢酶及其同工酶【参考范围】LDH：成人120～230U/L(L→P法)儿童140～260U/L(L→P法)LDH同工酶（成人）：LDH56%～16%；LDH1/LDH20.45%～0.74%LDH48%～16%；（六）参考范围及临床意义1.乳酸脱氢酶及其同工酶【参考范围】30【临床意义】LDH增高主要见于急性心肌损伤，还见于肝炎、传染性单核细胞增多症、胰腺癌、前列腺癌、淋巴瘤、贫血、骨骼肌损伤、及肝硬化等。LDH降低无临床意义。LDH同工酶对于AMI发生24小时之后的诊断有帮助，心肌梗死后10～12小时LDH1升高，高峰时间为48～72小时。心肌梗死时LDH同工酶分析，LDH1/LDH2的比值分析有重要临床意义，一般情况下LDH1/LDH2小于1，当LDH1/LDH2大于1时，对诊断心肌梗死具有重要价值。【临床意义】LDH增高主要见于急性心肌损伤，还见于肝炎、31

2．肌酸激酶及其同工酶CK：男性45～180U/L女性25～130U/L儿童75～540U/L【参考范围】CK-MB：10～25U/L或CK-MB/CK<5%(免疫抑制法)【临床意义】CK增高：见于心肌损伤剧烈运动、妊娠、肌肉注射、心脏外科手术、治疗性电休克、心脏导管插入术、冠状动脉造影术、整形外科手术、腹腔手术、进行性肌营养不良、多发性肌炎及脑血管意外等CK降低主要见于恶病质及神经性肌萎缩。

CK-MB增高见于心肌损伤和心肌梗死

2．肌酸激酶及其同工酶CK：男性45～180U/L女性323．天门冬氨酸氨基转移酶【参考范围】：AST：0～40U/L【临床意义】：AST测定可用于诊断AMI，但AST在AMI的时相变化和CK相似升高幅度不如CK，恢复早于LDH，故诊断AMI的价值很小，国内外不少学者认为诊断AMI的心肌酶可以不包括AST。AST现主要用于肝脏疾病的诊断和鉴别诊断。3．天门冬氨酸氨基转移酶【参考范围】：AST：0～40U/L33二、蛋白类标志物血清心肌酶的测定对急性心肌梗死的诊断存在的不足之处：

③特异性较差①酶活性升高出现较晚②持续时间短从临床应用的角度，希望的心脏标志物是①在心肌细胞中高浓度存在而在非心肌组织中不存在，即高特异性。②心肌损伤发生后能快速释放到血中，以便在早期损伤获得高灵敏度的诊断。③在血中能维持较长时间的高浓度，即长“窗口期”。④能被快速分析。二、蛋白类标志物血清心肌酶的测定对急性心肌梗死的诊断存在的不34急性心肌梗死的蛋白类标志物(一)

肌红蛋白

结构特点：肌红蛋白（myoglobin,Mb）是横纹肌组织特有的色素蛋白，分子量为170kD。分子结构和血红蛋白的亚基相似，由一条多肽链和1个血红素分子构成。

分布：Mb主要存在于骨骼肌和心肌肌细胞浆中，其含量为：骨骼肌3～9mg/g，心肌为1.4mg/g。功能特点：Mb能可逆地与氧结合，在肌细胞内有贮存和运输氧的能力。在肌肉运动需要能量时是供养给能的生成系统。急性心肌梗死的蛋白类标志物(一)肌红蛋白结构特点：肌红蛋35心肌轻度受损时即从心肌细胞直接进入血液循环，这是因为Mb分子小，不通过淋巴结就可直接快速进入周围血液。所以AMI发作2h后的血清Mb即开始升高，4-6h达高峰。心肌轻度受损时即从心肌细胞直接进入血液循环，这是因为Mb分子36临床意义：①Mb是AMI血清中最早出现的生化标志物。发病后1-2hMb浓度迅速增加。早于CK-MB和肌钙蛋白。有急性症状的病人，如果4h内Mb水平不升高，AMI的可能性是极低的。②AMI患者血清Mb的升高幅度和持续时间与梗死面积和心肌坏死程度呈明显正相关；③AMI确诊后Mb可作为预测发生再梗塞的指标。Mb半衰期为5-6h，在发病后的第一天内即可返回到基线浓度。当有再梗塞时Mb则又迅速上升，形成“多峰”现象，这种状况反映了心肌缺血和冠脉再梗塞以及得到再灌注的一种指标。④Mb既存在于心肌又存在于骨骼肌，通过肾脏排泄来清除，当骨骼肌损伤或肾排泄功能障碍时可引起血清Mb升高，引起AMI诊断的假阳性。因此，应用血清Mb诊断AMI时，必须结合临床症状和病史，排除引起血清Mb升高的其它因素，才能确定诊断。

临床意义：①Mb是AMI血清中最早出现的生化标志物。发病后137测定的方法：免疫化学法，包括放射免疫测定法、酶联免疫测定法、胶乳凝集试验和免疫比浊法、荧光免疫测定法等。

测定的方法：38(二）心肌肌钙蛋白结构特点：肌钙蛋白（troponin，Tn）是肌肉组织收缩的调节蛋白，主要存在于骨骼肌和心肌中，在肌肉收缩和舒张过程中起重要作用。Tn由肌钙蛋白T（TnT）、肌钙蛋白I（TnI）和肌钙蛋白C（TnC）三个亚单位组成。功能特点：TnT将肌钙蛋白复合物与原肌球蛋连接在一起，大部份以结合形式存在于细丝，约6%以游离形式存在于细丝外。TnI是肌原纤维ATP酶的抑制性亚单位，有防止肌肉收缩的作用。TnC则能和钙结合，肌肉收缩时活化细丝。

(二）心肌肌钙蛋白结构特点：肌钙蛋白（troponin，T39测定的方法：临床意义：cTn在缺血性心脏疾病的早期，血清浓度也明显增加，敏感性和特异性很高，持续时间长，可作为缺血性心脏疾病有价值的诊断指标。心肌细胞中的cTnT和cTnI是唯一存在于心肌中的收缩蛋白，对心肌坏死或损伤有高度的敏感性和特异性，由于在血中含量极低，因此少量的心肌坏死，血液中浓度快速升高。cTnT在胞浆中有少量的游离形式，心肌梗死发生后快速释放入血。cTnT在心肌梗死发生后3～4小时血中出现升高，并能维持10天或更长的时间。cTnI无游离形式，心肌梗死发生后,释放到血中的形式主要为cTnI-C和少量的cTnT-I-C复合物。与cTnT相同，AMI发生后其变化同CK-MB，即4小时可检测到升高，峰值在14～18小时，血中维持升高5～10天。主要是免疫法cTnT和cTnI是目前心肌损伤最具特异性的标志物。“微小心肌损伤”（minormyocardialdamageMMD）

测定的方法：临床意义：cTn在缺血性心脏疾病的早期，血清40心肌肌钙蛋白T1.心肌肌钙蛋白T的检测2.心肌肌钙蛋白T的临床意义诊断心肌损伤的价值：TnT测定诊断心肌梗塞灵敏度高，开始升高的时间早，持续时间长，一般在发病3h内即可升高，持续时间为肌酸激酶的4倍，甚至发病后3周内仍有升高。不稳定心绞痛：有轻度心肌坏死或梗塞的不稳定心绞痛患者TnT阳性率分别可达30％～56％。TnT是判断各种心肌保护措施的有效指标。心肌肌钙蛋白T41心肌肌钙蛋白I1.心肌肌钙蛋白I(cTn)的特性心肌肌钙蛋白（cTn）已成为临床诊断心肌损伤的确定标志物。在临床应用中发现，这些cTnI检测试剂的测定值之间存在着差异，不同的cTnI分析方法对同一份标本的检测值最大可相差30余倍，这使得各种方法的参考范围、分析干扰、分析变异、诊断窗口期以及诊断和预后的临界值等出现不同程度的差别，给临床应用和评价带来一定困扰。心肌肌钙蛋白I422.cTnI的临床意义急性心肌梗塞。诊断或除外AMI，这种实验诊断指标并可作为心肌损伤，心肌坏死的重要标志物。敏感检出小灶性可逆性心肌损伤存在病人发病后CTn在血中的高浓度可保持6天-2周，有较长的诊断时间窗。溶栓后再灌注。确定心肌再灌注，作溶栓治疗效果的监测指标。2.cTnI的临床意义43心肌肌钙蛋白的评价优点敏感度高于CK，能检出微小损伤特异性高于CK窗口期较长双峰出现，易于判断再灌注成功与否肌钙蛋白浓度与心肌损伤范围有较好的相关性缺点损伤6小时内敏感度较低窗口期长，近期再梗死诊断效果差心肌肌钙蛋白的评价44【临床意义】（三）CK-MB质量CK-MB为CK的同工酶，主要存在于心肌细胞中。CK-MB质量指用免疫法测定CK-MB酶蛋白的量，由于免疫抑制法有许多不足而逐渐被CK-MB质量测定所代替。在AMI发生后3～8小时即可在血中检测到CK-MB升高，9～30小时可达峰值，血中维持升高2～3天。CK-MB的正常参考范围依试剂的不同而不同。【临床意义】（三）CK-MB质量CK-MB为CK的45蛋白类标志物的测定肌红蛋白、心肌肌钙蛋白、CK-MB质量均采用免疫学方法进行测定

该方法抗干扰能力强，准确度高，特别是CK-MB的质量分析大大提高了CK-MB在诊断AMI时的准确性。

蛋白类标志物的测定肌红蛋白、心肌肌钙蛋白、CK-MB质量均采46第三节心脏标志物的选择和评价1．早期标志物2．中晚期标志3．排除标志物4．确证标志物5．经济原因6．分析时间周期心脏标志物依特点不同可分成：第三节心脏标志物的选择和评价1．早期标志物心脏标志物依47心脏标志物应用原则

(1)心脏肌钙蛋白（cTnT或cTnI）取代CK-MB成为检出心肌损仿的首选标准。

(2)临床检验中只需开展一项心脏肌钙蛋白测定(cTnT或者cTnI)。心脏标志物应用原则

(1)心脏肌钙蛋白（cTnT或cTnI）取代CK-MB成为检出心肌损仿的首选标准。

(2)临床检验中只需开展一项心脏肌钙蛋白测定(cTnT或者cTnI)。心脏标志物应用原则

(1)心脏肌钙蛋白（cTnT或cTnI）取代CK-MB成为检出心肌损仿的首选标准。

(2)临床检验中只需开展一项心脏肌钙蛋白测定(cTnT或者cTnI)。心脏标志物应用原则

(1)心脏肌钙蛋白（cTnT或cTnI）取代CK-MB成为检出心肌损伤的首选标准。

(2)临床检验中只需开展一项心脏肌钙蛋白测定(cTnT或者cTnI)。

(3)放弃所谓的心肌酶学测定，即不再将乳酸脱氢酶(LD)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、和α-羟丁酸脱氢酶(HBDH)用于诊断ACS患者。不考虑继续使用肌酸激酶MB同工酶(CK-MB)活性测定法和乳酸脱氢酶同工酶测定法来诊断ACS患者。

心脏标志物应用原则

(1)心脏肌钙蛋白（cTnT或c48(4)肌红蛋白列为常规早期心脏标志物。由于其诊断特异性不高，主要用于早期排除AMI诊断。

(5)如果患者已有典型的可确诊急性心肌梗死的ECG变化，应立即进行针对急性心肌梗死的治疗。

(6)对那些发病6h后的就诊患者，不需要测肌红蛋白。(4)肌红蛋白列为常规早期心脏标志物。由于其诊断特异性不高，49充血性心力衰竭（congestiveheartfailure,CHF），简称心衰,是许多心血管病如急性心肌梗死、扩张性心肌病、瓣膜病、先天性心脏病的后期表现，其中更以左心心衰更为常见。

1956年，Kisch和Henry分别证实心脏具有内分泌功能

1981年，deBold发现ANP（心钠肽）

1988年，Sudoh报道BNP（脑钠肽）

1990年，Sudoh又发现了CNP(C型利钠肽)

心力衰竭和高血压病的生物化学改变充血性心力衰竭（congestiveheartfailu50心钠肽（ANP）又称心钠素，B钠尿肽又称脑钠肽(BNP)，是调节体液、体内钠平衡、血压的重要激素，当心血容积增加和左室压力超负荷时即可大量分泌。BNP有以下特性：

1)BNP是由心、脑分泌的一种含32个氨基酸的多肽激素，心室张力增加，心脏超负荷可促进其分泌，在机体中起排钠，利尿，扩张血管的生理作用。心钠肽（ANP）又称心钠素，B钠尿肽又称脑钠肽(BNP)，是51主要生理作用肾脏：增加肾小球滤过，抑制钠重吸收血管：血管平滑肌松弛，降低血压；BNP还可抗增生和抗纤维化神经-内分泌系统：抑制中枢和外周交感神经系统活性抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性抑制其他某些激素（内皮素；血管加压素；等）活性主要生理作用肾脏：增加肾小球滤过，抑制钠重吸收522)BNP是一个较可靠的CHF诊断指标，其升高程度和CHF严重程度相一致。现学术界主张怀疑心衰者首选检查BNP，BNP阳性者。再作超声和其他进一步检查。

3)BNP有很高的阴性预测价值，BNP正常可排除心衰的存在。

4)在呼吸困难病人，BNP是一个将来发生CHF的较强的预示因子。2)BNP是一个较可靠的CHF诊断指标，其升高程度和CHF严53二、高血压病的生物化学改变（一）盐类物质和高血压二、高血压病的生物化学改变（一）盐类物质和高血压54(二)肾素-血管紧张素系统和高血压肾素–血管紧张素系统（renin–angiotensinsystem,RAS）在血压调节中起重要作用。该系统有下列作用：①使小动脉平滑肌收缩，外周阻力增加。②使交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加。③刺激肾上腺皮质，醛固酮分泌增加。1.血管紧张素原

2.血管紧张素转化酶(ACE)(二)肾素-血管紧张素系统和高血压55(三)肾上腺素能神经和高血压（四）继发性高血压(三)肾上腺素能神经和高血压56

心血管疾病的生物化学检验心血管疾病的生物化学检验本章内容概要：本章教学要求：第二节心脏标志物的选择和评价第一节概述

掌握:酶类与蛋白类心脏标志物的种类、特点及临床意义；

熟悉:酶类与蛋白类心脏标志物的测定；了解:心脏的结构和功能、心脏疾病的诊断。第二节心脏标志物的测定本章内容概要：本章教学要求：第二节心脏标志物的选择和评价第58第一节概述第一节概述59一、心脏的结构和功能结构：一、心脏的结构和功能结构：60肌原纤维占心肌细胞容积百分比的48%，为心肌的主要组成成分之一肌原纤维由粗细肌丝组成粗肌丝：肌球蛋白(占60%)细肌丝：肌动蛋白(占15%)，原肌球蛋白(占10%)，肌钙蛋白(占5%，Tn)

肌原纤维占心肌细胞容积百分比的48%，为心肌的主要组成成分之61功能：体内的物质运输内分泌功能功能：62冠状动脉粥样硬化性心脏病危险

因素

简称冠状动脉性心脏病或冠心病，是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病。冠心病是一种受多因素影响的疾病，据文献报道这种影响因素多达246种。冠状动脉粥样硬化性心脏病危险

因素63冠心病的形成涉及多种因素，主要分不可逆因素和可逆转因素。前者主要包括遗传、年龄和性别，后者主要有高血压、高脂血症、吸烟、肥胖、体力活动和心理精神因素等。现代医学研究证实，在冠心病形成的众多因素中，高血压、高脂血症、吸烟、肥胖是主要致病因素，这些都可以改变或纠正。冠心病的形成涉及多种因素，主要分不可逆因素和可逆转因素。前者64血脂分布异常是冠心病绝对独立的危险因素，其中尤以血清总胆固醇、低密度脂蛋白、血清总胆固醇/低密度脂蛋白、低密度脂蛋白/高密度脂蛋白分布异常为主。血浆C-反应蛋白与冠心病危险性增加正相关。动脉粥样硬化有炎性过程的许多特点。凝血因子：纤维蛋白原血脂分布异常是冠心病绝对独立的危险因素，其中尤以血清总胆固醇65二、心脏疾病的诊断心脏疾病的诊断技术：心电图超声心动心导管检查核素心血管造影电子计算机断层扫描（CT）血液生化检查：酶类与蛋白类心脏标志物影像学检查：价格昂贵不适合动态监测价格较便宜且适合动态监测二、心脏疾病的诊断心脏疾病的诊断技术：心电图超声心动心导管66急性心肌梗死（acutemycocardialinfarction,AMI）1969年，国际卫生组织（WHO）规定AMI的诊断标准：①典型的病史和长期的胸痛。②明显的心电图改变。③一系列酶的改变2000年对AMI诊断的标准：心肌肌钙蛋白升高随后缓慢降低或CK-MB快速升高后降低，并伴有如下症状之一可诊断为AMI。①缺血症状。②ECG出现病理Q波。③ECG呈缺血改变（ST段抬高或降低）④冠状动脉检查有异常。急性心肌梗死1969年，国际卫生组织（WHO）规定AMI的诊67第二节心脏标志物的测定心脏标志物酶类标志物蛋白质类标志物乳酸脱氢酶及同工酶门冬氨酸氨基转移酶肌酸激酶及其同工酶肌红蛋白肌酸激酶同工酶质量心肌肌钙蛋白第二节心脏标志物的测定心脏标志物酶类标志物蛋白质类标68一、酶类标志物二十世纪五十年代

LDH,AST,HBDH诊断急性心肌梗死（AMI）

二十世纪六十年代

CK

二十世纪七十年代

CK-MB（金标准）,LDH1一、酶类标志物二十世纪五十年代LDH,AST,HBDH诊69（一）急性心肌梗死时血清中心脏酶活性改变的机制心脏酶主要分布于心肌细胞内，当心肌细胞缺血时，心肌酶释放入血，其升高的时间及浓度和以下机制有关：1．心肌酶的释放速度：

①心肌细胞内外酶浓度的差异影响因素：②酶在心肌细胞内定位与存在形式③酶蛋白分子量的大小（一）急性心肌梗死时血清中心脏酶活性改变的机制心脏酶70AMI发生后，因心肌缺血坏死或细胞膜通透性↑，使得心肌内的细胞酶释放入血，根据心肌受损情况不同，血清酶升高的幅度也不同，因此可用血清酶的变化来反应AMI的发生以及病灶的大小。酶生理特性不同，如酶在细胞内定位，分子量大小，生物半寿期等，造成了各种酶入血的时间，入血的快慢以及在血清内的持续时间不同，为临床用作病程和愈后的判断提供了依据。AMI发生后，因心肌缺血坏死或细胞膜通透性↑，使得心肌内的细712．心肌酶在细胞间隙的分布和运送心肌细胞中的酶经过两种途径进入血液：途径一：心肌酶释放后进入毛细血管直接入血途径二：心肌酶释放后进入组织液，经淋巴系统回流进入血液。

心脏受损时心肌酶主要通过第二种途径进入血液，故酶升高存在延迟

3．血中酶的清除：不同的酶在血清中清除时间不同

①从尿路排泄。②肝脏及网状内皮系统对酶的清除。③酶在血管内失活或分解。可能的机制包括：2．心肌酶在细胞间隙的分布和运送心肌细胞中的酶经过两72（二）急性心肌梗死的酶类标志物1．肌酸激酶分布骨骼肌细胞和心肌细胞中，也存在于脑和其它组织细胞。亚类由M和B亚基组成的二聚体，有三种同工酶：

CK-MM，CK-BB，

CK-MB

。

CK-MB1和CK-MB2

CK-MM1、CK-MM2和CK-MM3（二）急性心肌梗死的酶类标志物1．肌酸激酶分布骨骼肌细胞73CK-MM1>CK-MM2>CK-MM3，CK-MB1>CK-MB2。

正常血清中各亚型的含量AMI时组织型的MM3和MB2大量释放入血，CK-MM3/CK-MM1和CK-MB2/CK-MB1比值超过1.0，此变化明显早于CK和CK-MB的升高。CK-MB2/CK-MB1在AMI发病后1小时达到峰值，CK-MM3/CK-MM1在3小时达到峰值。显然CK亚型分析在诊断AMI的特异性和灵敏度方面优于CK总酶和同工酶。CK-MM1>CK-MM2>CK-MM3，CK-MB1>CK742．乳酸脱氢酶亚类

LDH是由两个亚基（H和M）组成的四聚体，五种同工酶，按电泳速度的快慢命名为LDH1、LDH2、LDH3、LDH4和LDH5分布心肌细胞中主要的LDH为LDH1。对于可疑的心肌梗死病人：。

。测定总LDH和α-羟丁酸脱氢酶（HBDH）HBDH是指用酮丁酸取代丙酮酸作为底物时测得的LDH活性，LDH1和LDH2比其它同工酶对酮丁酸有更大的活性，因此HBDH活性相当于LDH1和LDH2。在诊断AMI时，HBDH的特异性高于LDH总活性，但不及LDH1同工酶2．乳酸脱氢酶亚类LDH是由两个亚基（H和M）组成的四75LDH的同工酶

●LDH在人体内有五种同工酶，其中心肌中以LDH1为主

●LDH1/LDH2一般在0.45－0.74之间，由于AMI发生后心肌释放LDH1含量，大于LDH2，故可使血清LDH1/LDH2比值上升，特异性可达90.5%。LDH的同工酶

●LDH在人体内有五种同工酶，其中心肌中以76LDH酶谱分布总活力(u/g)：肾281,800>心221,600>骨骼肌160,200>肝94,700>肺73,600>红细胞70,500同工酶类型1.以LDH1、LDH2为主：心,肾,脑,睾丸,红细胞2.以LDH5、LDH4为主：肝,骨骼肌,肠粘膜3.以LDH3为主：肺,脾,淋巴结,内分泌腺,血小板,非妊娠子宫LDH酶谱分布773．天门冬氨酸氨基转移酶分布

AST分布较广，主要存在于肝脏、心脏、骨骼肌、肾脏。

亚类两种同工酶，胞浆型和线粒体型（ASTm）

对于心肌梗死的诊断ASTm

在心肌细胞发生坏死后释放入血，对于心肌梗死的诊断无特别意义，主要用于预后的判断。ASTm的活力大小同并发心力衰竭的发生率和死亡率成正比。3．天门冬氨酸氨基转移酶分布AST分布较广，主要存在于784．AST、LDH和CK的特异性比较①AST在心肌细胞中含量最多,但也大量存在于其它多种器官，如肝脏，肌等，故其诊断特异性较低。血清ASTm不能提高AMI的诊断特异性，但ASTm因定位于线粒体，故不是很严重的损伤一般难以释放入血，因此测定ASTm对于推测预后有一定意义，特别是在推测死亡率方面较CK-MB更有价值。4．AST、LDH和CK的特异性比较①AST在心肌细胞中含79②LDH在心肌细胞中的含量仅次于肾，其分子量较大，在AMI时血清中此酶活性升高较其它酶迟LDH在亚急性AMI诊断上有一定价值。LDH分布广泛，特异性不高，如急性肝炎、骨骼肌疾病、肾梗死、急性白血病及广泛转移、的恶性肿瘤均可使LDH增高。电泳分析LDH1或测定HBDH活性可提高LDH的特异性。②LDH在心肌细胞中的含量仅次于肾，其分子量较大，在AMI时80③AMI时CK阳性率与心电图ST段异常相近（95%）。心电图不易发现的心内膜下梗死合并传导阻滞，多发性小灶性坏死及再发性梗死，CK大多升高。而肺梗死、心绞痛、陈旧性梗死则CK一般不升高。另外，CK分子量不大，且大量存在于胞质中，在发生AMI时，相对其它酶，它最早进入血液。CK在体内的半寿期明显较其它酶短，AMI后，CK急剧升高，并很快（48～72小时）恢复正常，因此不能用于亚急性心肌梗死的诊断。CK诊断效率高，假阳性仅为10～15%；其阳性率与心电图ST段异常符合率达95%，高于AST(假阳性高达32%)。

肺梗塞，心绞痛，陈旧性梗塞等则CK活性一般不升高。

③AMI时CK阳性率与心电图ST段异常相近（95%）。心电81（三）急性心肌梗死后心肌酶的时相变化对单纯性急性心肌梗死病人（三）急性心肌梗死后心肌酶的时相变化对单纯性急性心肌梗死病人82

(四)心肌酶的生理变异在应用心肌酶对AMI进行诊断时，需考虑生理因素对检测结果的影响。1．性别：LDH在出生时为成人两倍，随着年龄增长逐渐下降，到14岁时达成人水平。2．年龄：3．运动：血清CK在男性明显高于女性，血清CK在男性明显高于女性升高程度和运动量及持续时间有关，也与运动者是否经常锻炼有关，训练有素的运动员，其心肌酶升高幅度小。

(四)心肌酶的生理变异在应用心肌酶对AMI进行诊断时，需83（五）心肌酶的测定1．方法学及其发展：经过三个阶段：②二十世纪五十年代中期，生化分析仪的广泛使用，临床实验室开始采用“连续监测法①二十世纪五十年代以前大都使用“固定时间法”③从二十世纪七十年代以来，随着免疫技术的发展，出现利用酶的抗原性，通过抗原抗体反应直接测定酶质量的方法（五）心肌酶的测定1．方法学及其发展：经过三个阶段：②二十世842．标本的处理对结果的影响标本在采集、分离和贮存等过程可能会影响酶的活性。压脉带使用时间过长

溶血可引起LDH明显增高

采血后1～2小时及时分离血清。心肌酶在体外随存放时间和温度其活性产生变化

表15-2心肌酶在不同温度储存的稳定性（活性变化小于10％）酶室温（25℃）冰箱（0～4℃）冰冻（－25℃）AST3天1周1月CK1周1周1周LDH1周1～3天1～3天2．标本的处理对结果的影响标本在采集、分离和贮存等过程可能85（六）参考范围及临床意义LDH114%～26%；LDH229%～39%；LDH320%～26%；

1.乳酸脱氢酶及其同工酶【参考范围】LDH：成人120～230U/L(L→P法)儿童140～260U/L(L→P法)LDH同工酶（成人）：LDH56%～16%；LDH1/LDH20.45%～0.74%LDH48%～16%；（六）参考范围及临床意义1.乳酸脱氢酶及其同工酶【参考范围】86【临床意义】LDH增高主要见于急性心肌损伤，还见于肝炎、传染性单核细胞增多症、胰腺癌、前列腺癌、淋巴瘤、贫血、骨骼肌损伤、及肝硬化等。LDH降低无临床意义。LDH同工酶对于AMI发生24小时之后的诊断有帮助，心肌梗死后10～12小时LDH1升高，高峰时间为48～72小时。心肌梗死时LDH同工酶分析，LDH1/LDH2的比值分析有重要临床意义，一般情况下LDH1/LDH2小于1，当LDH1/LDH2大于1时，对诊断心肌梗死具有重要价值。【临床意义】LDH增高主要见于急性心肌损伤，还见于肝炎、87

2．肌酸激酶及其同工酶CK：男性45～180U/L女性25～130U/L儿童75～540U/L【参考范围】CK-MB：10～25U/L或CK-MB/CK<5%(免疫抑制法)【临床意义】CK增高：见于心肌损伤剧烈运动、妊娠、肌肉注射、心脏外科手术、治疗性电休克、心脏导管插入术、冠状动脉造影术、整形外科手术、腹腔手术、进行性肌营养不良、多发性肌炎及脑血管意外等CK降低主要见于恶病质及神经性肌萎缩。

CK-MB增高见于心肌损伤和心肌梗死

2．肌酸激酶及其同工酶CK：男性45～180U/L女性883．天门冬氨酸氨基转移酶【参考范围】：AST：0～40U/L【临床意义】：AST测定可用于诊断AMI，但AST在AMI的时相变化和CK相似升高幅度不如CK，恢复早于LDH，故诊断AMI的价值很小，国内外不少学者认为诊断AMI的心肌酶可以不包括AST。AST现主要用于肝脏疾病的诊断和鉴别诊断。3．天门冬氨酸氨基转移酶【参考范围】：AST：0～40U/L89二、蛋白类标志物血清心肌酶的测定对急性心肌梗死的诊断存在的不足之处：

③特异性较差①酶活性升高出现较晚②持续时间短从临床应用的角度，希望的心脏标志物是①在心肌细胞中高浓度存在而在非心肌组织中不存在，即高特异性。②心肌损伤发生后能快速释放到血中，以便在早期损伤获得高灵敏度的诊断。③在血中能维持较长时间的高浓度，即长“窗口期”。④能被快速分析。二、蛋白类标志物血清心肌酶的测定对急性心肌梗死的诊断存在的不90急性心肌梗死的蛋白类标志物(一)

肌红蛋白

结构特点：肌红蛋白（myoglobin,Mb）是横纹肌组织特有的色素蛋白，分子量为170kD。分子结构和血红蛋白的亚基相似，由一条多肽链和1个血红素分子构成。

分布：Mb主要存在于骨骼肌和心肌肌细胞浆中，其含量为：骨骼肌3～9mg/g，心肌为1.4mg/g。功能特点：Mb能可逆地与氧结合，在肌细胞内有贮存和运输氧的能力。在肌肉运动需要能量时是供养给能的生成系统。急性心肌梗死的蛋白类标志物(一)肌红蛋白结构特点：肌红蛋91心肌轻度受损时即从心肌细胞直接进入血液循环，这是因为Mb分子小，不通过淋巴结就可直接快速进入周围血液。所以AMI发作2h后的血清Mb即开始升高，4-6h达高峰。心肌轻度受损时即从心肌细胞直接进入血液循环，这是因为Mb分子92临床意义：①Mb是AMI血清中最早出现的生化标志物。发病后1-2hMb浓度迅速增加。早于CK-MB和肌钙蛋白。有急性症状的病人，如果4h内Mb水平不升高，AMI的可能性是极低的。②AMI患者血清Mb的升高幅度和持续时间与梗死面积和心肌坏死程度呈明显正相关；③AMI确诊后Mb可作为预测发生再梗塞的指标。Mb半衰期为5-6h，在发病后的第一天内即可返回到基线浓度。当有再梗塞时Mb则又迅速上升，形成“多峰”现象，这种状况反映了心肌缺血和冠脉再梗塞以及得到再灌注的一种指标。④Mb既存在于心肌又存在于骨骼肌，通过肾脏排泄来清除，当骨骼肌损伤或肾排泄功能障碍时可引起血清Mb升高，引起AMI诊断的假阳性。因此，应用血清Mb诊断AMI时，必须结合临床症状和病史，排除引起血清Mb升高的其它因素，才能确定诊断。

临床意义：①Mb是AMI血清中最早出现的生化标志物。发病后193测定的方法：免疫化学法，包括放射免疫测定法、酶联免疫测定法、胶乳凝集试验和免疫比浊法、荧光免疫测定法等。

测定的方法：94(二）心肌肌钙蛋白结构特点：肌钙蛋白（troponin，Tn）是肌肉组织收缩的调节蛋白，主要存在于骨骼肌和心肌中，在肌肉收缩和舒张过程中起重要作用。Tn由肌钙蛋白T（TnT）、肌钙蛋白I（TnI）和肌钙蛋白C（TnC）三个亚单位组成。功能特点：TnT将肌钙蛋白复合物与原肌球蛋连接在一起，大部份以结合形式存在于细丝，约6%以游离形式存在于细丝外。TnI是肌原纤维ATP酶的抑制性亚单位，有防止肌肉收缩的作用。TnC则能和钙结合，肌肉收缩时活化细丝。

(二）心肌肌钙蛋白结构特点：肌钙蛋白（troponin，T95测定的方法：临床意义：cTn在缺血性心脏疾病的早期，血清浓度也明显增加，敏感性和特异性很高，持续时间长，可作为缺血性心脏疾病有价值的诊断指标。心肌细胞中的cTnT和cTnI是唯一存在于心肌中的收缩蛋白，对心肌坏死或损伤有高度的敏感性和特异性，由于在血中含量极低，因此少量的心肌坏死，血液中浓度快速升高。cTnT在胞浆中有少量的游离形式，心肌梗死发生后快速释放入血。cTnT在心肌梗死发生后3～4小时血中出现升高，并能维持10天或更长的时间。cTnI无游离形式，心肌梗死发生后,释放到血中的形式主要为cTnI-C和少量的cTnT-I-C复合物。与cTnT相同，AMI发生后其变化同CK-MB，即4小时可检测到升高，峰值在14～18小时，血中维持升高5～10天。主要是免疫法cTnT和cTnI是目前心肌损伤最具特异性的标志物。“微小心肌损伤”（minormyocardialdamageMMD）

测定的方法：临床意义：cTn在缺血性心脏疾病的早期，血清96心肌肌钙蛋白T1.心肌肌钙蛋白T的检测2.心肌肌钙蛋白T的临床意义诊断心肌损伤的价值：TnT测定诊断心肌梗塞灵敏度高，开始升高的时间早，持续时间长，一般在发病3h内即可升高，持续时间为肌酸激酶的4倍，甚至发病后3周内仍有升高。不稳定心绞痛：有轻度心肌坏死或梗塞的不稳定心绞痛患者TnT阳性率分别可达30％～56％。TnT是判断各种心肌保护措施的有效指标。心肌肌钙蛋白T97心肌肌钙蛋白I1.心肌肌钙蛋白I(cTn)的特性心肌肌钙蛋白（cTn）已成为临床诊断心肌损伤的确定标志物。在临床应用中发现，这些cTnI检测试剂的测定值之间存在着差异，不同的cTnI分析方法对同一份标本的检测值最大可相差30余倍，这使得各种方法的参考范围、分析干扰、分析变异、诊断窗口期以及诊断和预后的临界值等出现不同程度的差别，给临床应用和评价带来一定困扰。心肌肌钙蛋白I982.cTnI的临床意义急性心肌梗塞。诊断或除外AMI，这种实验诊断指标并可作为心肌损伤，心肌坏死的重要标志物。敏感检出小灶性可逆性心肌损伤存在病人发病后CTn在血中的高浓度可保持6天-2周，有较长的诊断时间窗。溶栓后再灌注。确定心肌再灌注，作溶栓治疗效果的监测指标。2.cTnI的临床意义99心肌肌钙蛋白的评价优点敏感度高于CK，能检出微小损伤特异性高于CK窗口期较长双峰出现，易于判断再灌注成功与否肌钙蛋白浓度与心肌损伤范围有较好的相关性缺点损伤6小时内敏感度较低窗口期长，近期再梗死诊断效果差心肌肌钙蛋白的评价100【临床意义】（三）CK-MB质量CK-MB为CK的同工酶，主要存在于心肌细胞中。CK-MB质量指用免疫法测定CK-MB酶蛋白的量，由于免疫抑制法有许多不足而逐渐被CK-MB质量测定所代替。在AMI发生后3～8小时即可在血中检测到CK-MB升高，9～