2022食管胃底静脉曲张的治疗(全文)

2022食管胃底静脉曲张的治疗（全文）摘要：食管胃底静脉曲张与食管胃底静脉曲张破裂出血（esophageal-gastricvaricealbleeding，EGVB）关系密切，后者是消化科中较为常见且极为凶险的肝硬化并发症，正确且有效地治疗与预防食管胃底静脉曲张尤为重要，其中最主要的手段即合理运用各类相关治疗方式包括药物、内镜、介入等，不断发展的技术对医师及医疗机构提出了更高的要求，不断学习、认识食管胃底静脉曲张，才能更加有效地针对其各类表现早期辨别、预防、治疗。关键词：食管胃底静脉曲张；内镜治疗食管胃底静脉曲张破裂出血（esophagealgastricvaricealbleeding，EGVB）系肝硬化门脉高压最紧急、最常见的并发症，表现为静脉曲张性上消化道出血（varicealuppergastrointestinalbleeding，VUGIB）。作为消化系疾病中急重症之一，其在我国每年的发病率可达10%~15%，个月内病死率约10%~20%左右，首发未治疗患者中60%~70%会再发出血[1]。其参与的病理生理机制包括曲张静脉止血功能减退、肝功能减退引发凝血功能下降、脾功能亢进引起的血小板数量下降等多方面因素，故EGVB的发病往往具有出血量大、早发低血容量性休克、药物止血效果不佳、再发出血率高、感染和肝功能衰竭率高等特点[2]。相较于非静脉曲张性上消化道出血6%~10%的总体病死率而言，VUGIB的治疗任务重、难度大，近些年来，在国内外学者专家共同努力下，EGVB治疗取得了较大发展。1、发展历史EGVB的治疗是系统化的，包括三腔两囊管压迫止血、药物止血、内镜治疗、介入治疗即经颈静脉肝内门体分流术（transjugularintrahepaticportosystemicshunt，TIPS）、外科手术等手段。其中，内镜治疗自20世纪50年代以来经历了不断发展，主要包括内镜下曲张静脉套扎术endoscopicvaricealligation，EVL）、内镜下曲张静脉硬化剂注射（endoscopicinjectionsclerosis，EIS）和组织黏合剂等[3]。依据具体曲张静脉部位，各类方法经历了各种循证学实践过程。对于食管静脉曲张破裂出血的治疗，EVL相较于EIS，有更低的再出血率和并发症以及更高的根除率，是多数情况下治疗食管静脉曲张破裂出血的首选方法[1-2,4-5]。EVL自1986年由Stiegmann等[6]提出，将痔疮套扎装置不断改良，使得食管静脉曲张破裂出血的治愈率自65%~71%提升至90.4%~95.2%，再出血率降低至2.5%[7]。对于胃静脉曲张破裂出血（GVB），其发生率要显著低于食管静脉曲张破裂出血（EVB），占所有静脉曲张出血的10%~30%，然而，胃底静脉曲张出血更凶险，病死率更高[2]。对于肝硬化急性静脉曲张破裂出血，既往是否需早期行TIPS存在争议。肝静脉压力梯度（hepaticvenouspressuregradient，HVPG）是评估门脉压力水平的金标准，对食管胃底静脉曲张破裂出血相关并发症发生和死亡等不良事件有较高的预测价值。我国指南推荐TIPS适用于HVPG>20mmHg（1mmHg=0.133kPa）和肝功能Child-PughB、C级的高危EGVB患者[2]。2、现状及发展针对急性EGVB而言，目前有效的治疗措施及预防方案已发展至较为成熟的阶段，主要概述如下。急性食管静脉曲张破裂出血内镜治疗需结合必要急救措施、药物（血管活性药物及抗生素）及内镜治疗。目前国内外常用内镜术式包括EVL及EIS，前者有效控制活动性静脉曲张破裂出血成功率大于90%，系急性食管静脉曲张破裂出血的首选内镜术式[8]。EIS是EVL无法开展时的潜在术式，Huang等[5]开展的一项队列研究发现EIS与EVL各类术后并发症概率大致相似，EIS可能是较为经济的一项EVL补充手段，具体情况待进一步循证探索。对于急性胃底静脉曲张破裂出血，使用组织黏合剂（如氰基丙烯酸酯）可有效控制以及预防出血，被证实与其他内镜术式具有相似的止血率，且再出血风险更低，是目前控制急性胃底静脉曲张破裂出血的首选方法[9]。为解决EIS的异位栓塞问题，Binmoeller等[10]于2011年应用超声内镜（EUS）定位曲张静脉后加用组织胶注射（CYA），发现治疗胃底静脉曲张破裂出血是安全且有效的，可以降低EIS异位栓塞的风险，Romero-Castro等[11]随后行EUS引导下植入弹簧圈（ECA）加用CYA的方法，完善了此类术式，随后Robles-Medranda等[12]开展了随机试验，证实ECA并CYA的方法较单纯CYA降低了再发出血率及二次手术干预率，是具有发展前景的术式，需要继续行循证研究。对于72h内急性EGVB的介入治疗，TIPS的止血成功率明显高于采用药物联合内镜的方法，且再出血率显著减低，近、远期患者生存获益有显著提高，其主要并发症——肝性脑病的发生率增加并不显著[13-14]。TIPS对急性静脉曲张破裂引发的顽固性出血的止血率达90%~100%，因此，采用覆膜支架TIPS的挽救性TIPS被认为是药物或内镜治疗EGVB失败的首选治疗方法[15]。对于EVB的一级预防，药物和内镜治疗是主要措施。BavenoⅥ共识指出，中至重度食管静脉曲张的一级预防应首先考虑非选择性β-受体阻滞剂（NSBBs）或EVL[16]。NSBBs可减少门脉血流灌注，降低门脉压力，降低病死率[17]。卡维地洛较普萘洛尔降门脉压效果更为显著，是预防EGVB的一线药物[2,18]。EVL是内镜预防EVB的首选治疗方法，通常至少需要次左右手术可达目标治疗预期[2,5]。对于中、重度EVB的预防，单用NSBBs与EVL效果相似，而药物联合内镜治疗的不良事件的发生率可明显增加，不推荐NSBBs联合EVL方案作EVB的一级预防措施[2,17]。对于GVB的一级预防，内镜下氰基丙烯酸酯注射不可用于胃底静脉曲张破裂出血的早期预防[16]。介入治疗不被考虑在EGVB的一级范围内。对于EVB的二级预防，未经过预防性治疗的EVB的2年内再发出血率约为60%，病死率约为33%，NSBBs联合EVL治疗与单一治疗相比，再出血率可明显下降（降至30%~40%），是预防EVB再出血的一线治疗方式[19]。在单用NSBBs、单用EVL、EVL联合NSBBs以及TIPS预防EVB再出血效果的荟萃分析中，指出TIPS在降低与出血相关的病死率和再出血率方面最有效，但肝性脑病、高额花费使得TIPS被列为预防再出血的二线治疗措施[7]。对于胃底静脉曲张再出血的预防，EUS引导下钛夹辅助内镜下线圈组织胶注射治疗是较为推荐的术式，克服了传统的EIS的异位栓塞风险，提高了评估胃底曲张静脉闭塞严重程度及探查自发性分流道的能力，是一类具有潜力的治疗方法[12,20]。GVB存在较大分流道或者有TIPS禁忌证的患者可以考虑内镜联合经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张术（BRTO）治疗，此种方案尚待相关循证证据支持[21]。3、展望食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗在所有医疗诊治场所都属于一项急重症，目前，国内外对其治疗方案主要包括药物、EVL、EIS、多手段联合治疗和介入手术。重视EGVB的治疗，究其根本是需重视EGVB的预防及合理且预后良好的手段，分类更加高效详尽，诊治才可更加准确。且目前多个方面的