脑卒中睡眠障碍诊断与处理10月

脑卒中患者睡眠障碍的诊断与处理首都医科大学宣武医院神经内科詹淑琴脑卒中相关性睡眠障碍现状临床常被忽视：睡眠障碍如不处理是会导致心脑血管疾病。影响卒中患者的康复：导致除了神经功能缺损不易恢复外,对认知、记忆能力也有不同程度的损害。脑血管病发病风险因素和并发症而言,睡眠障碍均未被列入其内,更无系统理论探讨和诊疗规范。临床上脑血管病相关睡眠障碍病因复杂,牵涉到卒中损伤部位、神经内分泌免疫、心理社会环境等各个方面。YaggiHKetal.NEnglJMed.2005Nov10;353(19):2034-41.死亡率更高：

睡眠障碍导致卒中预后不良一项纳入1022名卒中后并发睡眠障碍(阻塞性睡眠呼吸暂停综合症OSA)的长达六年的研究。AHI>5作为判断OSA的依据，共计697名患者判定同时患有OSA。试验终点为死亡状况。对比OSA组及对照组，对照组的无病存活率及总存活率均显著好于OSA组(p=0.003及p=0.02)1。在最新的2014AHA/ASA卒中二级预防指南中，睡眠障碍(主要为睡眠呼吸暂停SA)已列入卒中及TIA二级预防必须考虑的并发症范围中2。内容睡眠障碍导致脑卒中脑卒中导致睡眠障碍重视卒中筛查的睡眠状况诊断与评估卒中患者睡眠障碍的诊断处理脑卒中导致睡眠障碍机理：与卒中导致睡眠相关脑结构损害，与应急导致HPA轴激活有关：失眠（脑结构损害或焦虑、抑郁导致）睡眠觉醒周期倒错（丘脑、中脑和桥脑梗死）日间过度睡眠,（丘脑、下丘脑、中脑被盖、脑桥上部及皮质下深部半球)睡眠呼吸紊乱（累及大脑半球或脑干的各种中枢神经系统损害）脑卒中导致RBD（桥脑）脑卒中后疼痛性睡眠异常：卒中后遗症如丘脑损伤性肢体疼痛及肩手综合征。二便失禁性睡眠紊乱睡眠障碍导致脑卒中失眠睡眠呼吸暂停不宁腿综合征及周期性肢体运动睡眠节律紊乱睡眠障碍与脑卒中关系研究中风发生在清晨（凌晨4点12分）睡眠障碍发生卒中事件睡眠障碍追踪卒中事件失眠、睡眠时间与脑卒中Insomnia,sleepduration,andstroke失眠患者脑卒中风险增加脑卒中患者失眠状况调查在522例脑卒中患者中,有失眠者302例(57.9%)在脑卒中前发生168例(55.6%),其中124例(73.8%)由原发失眠所致者在脑卒中后发生134例(44

.4%)。中华神经科杂志2005年5月第38卷第5期ChinJNeuro,lMay2005,Vol38,No5WuMPetal.Stroke.2014May;45(5):1349-54.失眠患者卒中患病风险高IRR95%CI一项纳入21,438名失眠患者和64,314名非失眠患者的长达四年随访的研究。所有试验者试验开始前均未患卒中、睡眠呼吸暂停和失眠。结果显示：失眠患者的卒中患病风险比非失眠患者高54%(矫正IRR=1.54；95%CI1.38-1.72)。其中18到34岁组的卒中患病风险最高(IRR=8.06)。p<0.05LackofsleepincreasesstrokeriskThethree-yearstudyof5,666adultsfoundthatstrokeriskwasfourtimeshigherwithlessthansixhoursanight,vs.seventoeight.Thatappliedtothosewhosebodymassindex(BMI)—anumberbasedonheightandweight—wasnormalandwhowereatlowriskforsleepapnea.失眠导致各种心脑血管事件失眠是最常见的睡眠障碍，22%的美国中老年人患有慢性失眠。

自我报告方法：失眠增加冠心病的风险心脏病,心肌梗塞(MI)或死亡。失眠+短睡眠时间(≤4hours)与高血压事件相关(OR5.1,95%CI:2.2–11.8)

与2型糖尿病(OR2.95,95%CI:1.2-7.0)。与死亡率关系(OR1·7;95%CI:1.2–2.5）与心血管病死亡风险(OR1.8;95%CI:1.0–3.1)睡眠呼吸障碍与脑卒中sleep-disorderedbreathing(SDB)什么是OSA？睡眠中反复的气道阻塞持续至少10秒呼吸相关的觉醒伴血氧饱和度下降OSA

Somersetal,JACCOSA常见症状和体征打鼾睡眠缺氧或窒息白天过度嗜睡白天的疲劳认知功能障碍（记忆力，注意力下降）在情绪的变化（易激惹）非恢复性睡眠症状产生的原因低氧血症（夜间）频繁觉醒习惯性打鼾来自日本的研究167例OSA平均年龄-47在控制高血压，糖尿病，高胆固醇结果显示患者高AHI增加颈动脉厚度（颈动脉超声测量）CPAP治疗后厚度减少

Suzukietal,Sleep,2004耶鲁大学医学中心前瞻性研究纳入1022名参加者，842例完成573例OSA患者（AHI>5），325不伴有OSA（AHI<2）平均年龄60岁跟踪2–4年对年龄/性别/种族，吸烟，饮酒，BMI，糖尿病，高血压，房颤，高胆固醇等进行校正后分析。结果OSA组-22stroke,50death健康对照-2stroke,16deathHazardratio1.97;(95%CI1.12-3.48),P=0.01Yaggietal,NEJM,2005OSA脑影像研究

25％中度至重度OSA患者的脑MRI显示有无症状性梗死。轻度OSA患者8%，正常受试者6%。

Minoguchietal,AMJRespirCritcareMed,2007在血管性痴呆患者中睡眠呼吸暂停的发病率比年龄相仿正常人和阿尔茨海默氏病患者更高Erkinjunttietal,sleep,1987中风患者中OSA很常见（70％）高的AHI/RDI增加脑卒中的风险风险随着年龄的增加而增加有睡眠呼吸暂停和心脏疾病的人脑卒中的风险增加脑卒中后OSA恶化（ESP急性期）OSA与脑卒中OSA与脑卒中存在的关联睡眠呼吸暂停增加风险高血压心脏疾病心脏节律异常糖尿病卒中的危险因素

高血压心脏疾病心房纤维性颤动糖尿病呼吸暂停时脑血流减少低氧血症激活交感神经（增加BP/HR）心脏节律和心率异常OSA导致脑卒中的病理生理机制Portelaetal,cerebrovasculardiseasesCPAP治疗脑卒中研究来自西班牙的5年随访研究166例脑卒中患者给AHI>20的患者提供CPAP治疗随访：第1,3,6月，然后每6个月1次，随访5年Martinez-garciaetal,AmJrespirCritCaremed,2009睡眠相关运动障碍与脑卒中Sleep-relatedmovementdisordersandstroke不宁腿综合征与脑卒中高血压病的风险因素：年龄、性别、生活方式、体重、HPA兴奋其中53%的高血压患者的血压没有得到有效控制高血压和脑卒中发生部分原因与未治疗的睡眠疾病有关（失眠、OSA、RLS和PLM等）不宁腿综合征的流行病学

-欧美国家比较常见(5-10%)

TheRESTStudy(REST-RLSEpidemiology,Symptoms,andTreatment).

n=23052n=15391*患者RLS症状出现至少每周2次，并且对生活质量产生中度到重度的影响

HeningW,etal.SleepMed.2004;5:237-246.AllenRP,etal.ArchInternMed.2005;165:1286-1292.不宁腿综合征的流行病学

国家/人群样本量RLS患病率新加坡

generalpopulation1

157(≥55y)

0.6%primaryhealthcarecenter1

1000(≥21y)

0.1%台湾generalpopulation31.5%日本

non-institutionalizedpopulation2

8900(≥65y)1.06%TanEK,etal.MovDisord.2001;16(3):577-9.MizunoS,etal.PsychiatryClinNeurosci.2005;59(4):461-5.ActaNeurologicalTaiwanica,2008,17(1):54-65－在亚洲地区似乎比例较低，中国大陆尚无相关流行病学资料RLS与脑卒中流行病学10年前瞻性,队列研究观察睡眠眠障碍对中风发病率的影响1986例伴有RLS老年人与不伴有RLS受试者比较，心脏病和脑卒中发病的比率增加67%(RR1.67;95%CI1.07-2.60;p=0.024的男性RLS患者发病比率更高24%(校正后RR1.24;95%CI0.89-1.74)LuigiFerini-StrambiJ

Neurol(2014)261:1051–1068生物节律异常与脑卒中Circadianrhythmdisordersandstroke生物节律紊乱症状：该睡的（夜间）时候不睡，不该睡的时候（工作或开车）过度睡眠，导致失眠或过度嗜睡分内源性和外源性诊断需要节律紊乱+患者主诉通过睡眠日记或体动记录仪生物节律紊乱与卒中长期倒班工作损害健康，包括增加肥胖,高血压、糖尿病、心血管疾病和死亡率的风险,但它是否增加卒中的风险目前还有争议的[1,2]有些小的病例对照研究没有发现轮班工作和中风事件存在关联[3]一项关于护士健康的队列研究,超过80000注册女护士,在控制血管危险因素后，每5年轮值夜班工作使缺血性中风的风险增加4%[4]。

1.HannerzH,HealthPsychol.2004;23:283–82.LoSH,ChronobiolInt.2010;27:1454–68.3.HermanssonJ,ScandJWorkEnvironHealth.2007;33:435–9.4.BrownDL,AmJEpidemiol.2009;169:1370–7.机制睡眠机制的发展会导致危险因素(高血压)和亚临床血管疾病(脑白病、颈动脉疾病)和中风，中风与睡眠机制直接相关。Wallaceetal.IntJStroke.2012April;7(3):231–242.睡眠障碍的评估工具评估方法临床症状评估：睡眠症状主观评估：睡眠日记，各种睡眠量表客观评估：PSG、体动记录仪、驾车试验一般信息采集性别、年龄、身高、体重（BMI）家庭成员及睡眠状况生活习惯（生活、起居和饮食）睡眠病史采集几点上床？起床？（倒班、睡眠习惯）多久入睡？夜间醒来几次？多久才能再睡着？感觉睡眠质量如何？一周几天感觉睡不好？病因询问白天犯困或打瞌睡吗？（嗜睡）最近的情绪怎样？愿意参加社会和家庭活动吗？（抑郁）你是否感觉晚上不能安静睡眠，腿抽痉？（RLS,PLMS)是否白天突然入睡，或情绪激动时（大笑）身体发软？（发作性睡病）你身边的人说你鼾声很响吗？（OSAS)用药和饮酒吗？职业性压力—睡眠减少的主要因素

“Sundaynightinsomnia”PSQI：睡眠质量评估的简单工具

PSQI(匹兹堡睡眠质量指数)主要包括九个大问题，受测试者根据每项失眠的程度进行打分，最终从睡眠质量(题目6)、入睡时间(题目2/5a)、睡眠时间(题目4)、失眠效率(题目1/3/4)、睡眠障碍(题目5b-5j)、催眠药物(题目7)、时间功能障碍(题目8/9)七个方面进行睡眠评估。ISI：失眠严重程度评估的简单工具无轻度中度重度极严重1.入睡困难012342.睡眠维持困难012343.早醒012344.近期失眠干扰日常(日间虚弱/情绪/记忆力/日间工作能力/注意力等)程度012345.失眠在多大程度上影响了生活质量012346.对目前睡眠问题有多担心012347.对目前的睡眠模式满意/不满意程度(非常满意/满意/一般/不满意/非常不满意)01234BastienCHetal.SleepMed.2001Jul;2(4):297-307.ISI(失眠严重程度指数)的分数为以上7个问题的总得分。0-7：无临床上显著的失眠症；8-14：阈下失眠；15-21：临床失眠症(中重度)22-28：临床失眠症(重度)ESS：日间行为评估的简单工具编号假定情景打瞌睡的可能性1坐着阅读书刊时01232看电视时01233在沉闷公共场所坐着不动时（如剧场或开会）01234连续乘坐汽车1小时无间断01235条件允许情况下，下午躺下来休息01236坐着与人谈话时01237未饮酒午餐后安静地坐着01238遇到堵车，停车的几分钟0123JohnsMW.Sleep.1991Dec;14(6):540-5.0：不会打瞌睡；1：打瞌睡可能性很小；2：打瞌睡可能性中等；3：很有可能打瞌睡ESS(Epworth思睡量表)的分数为以上8个场景打分的总和。7-8分为平均值。当分值高于9分时，需要进行睡眠相关治疗。失眠PSG诊断特点PSG特点：总睡眠时间缩短、睡眠效率减低、睡眠潜伏期延长、睡眠中觉醒次数增多、NREM1、2期睡眠比例增多、深睡眠比例减少、REM睡眠比例减少。失眠的临床评估-病史采集推荐的病史收集过程（1—7）为必要评估项目，8为建议评估项目)如下：(5)进行睡眠质量评估，可借助于匹兹翠睡眠质量指数(PSQI)问卷等量表工具；(6)通过问诊或借助于量表工具对日间功能进行评估。排除其他损害日间功能的疾病；(7)针对日间思睡患者进行Epworth恩睡量表(ESS)评估，结合问诊筛查睡眠呼吸紊乱及其他睡眠障碍；中国成人失眠诊断与治疗指南.中华神经科杂志.2012,45(7):534-540.失眠的临床评估-病史采集推荐的病史收集过程（1—7）为必要评估项目，8为建议评估项目)如下：(8)如有可能，在首次系统评估前最好由患者和家人协助完成为期2周的睡眠日记，记录每日上床时间，估计睡眠潜伏期，记录夜间觉醒次数以及每次觉醒的时间，记录从上床开始到起床之间的总卧床时间，根据早晨觉醒时间估计实际睡眠时间，计算睡眠效率，记录夜间异常症状(异常呼吸、行为和运动等)，日间精力与社会功能受影响的程度，午休情况，日间用药情况和自我体验。中国成人失眠诊断与治疗指南.中华神经科杂志.2012,45(7):534-540.失眠的临床评估-量表测评调查表描述Epworth睡眠量表ESS是一个包括8项调查内容用来评估主观睡眠的自评式问卷（评分范围：0-24分；正常<10分）失眠严重度指数ISI是一个包括7项的分级，用来评估患者的失眠程度匹兹堡睡眠质量指数PQSI是一个24项的自评睡眠质量量表（失眠：>5分）Beck抑郁量表BDI是一个21项的用于测评抑郁的自评量表（无抑郁：BDI<10；中重度抑郁：>18）状态特质焦虑量表（SAIT）SAIT是一个20项的用于评价焦虑的自评表（评分范围：20-80分；轻度焦虑<50分；明显焦虑>70分）疲劳严重程度量表FSS是一个9项评价白天疲劳程度的分级评分系统生活质量问卷（SF-36）SF-36是一个36项的用于自评任何疾病影响生活质量的量表（评分范围：0分严重-100分健康）睡眠信念与态度量表DBAS是一个28项的用于评价对睡眠消极认知的自评表Schutte-RodinS,BrochL,BuysseD,et.al.Clinicalguidelinefortheevalu