儿童慢性咳嗽 (2)课件

….儿童慢性咳嗽

12/28/20221学习成果完成本单元后，您应该：•

了解儿童慢性咳嗽的定义、病理生理基础•

了解不同年龄儿童慢性咳嗽的常见病因•

了解引起儿童慢性咳嗽的4种常见病因及其 他病因，各个病因的临床特点•

了解儿童慢性咳嗽的诊断手段•

了解儿童慢性咳嗽的诊断程序12/28/20222概述

咳嗽是儿童呼吸系统最常见的症状之一，在以咳嗽为主诉来儿科门诊就诊的患儿约占儿科门诊的50%，在11岁以下儿童占到30％。根据美国一项调查(Tucson研究)显示，非感冒引起的反复慢性咳嗽的发生率从2岁的13％上升到6岁时的27％，所以，慢性咳嗽在临床上非常常见，一直是许多医生关注的一个诊断难点。12/28/20223慢性咳嗽的分类特异性咳嗽

非特异性咳嗽

12/28/20225特异性咳嗽

咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征，即咳嗽是这些诊断明确的疾病的症状之一。例如：咳嗽伴随呼气性呼吸困难、听诊有呼气相延长或哮鸣音者，往往提示胸内气道病变如气管支气管炎、哮喘、先天性气道发育异常(如气管支气管软化)等；伴随呼吸急促、缺氧或紫绀者提示肺部炎症；伴随有脓痰者提示肺部炎症、支气管扩张等；伴随咯血者提示严重肺部感染、肺部血管性疾病、肺含铁血黄素沉着症或支气管扩张等。12/28/20226非特异性咳嗽

咳嗽为主要或惟一表现，胸x线片未见异常的慢性咳嗽。目前临床上的慢性咳嗽主要就是指这一类咳嗽，又称“狭义的慢性咳嗽”。儿童非特异性咳嗽的原因具有年龄特点，需要仔细的系统评估、详尽的病史询问和体格检查，对这类患儿需要作胸x线片检查，年龄适宜者应作肺通气功能检查。12/28/20227年龄特征婴儿期（<1周岁）

呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性气管、肺发育异常,胃食管反流，肺结核，其他先天性心胸异常幼儿期(1~3周岁)

呼吸道感染和感染后咳嗽，上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，气道异物，胃食管反流，肺结核学龄前期(3~6周岁)

同幼儿期病因，此外尚有支气管扩张等学龄期(6~青春期)

上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，感染后咳嗽，肺结核，心因性咳嗽，气道异物，支气管扩张等12/28/20228咳嗽变异性哮喘/CVA咳嗽变异性哮喘(CVA)：CVA是引起儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的常见原因之一。

12/28/202210上气道咳嗽综合征/UACSUACS是引起儿童尤其是学龄前与学龄期儿童慢性咳嗽的第2位主要病因。各种鼻炎(过敏性及非过敏性)、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病可引起慢性咳嗽2006年前UACS诊断为鼻后滴漏(流)综合征(PNDs)。意即鼻腔分泌物通过鼻后孔向咽部倒流引起的咳嗽。12/28/202212（呼吸道）感染后咳嗽/PICPIC是引起幼儿与学龄前儿童慢性咳嗽的常见原因，也是儿童慢性咳嗽病因中诊断修正率最高者。许多病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒(特别是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨细胞包涵体病毒)、肺炎支原休、衣原休等引起的呼吸道感染是儿童慢性咳嗽常见的原因，多见于<5岁的学龄前儿童。

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感染后咳嗽的临床特征和诊断线索近期有明确的呼吸道感染史；咳嗽持续＞4周，呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰；胸x线片检查无异常或显示肺纹理增多；肺通气功能正常或呈现一过性气道高反应；咳嗽通常具有自限性；如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断；除外引起慢性咳嗽的其他原因；12/28/202215胃食管反流性咳嗽/GERCGERC：胃食管反流(GER)在婴幼儿期是一种生理现象。健康婴儿GER发生率为40％～65％，1～4个月达高峰，1岁时多自然缓解。当引起症状和(或)伴有胃食管功能紊乱时就成为疾病即胃食管反流病(GERD)。目前还没有确切的证据表明GER是我国儿童慢性咳嗽的常见原因(国内有报道占儿童慢性咳嗽的4.7%)。GERC诊断的金标准：24小时食管下端PH值监测。值得注意的是：长期咳嗽也可以引起儿童胃食管反流

12/28/202216GERC的临床特征和诊断线索阵发性咳嗽，有时剧咳，最好多发生于夜间；症状大多出现在饮食后；部分患儿伴有上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛等；24小时食管下端PH值监测呈阳性；排除其他原因；12/28/202217心因性咳嗽心因性咳嗽：儿童心因性咳嗽只能在除外抽动性疾病，并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能诊断；咳嗽特征对心因性咳嗽只有提示作用，不具有诊断作用。12/28/202218其他原因引起的咳嗽嗜酸粒细胞性支气管炎（NAEB）EB的临床特征和诊断线索有：(1)慢性刺激性咳嗽4周以上；(2)胸X线片正常；(3)肺通气功能正常，无气道高反应性；(4)痰液中嗜酸粒细胞相对百分数>3％；(5)口服或吸入激素治疗有效；支气管舒张剂无效

12/28/202220其他原因引起的咳嗽过敏性咳嗽（AC）

专家认为：临床上某些慢性咳嗽患儿，具有特应质，抗组胺药，糖皮质激素治疗有效，但又非支气管哮喘、CVA、NAEB等，这类咳嗽称为AC.

临床特征和诊断线索:1、咳嗽时间4周以上、呈刺激性干咳；2、肺通气功能正常，支气管激发试验阴性；3、有其他过敏性疾病，变应原皮试阳性，血清总IgE及特异性IgE升高；12/28/202221其他原因引起的咳嗽耳源性咳嗽：2％-4％的人群具有迷走神经耳支(arnold神经)。这部分人群，当中耳发生病变时，迷走神经受到刺激就会引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因。12/28/202223需要鉴别诊断的特异性咳嗽病因先天性呼吸道疾病：

主要见于婴幼儿，尤其是1岁以内。包括有先天性气管食管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉气管-支气管软化和(或)狭窄、支气管肺囊肿、纤毛运动障碍、纵隔肿瘤等。有报道指出75％的气管软化儿童表现为持续性咳嗽，其机制可能与气管软化阻碍分泌物的排出有关。本症常被误诊为哮喘。12/28/202224需要鉴别诊断的特异性咳嗽病因特定病原体引起的呼吸道感染迁延性细菌性支气管炎12/28/202226儿童慢性咳嗽的诊断病史询问：对于慢性咳嗽的病因应该详细询问，有没有感染？有没有过敏？什么原因引起的咳嗽？以及咳嗽的时机，如早上还是晚上？运动后还是安静后？另外，还有体位的变化，如果起立时候咳嗽加重或产生咳嗽，这时候应该考虑是不是鼻后滴漏综合征还是胃食管反流。如果后半夜咳嗽或运动性咳嗽，应该考虑是不是咳嗽变异性哮喘。所以，病史对慢性咳嗽的诊断起着非常重要的作用。12/28/202227儿童慢性咳嗽的诊断体格检查

根据引起慢性咳嗽不同疾病，可能有不同的病史，需要我们详细地检查。大部分儿童查体都是正常的，如果有上气道咳嗽综合征也可以请五官科的医师会诊。12/28/202228辅助检查其他检测包括：血清总IgE和特异性IgE测定；皮肤点刺试验(SPT)：是检查儿童有没有过敏状态，如过敏性鼻炎、咳嗽变异性哮喘的儿童都应该进行过敏性检查；如果考虑有没有结核，可以考虑PPD皮试；诱导痰、24小时食道pH值监测等检测；但临床上最重要的是根据病史，可以进行一些诊断性治疗12/28/202230诊断程序慢性咳嗽只是一个症状，诊断程序应从简单到复杂，从常见病到少见病。如果这个儿童诊断为慢性咳嗽，可以进行病史询问和查体，随后进行X光检查，大龄儿童可以进行肺功能测定。若能找到明确病因的，就诊断为特异性咳嗽；若没有明确病因，家长接受孩子咳嗽，咳嗽不影响日常生活的，可以进行随访观察，如感染后咳嗽是自限性的，一般3~4周就好了。诊断为上气道咳嗽综合征的，进行相应的治疗；如果进行气管激发试验阳性的儿童，可诊断为咳嗽变异性哮喘。患儿在无明确病因提示时，按上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、呼吸道感染咳、胃食管反流性咳嗽的顺序进行诊断性治疗。诊断流程详见图1.12/28/202231诊断程序

12/28/202232儿童慢性咳嗽的治疗儿童慢性咳嗽的处理原则是明确病因，针对病因进行治疗。如病因不明，可进行经验性对症治疗以期达到有效控制；如果治疗后咳嗽症状没有缓解，应重新评估。强调治疗后随访和再评估的重要性，即观察（watch）、等待（wait）和随访（review）。12/28/202233咳嗽变异性哮喘(CVA)的治疗可予以口服B2受体激动剂（如丙卡特罗、沙丁胺醇）作诊断性治疗1-2周，也有使用经皮吸收型B2受体激动剂（妥洛特罗），咳嗽症状缓解有助于诊断。一旦明确诊断CVA，则按哮喘长期管理治疗，选择吸入性糖皮质激素或口服白三烯受体拮抗剂或者两者联合治疗，疗程至少8周。体

12/28/202234UACS治疗过敏性鼻炎伴：抗组胺药、鼻喷糖皮质激素；或者联合鼻粘膜减充血剂、白三烯受体拮抗剂治疗；鼻窦炎：抗菌素治疗疗程至少2周，辅以鼻腔冲洗，选用鼻粘膜减充血剂或祛痰药物治疗；增殖体肥大：白三烯拮抗剂+鼻喷糖皮质激素1-3个月，无效手术；12/28/202235感染后咳嗽的治疗（PIC）PIC通常具有自限性，症状严重者可用白三烯拮抗剂或吸入糖皮质激素治疗；

GERC治疗1、多主张H2受体拮抗剂和促胃动力药；2、年长儿可以给予质子泵抑制剂；3、改变食物性状，少量多餐；12/28/202236非哮喘性嗜酸细胞性支气管炎/NAEB治疗

支气管舒张剂治疗无效，吸入或口服糖皮质激素治疗有效；过敏性咳嗽的治疗/AC

主张使用抗组织胺药物、糖皮质激素药物诱发咳嗽的治疗

最好的方法是停药观察迁延性细菌性支气管炎/PBB治疗

可优先选择7:1的阿莫西林克拉维酸钾制剂或2代以上头孢或阿奇霉素，通常疗程2-4周12/28/202237谢谢聆听！12/28/20223812/28/202239

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12/28/20224112/28/202242雾化吸入药物配伍注意事项沙丁胺醇异丙托溴铵肾上腺素布地奈德盐酸氨溴索α-糜蛋白酶3%高渗盐水乙酰半胱氨酸沙丁胺醇CNICNININIC异丙托溴铵CNICNININIC肾上腺素NINININININIC布地奈德CCNINININIC盐酸氨溴索NININININININIα-糜蛋白酶NININININININI3%高渗盐水NININININININI乙酰半胱氨酸CCCCNININI12/28/202243

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12/28/20225012/28/20225112/28/20225212/28/202253儿童呼吸道疾病雾化治疗推荐方案推荐方案备注哮喘急性发作SABA吸入性糖皮质激素症状严重或不能缓解时添加SAMA急性毛细支气管炎3%高渗盐水（哮喘患儿禁用）目前尚无循证依据支持使SABA症状严重或不能缓解时添加肾上腺素