常见心律失常的诊断与治疗

关于常见心律失常的诊断与治疗第一页，共四十四页，2022年，8月28日临床诊断思路有没有心律失常？什么类别？发生机制是什么？可能病因是什么？如何诊断？是否需要治疗？如何治疗？第二页，共四十四页，2022年，8月28日病例某女，49岁，发作性心慌并头晕5年。门诊测血压116/68mmHg，心率76次/分，律齐，无杂音。门诊心电图大致正常。拟诊更年期综合症，调节植物神经等治疗无效，症状发作似较前频繁，发作持续时间延长。拟“心律失常”收入院进一步检查治疗。心慌、头晕第三页，共四十四页，2022年，8月28日有没有心律失常？心律失常是指心脏跳动的起源（部位）传导节律频率等的任何一项异常。第四页，共四十四页，2022年，8月28日病例该患者入院补充询问病史，于半年前绝经，体检无异常发现，心电图检查抓到偶发的室性早搏，其他如ST/T均无异常，早搏发生时患者无心慌头昏等症状。该病人有没有心律失常？当然有，但肯定不是单纯的室性早搏。那到底是什么类别的心律失常呢？第五页，共四十四页，2022年，8月28日什么类别？心律失常按病理生理分类（一）冲动起源异常

1．窦性心律失常

2．异位心律（二）冲动传导异常

1．生理性

2．病理性

3．房室间传导途径异常窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏窦房阻滞第六页，共四十四页，2022年，8月28日什么类别？心律失常按病理生理分类（一）冲动起源异常

1．窦性心律失常

2．异位心律（二）冲动传导异常

1．生理性

2．病理性

3．房室间传导途径异常（1）被动性异位心律①逸搏（房性房室交界性、室性）；②逸搏心律（房性、房室交界性、室性）。（2）主动性异位心律①过早搏动（房性、房室交界性、室性）；②阵发性心动过速（室上性、室性）；③心房扑动、心房颤动；④心室扑动、心室颤动。第七页，共四十四页，2022年，8月28日什么类别？心律失常按病理生理分类（一）冲动起源异常

1．窦性心律失常

2．异位心律（二）冲动传导异常

1．生理性

2．病理性

3．房室间传导途径异常干扰及房室分离第八页，共四十四页，2022年，8月28日什么类别？心律失常按病理生理分类（一）冲动起源异常

1．窦性心律失常

2．异位心律（二）冲动传导异常

1．生理性

2．病理性

3．房室间传导途径异常窦房传导阻滞心房内传导阻滞房室传导阻滞心室内传导阻滞右束支传导阻滞左束支传导阻滞左束支分支传导阻滞第九页，共四十四页，2022年，8月28日什么类别？心律失常按病理生理分类（一）冲动起源异常

1．窦性心律失常

2．异位心律（二）冲动传导异常

1．生理性

2．病理性

3．房室间传导途径异常预激综合征房室结双径路从传导异常看失常：指令存在不合理之处指令下传存在障碍越级传达指令第十页，共四十四页，2022年，8月28日病例补充询问病史，心慌头昏等症状呈发作性，突发突止。分析以下诊断最可能：阵发性室上性心动过速。阵发性房速、房扑、房颤。阵发性室性心动过速。肾上腺嗜铬细胞瘤并阵发性窦性心动过速那么，这些心动过速发生机制是什么？第十一页，共四十四页，2022年，8月28日发生机制是什么？冲动形成异常冲动传导异常异常自律性增高：窦房结、异位起搏点以下病理生理状态常见：①内源性或外源性儿茶酚胺增多；②电解质紊乱（如高血钙、低血钾）③缺血缺氧及再灌注④机械性效应（如心脏扩大）⑤药物：如洋地黄等。触发活动：第十二页，共四十四页，2022年，8月28日发生机制是什么？冲动形成异常冲动传导异常异常自律性增高：触发活动：局部儿茶酚胺浓度增高低血钾高血钙洋地黄中毒等---细胞内钙的积累---动作电位后的除极化--称为后除极---后除极化的振幅继续增高---达到阈水平---重复的激动---连续触发激动---形成阵发性心动过速。第十三页，共四十四页，2022年，8月28日发生机制是什么？冲动形成异常冲动传导异常折返形成折返激动的条件是：①两个或多个部位的电生理的不均一性），形成一个潜在的闭合环；②一条通道内发生单向阻滞；③可传导通道的传导减慢,使最初阻滞的通道有时间恢复其兴奋性；④最初阻滞的通道的再兴奋，完成一次折返

第十四页，共四十四页，2022年，8月28日发生机制是什么？冲动形成异常冲动传导异常传导阻滞：Ⅰ度AVBⅡ度Ⅰ型AVBⅡ度Ⅱ型AVBⅢ度AVB完全性右束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞左前分支传导阻滞左后分支传导阻滞……第十五页，共四十四页，2022年，8月28日可能的病因是什么？1、心脏2、神经3、体液各种心脏病－心脏结构功能炎症、电解质紊乱、缺血缺氧损伤、肿瘤植物神经紊乱甲亢病因第十六页，共四十四页，2022年，8月28日如何诊断？病史体格检查心电图检查动态心电图记录运动试验食管心电图临床电生理检查病史和体征作出初步诊断：发作时心率、节律（规则与否、漏搏感等），发作起止与持续时间。发作时有无低血压、昏厥或近乎昏厥、抽搐、心绞痛或心力衰竭等表现，以及既往发作的诱因、频率和治疗经过，第十七页，共四十四页，2022年，8月28日如何诊断？病史体格检查心电图检查动态心电图记录运动试验食管心电图临床电生理检查判断心律失常的性质对血流动力状态的影响听诊心音了解心室搏动率的快、慢和规则与否结合颈静脉搏动所反映的心房活动情况第十八页，共四十四页，2022年，8月28日如何诊断？病史体格检查心电图检查动态心电图记录运动试验食管心电图临床电生理检查是确诊心律失常的重要依据。应包括较长的Ⅱ或V1导联记录。注意P和QRS波形态、P-QRS关系、PP、PR与RR间期，判断基本心律是窦性还是异位。P波不明显时，加大电压或加快纸速，还可用食管导联或右房内电图显示P波。第十九页，共四十四页，2022年，8月28日如何诊断？病史体格检查心电图检查动态心电图记录运动试验食管心电图临床电生理检查动态心电图24小时连续记录可能记录到心律失常的发作自主神经系统对自发心律失常的影响自觉症状与心律失常的关系，并评估治疗效果第二十页，共四十四页，2022年，8月28日如何诊断？病史体格检查心电图检查长时间心电图记录运动试验食管心电图临床心电生理检查可能在心律失常发作间歇时诱发心律失常，因而有助于间歇发作心律失常的诊断第二十一页，共四十四页，2022年，8月28日如何诊断？病史体格检查心电图检查长时间心电图记录运动试验食管心电图临床心电生理检查左房后壁比邻食道。记录到比体表心电图更清晰的心房电位。心房快速起搏或程序电刺激，以利于心律失常的诊断和治疗。第二十二页，共四十四页，2022年，8月28日食管心电图

第二十三页，共四十四页，2022年，8月28日如何诊断？病史体格检查心电图检查动态心电图记录运动试验食管心电图临床电生理检查有创，心腔内心电图，希氏束电位确诊心律失常的性质判断窦房结和房室传导系统功能诱发室上性和室性快速心律失常确定心律失常起源部位评价药物与非药物治疗效果以及为手术、起搏或消融治疗提供必要的信息。第二十四页，共四十四页，2022年，8月28日是否需要治疗？如何治疗？致命性心律失常－－－－－－紧急治疗易形成致命性心律失常－－－积极治疗非致命有症状者－－－－－－需要治疗非致命无症状者－－－－－－积极观察第二十五页，共四十四页，2022年，8月28日窦性心动过速频率超过100次/分.II导联P波正向生理状况和病理状况下。也可由药物引起生理状态：交感兴奋病理性：发热、甲亢、贫血、休克、缺氧、心衰药物：肾上腺素、阿托品，扩血管第二十六页，共四十四页，2022年，8月28日阵发性室上性心动过速

（paroxysmalsupraventriculartachycardia）是一类以折返为发生机制的心律失常的总称根据折返的部位分为4种，其中后二者占90%以上窦房折返性心动过速房内折返性心动过速房室结内折返性心动过速（AVNRT）房室折返性内心动过速（AVRT）第二十七页，共四十四页，2022年，8月28日房室结双径路及折返折返通路：局限于房室结，快径路、慢径路，慢径前传、快径逆传第二十八页，共四十四页，2022年，8月28日房室结双径路电生理表现第二十九页，共四十四页，2022年，8月28日房室折返性心动过速发生机制为房室旁路折返房室旁路分显性旁路和隐匿性旁路（仅具有逆传功能）。可分为顺向性房室折返性心动过速（90%）和逆向性房室折返性心动过速第三十页，共四十四页，2022年，8月28日房室旁路折返示意图第三十一页，共四十四页，2022年，8月28日预激综合征心电图右侧显性旁路左侧显性旁路第三十二页，共四十四页，2022年，8月28日室上性心动过速的治疗兴奋迷走神经的手法药物：ATP、心律平、异搏定、洋地黄超速抑制同步电复律RFCA第三十三页，共四十四页，2022年，8月28日程控刺激可诱发和终止显性旁路，窦性心律有预激图形逆行心房激动顺序异常（偏心性）电生理特点第三十四页，共四十四页，2022年，8月28日预激合并房颤

禁止应用阻断房室结的药物（洋地黄、β受体阻滞剂、异搏定等）第三十五页，共四十四页，2022年，8月28日AF转为VF第三十六页，共四十四页，2022年，8月28日Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波正常第三十七页，共四十四页，2022年，8月28日1.P-P间期相等,R-R间期相等2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等)3.心房率快于心室率(P-P间期<R-R间期)Ⅲ°房室传导阻滞第三十八页，共四十四页，2022年，8月28日起搏器治疗指征SSSII度II型以上AVB长R—R间期伴有血流动力学异常的表现第三十九页，共四十四页，2022年，8月28日房颤尖端扭转型室速阵发性室上速房扑室扑室颤第四十页，共四十四页，2022年，8月28日VF分期和处理原则电学期（electricalphase）5分钟，defibrillation血流动力学期（hemodynamicphase）5-10分钟,需要心脏按压，除颤有害，因此时心脏血液从左心移至右心,左心基本为空代谢期（metabolicphase）>10分钟，药物和低温保护第四十一页，共四十四页，2022年，8月28日能量和位置的选择电复律50-100J电除颤200-360J位置:前尖位尖后位前后位第四十二页，共四十四页，2022年，8月28日室颤