办理工伤所需材料资料

PAGE办理工伤所需材料：1、《工伤认定申请表》；1份2、身份证复印件；1份3、劳动合同或事实劳动关系证明；1份4、单位报告：1份(标题：关于为ⅩⅩⅩ办理工伤认定的请示，主送机关：盘锦市劳动和社会保障局，落款：辽河油田公司安全环保处。电子版报送)5、个人申请；1份（个人申请签字按手印）5、单位2个人以上证明；1份（签字按手印）6、住院病志（住院）（加盖病案室红章）、诊断书（未住院）；7、属交通事故提交事故责任认定书；8、工伤认定申请材料清单；1份9、调查笔录：2份(一份调查受伤者本人，一份调查现场人员，内容详细，调查人与工伤认定决定书底稿调查人一致)10、盘锦市劳动和社会保障局工伤认定决定书底稿；1份11、盘锦市劳动和社会保障局工伤认定决定书；1份(电子版报送)表格形式见附件附件1：编号：工伤认定申请表 申请人单位名称加盖公章受伤害职工申请人与受伤害职工关系单位与员工申请人地址邮政编码联系电话填表日期年月日盘锦市劳动和社会保障局制职工姓名性别出生年月日身份证号码工作单位联系电话职业、工种或工作岗位参加工作时间申请工伤或视同工伤事故时间诊断时间伤害部位或疾病名称接触职业病危害时间接触职业病危害岗位职业病名称家庭详细地址受伤害经过简述（可附页）：

受伤害职工或亲属意见：签字年月日用人单位意见：由第一责任人签署“同意申请工伤，情况属实”字样，加盖单位行政印章法定代表人签字印章年月日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：签字年月日备注：

填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。7、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。属于下列情况应提供相关的证明材料：（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或他有效证明。（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明，发生事故下落不明，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。对因特殊情况，无法提供机关证明材料的，应书面说明情况。8、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。9、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工务，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。10、劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。附件6：工伤认定申请材料清单序号项目页数1工伤认定申请表52身份证复印件13劳动合同14单位报告15单位个人证明26诊断书17住院病志108交通事故责任认定书1材料提供人：日期：年月日附件13：调查笔录（或调查报告）编号：申请人名称：xx单位行政事项：事故调查调查时间：年月日调查地点：调查人：XX被调查人：XXX电话：被调查人工作单位：地址：记录人：问：答：问：答：问：答：年月日调查人：二人签字按手印记录人：被调查人：盘锦市盘劳社工伤认字[]号申请人填写单位受伤者姓名性别职业出生年月日身份证号码事故经过：单位复核意见：油公司签调查人（签字）：两个人签字按手印年月日认定结论：‘根据《工伤保险条例》(中华人民共和国国务院令第375号)第三章第十四条之规定，经调查核实，同意认定为工伤。认定人：审核人：分管领导审核：年月日PAGE盘锦市劳动和社会保障局工伤认定决定书盘劳社工伤认字[]号申请人：受伤者姓名：性别：出生年月日：职业：身份证号码：事故经过：认定结论：如对本决定不服，请在收到本决定后60日内向上级主管部门或同级人民政府申请行政复议。年月日PAGE附件6：工伤认定申请材料清单序号项目页数1工伤认定申请表32身份证复印件13劳动合同164单位报告15单位个人证明26诊断书17住院病志108交通事故责任认定书1材料提供人：车辆管理中心日期：2009年7月2日附件1：编号：工伤认定申请表 申请人金马公司受伤害职工陈建龙申请人与受伤害职工关系单位与员工申请人地址盘锦市兴隆台区振兴街邮政编码124010联系电话7288538填表日期2010年6月8日盘锦市劳动和社会保障局制职工姓名陈建龙性别男出生年月日1970.1.6身份证号作单位金马油田开发公司运输大队联系电业、工种或工作岗位驾驶员参加工作时间1991.7申请工伤或视同工伤工伤事故时间2007.7.25诊断时间2007.7.25伤害部位或疾病名称头部、胸部接触职业病危害时间接触职业病危害岗位职业病名称家庭详细地址辽宁省盘锦市兴隆台区生态园小区7区29号楼3-202受伤害经过简述（可附页）：2007年7月25日14时30分许，陈建龙驾驶辽L-28375号“3000型”桑塔纳轿车执行单位生产值班任务，当车行至庄林公路208KM+100米

受伤害职工或亲属意见：签字年月日用人单位意见：法定代表人签字印章年月日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：签字年月日备注：

调查笔录（或调查报告）编号：申请人名称：金马油田开发公司行政事项：事故调查调查时间：2010年6月8日调查地点：金马公司调查人：李闪星张晶华被调查人：赵宏伟被调查人职务：教导员电话：7822843被调查人工作单位：金马公司采油作业二区地址：兴隆台区记录人：张晶华问：事故是哪天、什么时间发生的？答：2007年7月25日下午14点30分左右。问：当时你在干什么？答：我当时在车的副驾驶位置，准备到海一联进行检查。问：车祸发生时你看到了什么？答：当时我方车辆从北向南行驶，当车行驶到田家汽车交易市场附近时，一辆从南向北行驶的帕萨特轿车，由于超车撞到在路边停着的辽L-88812尾部，帕萨特轿车经过撞击后改变行驶方向，与一骑电动车的人员相撞后，又撞到我车左前部，我乘坐的车（辽L28375）被撞翻，我被压到车内，就什么也不知道了。问：当时，陈建龙驾驶的车辆车速大概是多少？答：车速不快，大概是10-20公里/小时。问：在医院你做了什么？答：到医院经检查发现胳膊骨折，经医治，现已康复。问：其他方面你还知道什么？答：当听到驾驶员陈建龙没抢救过来后，我很悲痛。2010年6月8日调查人：记录人：被调查人：调查笔录（或调查报告）编号：申请人名称：金马油田开发公司行政事项：事故调查调查时间：2010年6月8日调查地点：金马公司调查人：李闪星张晶华被调查人：夏洪权电话：7292309被调查人工作单位：运输大队地址：兴隆台记录人：张晶华问：你是什么时间知道陈建龙发生交通事故的？答：2007年7月25日下午问：到事故现场你看到了什么？答：我单位辽L28375车辆翻在305国道田家汽车交易市场的右侧，现场一片狼藉，驾驶室内人员已被120车送到医院。现场有几台车肇事，交警正在现场勘查，大队和公司安全人员也赶到现场。问：在医院你看到了什么？答：陈建龙正在抢救，好像已经死亡。2010年6调查人：记录人：被调查人：盘锦市盘劳社工伤认字[2010]号申请人金马油田开发公司受伤者姓名陈建龙性别男职业驾驶员出生年月日1970年1月6日身份证号故经过：2007年7月25日14时30分，金马油田开发公司职工陈建龙驾驶辽L-28375号桑塔纳轿车执行生产值班任务，行驶至庄林公路208KM+100M处时，与由单位复核意见：调查人（签字）：2010年6月8日认定结论：‘根据《工伤保险条例》(中华人民共和国国务院令第375号)第三章第十四条之规定，经调查核实，同意认定陈建龙为工亡。认定人：审核人：分管领导审核：年月日关于为陈建龙办理工亡认定的请示盘锦市劳动和社会保障局：2007年7月25日14时30分，金马油田开发公司职工陈建龙驾驶辽L-28375号“3000型”桑塔纳轿车执行单位生产值班任务，行驶至庄林公路208KM+100M处时，与从南向北行驶的辽L-00274号帕萨特相撞，造成陈建龙受伤，经盘锦市第一人民医院抢救无效于当日死亡。现申请办理工亡当否，请批示。辽河油田公司安全环保处2010年6月盘锦市劳动和社会保障局工伤认定决定书盘劳社工伤认字[2009]173号申请人：中国石油辽河油田机关车辆管理中心受伤者姓名：薛晶伟性别：男出生年月日：1983.07.29职业：驾驶员身份证号码故经过：2009年4月24日13时40分，辽河油田机关车辆管理中心驾驶员薛晶伟驾驶辽L20073帕萨特轿车去锦州采油厂执行工作任务，当车