静脉血栓栓塞症的流行病学及诊断检测课件

静脉血栓栓塞症的流行病学及诊断检测EdwinJRvanBeek，MDPhDFRCRparahippocampus(DXY)译静脉血栓栓塞症的流行病学及诊断检测EdwinJRvan1静脉血栓栓塞症的流行病学及诊断检测EdwinJRvanBeek，MDPhDFRCR（英国皇家放射学会会员）英国谢菲尔德大学理论放射学部静脉血栓栓塞症的流行病学及诊断检测EdwinJRvan2个人背景1980-87医学院，荷兰鹿特丹1987医学博士，荷兰鹿特丹1987-90外科工作，英国和荷兰1994哲学博士，荷兰阿姆斯特丹（肺栓塞）1994-99放射学培训，荷兰1999英国皇家放射学会会员，英国伦敦个人背景1980-87医学院，荷兰鹿特丹3静脉血栓栓塞症（VTE）存在两种临床表现：1.深静脉血栓形成（DVT）2.肺栓塞（PE）两者的病因、治疗及临床结局密切相关。在确诊DVT的患者中，50％同时存在PE。在确诊PE的患者中，70％也存在DVT。静脉血栓栓塞症（VTE）存在两种临床表现：4静脉血栓栓塞症的发病率

临床疑诊PE：每年每1000人2-3人确诊PE：每年每1000人0.5人临床疑诊DVT：每年每1000人2-3人确诊DVT：每年每1000人1人日本：少见，仅为上述发病率的50-100分之一静脉血栓栓塞症的发病率

临床疑诊PE：每年每1000人2-35危险因素：先天性缺乏症：抗凝血酶，蛋白C，蛋白S，纤溶酶原，XII因子突变：V因子Leiden突变（APC-R，活化蛋白C抵抗），凝血酶原20210A突变先天异常纤维蛋白原血症高同型半胱氨酸血症血栓调节蛋白异常异常纤溶酶原血症抗心磷脂抗体纤溶酶原激活物抑制因子过多危险因素：先天性缺乏症：抗凝血酶，蛋白C，蛋白S，纤溶酶原6危险因素：获得性

手术（包括：骨科、创伤、神经外科）制动：骨折、卒中恶性肿瘤、化疗、中心静脉置管心衰、慢性静脉功能不全妊娠、产褥、口服避孕药白蛋白丢失：Crohn病、肾病综合征高粘滞血症（红细胞增多症、Waldenstrom巨球蛋白血症）血小板异常危险因素：获得性

手术（包括：骨科、创伤、神经外科）7诊断的重要性70％疑诊患者的诊断并不能被确证抗凝药物可能会有严重的不良反应（出血）每100治疗年中有一例：致命性出血4％－6％严重出血事件诊断的重要性70％疑诊患者的诊断并不能被确证8漏诊的危险性

PE患者未经治疗，30％会发生致命性的二次事件PE患者未经治疗，30％会发生非致命性的二次事件发生肺动脉高压的风险增高？发生血栓形成后综合征的风险加大？漏诊的危险性

PE患者未经治疗，30％会发生致命性的二次事件9诊断策略的作用在漏诊和过度诊断间取得平衡初期再发生PE的危险性：医生很可能会对患者进行治疗诊断检查能够：1.提高替代诊断2.除外VTE3.确证VTE（这对治疗所产生的影响最小）诊断策略的作用在漏诊和过度诊断间取得平衡10疑诊患者的主要辅助诊断手段临床诊断（病史、查体）心电图，胸片传统检查：肺核素显像、血管造影新的检测手段：超声检查、CT、D二聚体、心脏超声、核磁共振血管造影（MRA）疑诊患者的主要辅助诊断手段临床诊断（病史、查体）11VTE的临床体征呼吸困难（常为突然发作）咯血虚脱濒死感下肢发红胸膜性胸痛心动过速紫绀（亚临床性）咳嗽下肢肿胀腓肠肌压痛VTE的临床体征呼吸困难（常为突然发作）胸膜性胸痛12病史中值得注意的几点症状的发作方式VTE病史家族史危险因素（已知的因素正在不断增多！）病史中值得注意的几点症状的发作方式13对PE有提示作用的胸片表现正常外周实变（“Hampton驼峰”）胸腔积液放射透亮区（“Westermark征”）对PE有提示作用的胸片表现正常14对PE有提示作用的心电图表现右束支阻滞电轴右偏心动过速或新发房颤S1Q3T3征对PE有提示作用的心电图表现右束支阻滞15肺血管造影金标准血管造影的结果正常能够有效的除外PE但医师并不乐于进行该检查：惧怕、“有创”、是否有条件进行重要的改进：造影剂、导管、导丝、数字减影血管造影（DSA）肺血管造影金标准16肺血管造影：

安全性1990年以前的研究：2203名患者5例死亡（0.2％）42例并发症（1.9％）1990年以后的研究：3613名患者1例死亡（0.03％）17例并发症（0.47％）肺血管造影：

安全性1990年以前的研究：1990年以后的研17肺核素显像：

PIOPED分类正常（＜1％PE）极低概率（＜10％PE）低概率（＜19％PE）中间概率（20-79％PE）高概率结果（＞80％PE）肺核素显像：

PIOPED分类正常（＜1％PE）18肺核素显像：

关于分类法的探讨低概率有多低？PIOPED：极低：10％PE；低16％PE临床医师并未意识到这一点！建议：正常、高概率、和无诊断意义肺核素显像：

关于分类法的探讨低概率有多低？19肺核素扫描：

正常的灌注结果20－30％？的PE患者表现出正常的结果3项研究共693名患者：停用抗凝药并随访3-6个月复发的风险：0.3％（95％CI0.2－0.4％）肺核素扫描：

正常的灌注结果20－30％？的PE患者表现出正20肺核素显像：

高概率通气－血流（VQ）显像20－30％？的PE患者表现出高概率的结果9项研究共350名患者，与肺血管造影相比较阳性预测值：88％（95％CI84－91％）肺核素显像：

高概率通气－血流（VQ）显像20－30％？的P21肺核素显像：

无诊断意义的（VQ）显像40－60％的PE患者表现出此种结果12项研究共1529名患者，与肺血管造影相比较存在PE：25％（95％CI24－28％）肺核素显像：

无诊断意义的（VQ）显像40－60％的PE患者22深静脉系统的超声检查PE和DVT时，直接看到血栓确诊PE中DVT的患病率为70－90％，此为该检测的基础。在7－10天内重复超声检查：在疑诊DVT的患者中替代静脉造影在疑诊PE的患者中有可能替代血管造影深静脉系统的超声检查PE和DVT时，直接看到血栓23当疑诊PE时，对深静脉系统进行超声检查单个实验：敏感性30％，特异性97％仅能用来证实PE！问题：假阳性导致治疗。成本－效益比仍是问题。当疑诊PE时，对深静脉系统进行超声检查单个实验：敏感性30％24血浆D二聚体交联后的纤维蛋白的降解产物。只有酶标记免疫吸附测定法（ELISA）和最近出现的快速整体（unitary）ELISA法的敏感性能够接近100％。能够安全的除外＞35％急诊疑诊患者。基础疾病也会增加D二聚体的水平（特异性约50％）。血浆D二聚体交联后的纤维蛋白的降解产物。25螺旋CT肺血管成像：实验12项实验将CT与核素显像/血管造影相比较1171名患者，PE的患病率为39％敏感性88％，特异性92％问题1：高患病率问题2：亚段PE的结果较差螺旋CT肺血管成像：实验12项实验将CT与核素显像/血管造影26PE的解剖学分布3项研究使用肺血管造影1项回顾性，2项前瞻性15－30％为孤立性亚段PE在所用疑诊PE的患者中：5－8％为孤立性亚段PEPE的解剖学分布3项研究使用肺血管造影27螺旋CT：

两项处置研究研究1：164名患者：无诊断意义的肺核素扫描。正常超声。PE患病率24％，仅对109名患者进行了随访。复发VTE：6（5.5％；95％CI2-12％）致死PE：1（1％；95％CI0.02-4.3％）研究2：398名患者螺旋CT，285名正常（72％）仅对198名患者进行了随访（70％）。复发PE：2（1％；95％CI0.12－3.57％）致死PE：1（0.5％；95％CI0.01-2.75％）螺旋CT：

两项处置研究研究1：164名患者：无诊断意义的肺28疑诊PE时超声心动图的应用直观的看到（中央型）血栓评价右室功能测定肺动脉压在疑诊大块PE时有作用在治疗监测中有潜在的价值疑诊PE时超声心动图的应用直观的看到（中央型）血栓29核磁共振血管成像无电离辐射，无创。很有前景的新技术，迅速发展。能够研究肺灌注。初步的结果显示存在着与螺旋CT同样的问题：亚段PE难题！核磁共振血管成像无电离辐射，无创。30疑诊PE患者的治疗策略：临床因素大面积PE：血液动力学不稳定。次大面积PE：仅在超声心动检查中表现为右室功能异常。非大面积PE：缺乏可被检测到的血液动力学效应。疑诊PE患者的治疗策略：临床因素大面积PE：血液动力学不稳定31处置中的重要问题妊娠儿童疑诊复发PE慢性血栓栓塞性肺动脉高压处置中的重要问题妊娠32树立质量法制观念、提高全员质量意识。12月-2212月-22Friday,December30,2022人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。11:09:1911:09:1911:0912/30/202211:09:19AM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦绷。12月-2211:09:1911:09Dec-2230-Dec-22加强交通建设管理，确保工程建设质量。11:09:1911:09:1911:09Friday,December30,2022安全在于心细，事故出在麻痹。12月-2212月-2211:09:1911:09:19December30,2022踏实肯干，努力奋斗。2022年12月30日11:09上午12月-2212月-22追求至善凭技术开拓市场，凭管理增创效益，凭服务树立形象。30十二月202211:09:19上午11:09:1912月-22严格把控质量关，让生产更加有保障。十二月2211:09上午12月-2211:09December30,2022作业标准记得牢，驾轻就熟除烦恼。2022/12/3011:09:1911:09:1930December2022好的事情马上就会到来，一切都是最好的安排。11:09:19上午11:09上午11:09:1912月-22专注今天，好好努力，剩下的交给时间。12月-2212月-2211:0911:09:1911:09:19Dec-22牢记安全之责，善谋安全之策，力务安全之实。2022/12/3011:09:19Friday,December30,2022相信相信得力量。12月-222022/12/3011:09:1912月-22谢谢大家！树立质量法制观念、提高全员质量意识。12月-2212月-2233树立质量法制观念、提高全员质量意识。12月-2212月-22Friday,December30,2022人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。11:09:1911:09:1911:0912/30/202211:09:19AM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦绷。12月-2211:09:1911:09Dec-2230-Dec-22加强交通建设管理，确保工程建设质量。11:09:1911:09:1911:09Friday,December30,2022安全在于心细，事故出在麻痹。12月-2212月-2211:09:1911:09:19December30,2022踏实肯干，努力奋斗。2022年12月30日11:09上午12月-2212月-22追求至善凭技术开拓市场，凭管理增创效益，凭服务树立形象。30十二月202211:09:19上午11:09:1912月-22严格把控质量关，让生产更加有保障。十二月2211:09上午12月-2211:09December30,2022作业标准记得牢，驾轻就熟除烦恼。2022/12/3011:09:1911:09:1930December2022好的事情马上就会到来，一切都是最好的安排。11:09:19上午11:09上午11:09:1912月-22专注今天，好好努力，剩下的交给时间。12月-2212月-2211:0911:09:1911:09:19Dec-22牢记安全之责，善谋安全之策，力务安全之实。2022/12/3011:09:19Friday,December30,2022相信相信得力量。12月-222022/12/3011:09:1912月-22谢谢大家！树立质量法制观念、提高全员质量意识。12月-2212月-2234生活中的辛苦阻挠不了我对生活的热爱。12月-2212月-22Friday,December30,2022人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。11:09:1911:09:1911:0912/30/202211:09:19AM做一枚螺丝钉，那里需要那里上。12月-2211:09:1911:09Dec-2230-Dec-22日复一日的努力只为成就美好的明天。11:09:1911:09:1911:09Friday,December30,2022安全放在第一位，防微杜渐。12月-2212月-2211:09:1911:09:19December30,2022加强自身建设，增强个人的休养。2022年12月30日11:09上午12月-2212月-22精益求精，追求卓越，因为相信而伟大。30十二月202211:09:19上午11:09:1912月-22让自己更加强大，更加专业，这才能让自己更好。十二月2211:09上午12月-2211:09December30,2022这些年的努力就为了得到相应的回报。2022/12/3011:09:1911:09:1930December2022科学，你是国力的灵魂；同时又是社会发展的标志。11:09:19上午11:09上午11:09:1912月-22每天都是美好的一天，新的一天开启。12月-2212月-2211:0911:09:1911:09:19Dec-22相信命运，让自己成长，慢慢的长大。2022/12/3011:09:19Friday,December30,2022爱情，亲情，友情，让人无法割舍。12月-222022/12/3011:09:1912月-22谢谢大家！生活中的辛苦阻挠不了我对生活的热爱。12月-2212月-2235静脉血栓栓塞症的流行病学及诊断检测EdwinJRvanBeek，MDPhDFRCRparahippocampus(DXY)译静脉血栓栓塞症的流行病学及诊断检测EdwinJRvan36静脉血栓栓塞症的流行病学及诊断检测EdwinJRvanBeek，MDPhDFRCR（英国皇家放射学会会员）英国谢菲尔德大学理论放射学部静脉血栓栓塞症的流行病学及诊断检测EdwinJRvan37个人背景1980-87医学院，荷兰鹿特丹1987医学博士，荷兰鹿特丹1987-90外科工作，英国和荷兰1994哲学博士，荷兰阿姆斯特丹（肺栓塞）1994-99放射学培训，荷兰1999英国皇家放射学会会员，英国伦敦个人背景1980-87医学院，荷兰鹿特丹38静脉血栓栓塞症（VTE）存在两种临床表现：1.深静脉血栓形成（DVT）2.肺栓塞（PE）两者的病因、治疗及临床结局密切相关。在确诊DVT的患者中，50％同时存在PE。在确诊PE的患者中，70％也存在DVT。静脉血栓栓塞症（VTE）存在两种临床表现：39静脉血栓栓塞症的发病率

临床疑诊PE：每年每1000人2-3人确诊PE：每年每1000人0.5人临床疑诊DVT：每年每1000人2-3人确诊DVT：每年每1000人1人日本：少见，仅为上述发病率的50-100分之一静脉血栓栓塞症的发病率

临床疑诊PE：每年每1000人2-340危险因素：先天性缺乏症：抗凝血酶，蛋白C，蛋白S，纤溶酶原，XII因子突变：V因子Leiden突变（APC-R，活化蛋白C抵抗），凝血酶原20210A突变先天异常纤维蛋白原血症高同型半胱氨酸血症血栓调节蛋白异常异常纤溶酶原血症抗心磷脂抗体纤溶酶原激活物抑制因子过多危险因素：先天性缺乏症：抗凝血酶，蛋白C，蛋白S，纤溶酶原41危险因素：获得性

手术（包括：骨科、创伤、神经外科）制动：骨折、卒中恶性肿瘤、化疗、中心静脉置管心衰、慢性静脉功能不全妊娠、产褥、口服避孕药白蛋白丢失：Crohn病、肾病综合征高粘滞血症（红细胞增多症、Waldenstrom巨球蛋白血症）血小板异常危险因素：获得性

手术（包括：骨科、创伤、神经外科）42诊断的重要性70％疑诊患者的诊断并不能被确证抗凝药物可能会有严重的不良反应（出血）每100治疗年中有一例：致命性出血4％－6％严重出血事件诊断的重要性70％疑诊患者的诊断并不能被确证43漏诊的危险性

PE患者未经治疗，30％会发生致命性的二次事件PE患者未经治疗，30％会发生非致命性的二次事件发生肺动脉高压的风险增高？发生血栓形成后综合征的风险加大？漏诊的危险性

PE患者未经治疗，30％会发生致命性的二次事件44诊断策略的作用在漏诊和过度诊断间取得平衡初期再发生PE的危险性：医生很可能会对患者进行治疗诊断检查能够：1.提高替代诊断2.除外VTE3.确证VTE（这对治疗所产生的影响最小）诊断策略的作用在漏诊和过度诊断间取得平衡45疑诊患者的主要辅助诊断手段临床诊断（病史、查体）心电图，胸片传统检查：肺核素显像、血管造影新的检测手段：超声检查、CT、D二聚体、心脏超声、核磁共振血管造影（MRA）疑诊患者的主要辅助诊断手段临床诊断（病史、查体）46VTE的临床体征呼吸困难（常为突然发作）咯血虚脱濒死感下肢发红胸膜性胸痛心动过速紫绀（亚临床性）咳嗽下肢肿胀腓肠肌压痛VTE的临床体征呼吸困难（常为突然发作）胸膜性胸痛47病史中值得注意的几点症状的发作方式VTE病史家族史危险因素（已知的因素正在不断增多！）病史中值得注意的几点症状的发作方式48对PE有提示作用的胸片表现正常外周实变（“Hampton驼峰”）胸腔积液放射透亮区（“Westermark征”）对PE有提示作用的胸片表现正常49对PE有提示作用的心电图表现右束支阻滞电轴右偏心动过速或新发房颤S1Q3T3征对PE有提示作用的心电图表现右束支阻滞50肺血管造影金标准血管造影的结果正常能够有效的除外PE但医师并不乐于进行该检查：惧怕、“有创”、是否有条件进行重要的改进：造影剂、导管、导丝、数字减影血管造影（DSA）肺血管造影金标准51肺血管造影：

安全性1990年以前的研究：2203名患者5例死亡（0.2％）42例并发症（1.9％）1990年以后的研究：3613名患者1例死亡（0.03％）17例并发症（0.47％）肺血管造影：

安全性1990年以前的研究：1990年以后的研52肺核素显像：

PIOPED分类正常（＜1％PE）极低概率（＜10％PE）低概率（＜19％PE）中间概率（20-79％PE）高概率结果（＞80％PE）肺核素显像：

PIOPED分类正常（＜1％PE）53肺核素显像：

关于分类法的探讨低概率有多低？PIOPED：极低：10％PE；低16％PE临床医师并未意识到这一点！建议：正常、高概率、和无诊断意义肺核素显像：

关于分类法的探讨低概率有多低？54肺核素扫描：

正常的灌注结果20－30％？的PE患者表现出正常的结果3项研究共693名患者：停用抗凝药并随访3-6个月复发的风险：0.3％（95％CI0.2－0.4％）肺核素扫描：

正常的灌注结果20－30％？的PE患者表现出正55肺核素显像：

高概率通气－血流（VQ）显像20－30％？的PE患者表现出高概率的结果9项研究共350名患者，与肺血管造影相比较阳性预测值：88％（95％CI84－91％）肺核素显像：

高概率通气－血流（VQ）显像20－30％？的P56肺核素显像：

无诊断意义的（VQ）显像40－60％的PE患者表现出此种结果12项研究共1529名患者，与肺血管造影相比较存在PE：25％（95％CI24－28％）肺核素显像：

无诊断意义的（VQ）显像40－60％的PE患者57深静脉系统的超声检查PE和DVT时，直接看到血栓确诊PE中DVT的患病率为70－90％，此为该检测的基础。在7－10天内重复超声检查：在疑诊DVT的患者中替代静脉造影在疑诊PE的患者中有可能替代血管造影深静脉系统的超声检查PE和DVT时，直接看到血栓58当疑诊PE时，对深静脉系统进行超声检查单个实验：敏感性30％，特异性97％仅能用来证实PE！问题：假阳性导致治疗。成本－效益比仍是问题。当疑诊PE时，对深静脉系统进行超声检查单个实验：敏感性30％59血浆D二聚体交联后的纤维蛋白的降解产物。只有酶标记免疫吸附测定法（ELISA）和最近出现的快速整体（unitary）ELISA法的敏感性能够接近100％。能够安全的除外＞35％急诊疑诊患者。基础疾病也会增加D二聚体的水平（特异性约50％）。血浆D二聚体交联后的纤维蛋白的降解产物。60螺旋CT肺血管成像：实验12项实验将CT与核素显像/血管造影相比较1171名患者，PE的患病率为39％敏感性88％，特异性92％问题1：高患病率问题2：亚段PE的结果较差螺旋CT肺血管成像：实验12项实验将CT与核素显像/血管造影61PE的解剖学分布3项研究使用肺血管造影1项回顾性，2项前瞻性15－30％为孤立性亚段PE在所用疑诊PE的患者中：5－8％为孤立性亚段PEPE的解剖学分布3项研究使用肺血管造影62螺旋CT：

两项处置研究研究1：164名患者：无诊断意义的肺核素扫描。正常超声。PE患病率24％，仅对109名患者进行了随访。复发VTE：6（5.5％；95％CI2-12％）致死PE：1（1％；95％CI0.02-4.3％）研究2：398名患者螺旋CT，285名正常（72％）仅对198名患者进行了随访（70％）。复发PE：2（1％；95％CI0.12－3.57％）致死PE：1（0.5％；95％CI0.01-2.75％）螺旋CT：

两项处置研究研究1：164名患者：无诊断意义的肺63疑诊PE时超声心动图的应用直观的看到（中央型）血栓评价右室功能测定肺动脉压在疑诊大块PE时有作用在治疗监测中有潜在的价值疑诊PE时超声心动图的应用直观的看到（中央型）血栓64核磁共振血管成像无电离辐射，无创。很有前景的新技术，迅速发展。能够研究肺灌注。初步的结果显示存在着与螺旋CT同样的问题：亚段PE难题！核磁共振血管成像无电离辐射，无创。65疑诊PE患者的治疗策略：临床因素大面积PE：血液动力学不稳定。次大面积PE：仅在超声心动检查中表现为右室功能异常。非大面积PE：缺乏可被检测到的血液动力学效应。疑诊PE患者的治疗策略：临床因素大面积PE：血液动力学不稳定66处置中的重要问题妊娠儿童疑诊复发PE慢性血栓栓塞性肺动脉高压处置中的重要问题妊娠67树立质量法制观念、提高全员质量意识。12月-2212月-22Friday,December30,2022人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。11:09:1911:09:1911:0912/30/202211:09:19AM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦绷。12月-2211:09:1911:09Dec-2230-Dec-22加强交通建设管理，确保工程建设质量。11:09:1911:09:1911:09Friday,December30,2022安全在于心细，事故出在麻痹。12月-2212月-2211:09:1911:09:19December30,2022踏实肯干，努力奋斗。2022年12月30日11:09上午12月-2212月-22追求至善凭技术开拓市场，凭管理增创效益，凭服务树立形象。30十二月202211:09:19上午11:09:1912月-22严格把控质量关，让生产更加有保障。十二月2211:09上午12月-2211:09December30,2022作业标准记得牢，驾轻就熟除烦恼。2022/12/3011:09:1911:09:1930December2022好的事情马上就会到来，一切都是最好的安排。11:09:19上午11:09上午11:09:1912月-22专注今天，好好努力，剩下的交给时间。12月-2212月-2211:0911:09:1911:09:19Dec-22牢记安全之责，善谋安全之策，力务安全之实。2022/12/3011:09:19Friday,December30,2022相信相信得力量。12月-222022/12/3011:09:1912月-22谢谢大家！树立质量法制观念、提高全员质量意识。12月-2212月-2268树立质量法制观念、提高全员质量意识。12月-2212月-22Friday,December30,2022人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。11:09:1911:09:1911:0912/30/202211:09:19AM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦绷。12月-2211:09:1911:09Dec-2230-Dec-22加强交通建设管理，确保工程建设质量。11:09:1911:09:1911:09Friday,December30,2022安全在于心细，事故出在麻痹。12月-2212月-2211:09:1911:09:19December30,2022踏实肯干，努力奋斗。2022年12月30日11:09上午12月-2212月-22追求至善凭技术开拓市场，凭管理增创效益，凭服务树立形象。30十二月202211