综合医院焦虑抑郁(医学)课件

综合医院如何尽快

诊断、治疗神经症阜阳市人民医院干部、老年科张伟综合医院如何尽快

诊断、治疗神经症阜阳市人民医院干部、老年1对心理健康的认识心理健康可耐受贫穷，可正确享受富贵可忍受痛苦，可拨散快乐可承受失败，争取成功

可平静面对疾病，增加战胜疾病的信心和勇气对心理健康的认识心理健康2

心理健康是人生的保障，与疾病、工作、生活都有着密切关系，尤其是如肿瘤、心、脑血管病、PD等引起残疾性疾病及治愈困难的疾病。医师应对患者心理给予关注，有助于治疗患者的疾病。医师应对心理情况给予关注心理健康是人生的保障，与疾病、工作、生活都有着密切关系3神经症性障碍与精神病性障碍

精神病性障碍(psychoticdisorder)是精神障碍的核心部分，主要表现失去现实检验能力，常伴有明显的幻觉妄想。

神经症性障碍(neuroticdisorder)是精神障碍的周围部分，主要表现抑郁、焦虑、轻度的人格障碍及适应不良等。对现实的检验能力基本正常。

神经症性障碍明显多于精神病性障碍，其高发生率、低识别率、低治疗率是目前临床医学的重大挑战之一。神经症性障碍与精神病性障碍精神病性障碍(psychoti4神经症的分类抑郁性神经症焦虑性神经症恐怖性神经症强迫性神经症疑病性神经症神经衰弱人格解体神经症其他神经症无法分类的神经症神经症的分类抑郁性神经症5抑郁抑郁情绪病人感觉心情沉重，自己已被拖垮，好像一团乌云即将降临抑郁导致的灰色恐怖的细雨如同躯体的痛苦一般，就象有毒的雾，在我脑里旋转抑郁抑郁情绪病人感觉心情沉重，自己已被拖垮，好像一团乌云即6抑郁症核心症状情绪低落绝望无助无用兴趣缺乏，乐趣丧失精力丧失，疲倦懒散,活动减少抑郁症核心症状情绪低落7常伴症状焦虑自责自罪等精神病症状睡眠紊乱食欲紊乱性功能减退认知障碍（假性记忆力下降）自杀观念和行为（2/3有自杀念头，10~15%自杀成功）精神运动性迟滞或激越常伴症状焦虑8抑郁症的诊断标准(DSM-Ⅳ)在连续两周的时间里，病人表现出下列九个症状中的五个以上。并且至少包括症状（１）和（２）中的一个。

大部分时间心情抑郁。大部分时间，对所有或者大多数平时感兴趣的活动失去兴趣。体重显著减少或增加（正常体重的５％），食欲显著降低或增加。失眠或者睡眠过多。精神运动亢进或减少。感到疲劳，缺乏精力。感到自己没有价值，或者自罪自贬（可能出现妄想）。注意力和思考能力下降，做决定时犹豫不决。常常想到死，或者常常有自杀的念头但没有具体的计划，或者是有自杀的具体计划，甚至有自杀行为。

抑郁症的诊断标准(DSM-Ⅳ)在连续两周的时间里，病9抑郁症的诊断抑郁症状：心情的低落，郁闷，悲观，失望，忧伤等。综合医院很多躯体疾病患者伴有明显的抑郁症状（共病）。明显影响躯体疾病治疗及预后。抑郁状态：以上症状持续数日抑郁症：抑郁状态影响到生活、社会功能并持续一段时间（2周上），即可诊断为抑郁症。抑郁症的诊断抑郁症状：心情的低落，郁闷，悲观，失10抑郁症的危害NationalCollaboratingCentreforMentalHealth.Depression:Managementofdepressioninprimaryandsecondarycare.抑郁症的危害NationalCollaboratingC11

他被体验为一种不安的预兆，好象可怕的事情就要发生表现：口干、心悸、发抖、出汗、面部潮红、窒息感、眩晕、眼花、早醒和躯体症状，病人感到危险，有一种对崩溃、疯狂、死亡或永恒诅咒的恐惧焦虑焦虑12正常焦虑有一定原因可以理解反应适度原因消除焦虑缓解正常焦虑有一定原因13病理焦虑无明确致焦虑因素致焦虑因素和反应不相称程度严重，影响社会功能持续时间过长（2周以上）病理焦虑无明确致焦虑因素14焦虑定义

焦虑

指一种对尚未发生的事情，怀有一种忐忑不安的不愉快的情绪体验。过度担心核心症状紧张恐惧心率增加肌紧张失眠不安胸闷出汗焦虑定义焦虑指一种对尚未发生的事情，怀有一种忐忑不安的15焦虑障碍的主要临床表现焦虑的躯体表现：

植物神经系统反应如颜面潮红、出汗、心悸、胸闷、气短、颤抖等焦虑的精神/行为表现：紧张恐惧，搓手顿足，坐立不安，来回踱步，并同时有内心焦虑不安焦虑障碍的主要临床表现焦虑的躯体表现：

植物神经系统反应如颜16临床特征外表

脸拉长姿势紧张坐立不安临床特征外表脸拉长姿势紧张坐立不安17Beidel.JClinPsychiatry.1998;59(Suppl17):27.焦虑症常见躯体症状心悸震颤发抖脸红出汗肌肉紧张口吃Beidel.JClinPsychiatry.191819紧张压力可演变为焦虑和抑郁正常害怕和担心隐性症状表现反应性焦虑焦虑障碍Holland(1997)正常的悲伤隐性症状表现反应性抑郁抑郁19紧张压力可演变为焦虑和抑郁正常隐性症状表现反应性焦虑焦虑19焦虑障碍的诊断季建林.“焦虑障碍”的概念宜引入中国.临床精神医学杂志,2006(05)：312焦虑障碍的诊断季建林.“焦虑障碍”的概念宜引入中国.临床20焦虑障碍与抑郁症共病情况67％强迫症患者存在抑郁症149％社交焦虑症患者存在惊恐障碍250～60％惊恐障碍患者存在抑郁症311％社交焦虑症患者存在强迫症270％社交焦虑症患者存在抑郁症2抑郁症强迫症社交焦虑共病发作惊恐障碍焦虑障碍与抑郁症共病情况67％强迫症患者存在抑郁症149％社21抑郁

焦虑抑郁情绪愉快感丧失食欲障碍无价值感自杀想法睡眠障碍精神运动性激越注意困难易激惹疲乏担心焦虑肌肉紧张心悸多汗口干恶心抑郁症和焦虑症共同症状抑郁焦虑抑郁情绪睡眠障碍担心抑郁症和焦虑症共同症状22神经症的特殊表现躯体形式障碍

常掩盖核心症状

以躯体某部不适为主述，且固定不变如：躯干某部痛/麻/痒/凉/热/无力等

头痛、胃肠不适、胸闷心慌、出汗多、咽部不适等（万能创造者）

各种检查基本正常或仅有轻度异常神经症的特殊表现躯体形式障碍23躯体形式障碍

躯体形式障碍（somatoformdisorder）表现反复诉躯体症状，，不接受阴性检查结果及医师的保证。临床表现：

女性多见，成年早期发病。症状多变反复出现，持续2年以上。注意集中症状本身及其影响，过度检查治疗。

胃肠症状，腹胀、呃逆、纳差、反酸、恶心、呕吐等。

心血管症状，心慌、胸闷、胸痛等。

皮肤感觉异常，麻木、烧感、麻木感、沉重感、紧束感等。

疼痛，钝痛、胀痛、酸痛、刺痛等。可位于头面部、腰背部等。

自主神经功能紊乱，心悸、出汗、颤抖、脸红、过度换气、尿频尿急等。

躯体形式障碍躯体形式障碍（somatoformd24

疼痛障碍持续的躯体形式的疼痛障碍是一种临床常见症状。常见的疼痛部位是头部、非典型面部痛、腰背部和慢性盆腔痛。可位于体表、深部组织或内脏器官。可表现钝痛、胀痛、酸痛或刺痛。有研究证实，慢性疼痛患者的疼痛发作时，突触间歇中5-HT浓度低于正常，尿中5-HT代谢产物5-羟吲哚乙酸(5-HIAA)浓度也低于正常。因此很多抑郁病人都有明显的疼痛障碍。急性疼痛要充分注意排除器质性疾病疼痛障碍持续的躯体形式的疼痛障碍是一种临床常25慢性疼痛慢性疼痛与抑郁存在生物学相关性和治疗学上的相似性-“抑郁/疼痛综合征”多项安慰剂对照双盲研究表明，抗抑郁药能使众多不同类型的疼痛，包括神经性、肌筋膜性、炎症性和血管性疼痛，随着抑郁的缓解而缓解。提示慢性疼痛和抑郁有一条潜在的神经化学共同通路。

慢性疼痛慢性疼痛与抑郁存在生物学相关性和治疗学上的相似性-“26常见躯体症状慢性疲劳头昏头痛背痛呼吸困难腹痛颈痛、胸痛怕冷常见躯体症状慢性疲劳头昏头痛背痛呼吸困难腹痛颈痛、胸痛怕冷27抑郁症发病机理情感调节障碍躯体不适过度关注

普通生理状态人格特性

因过度关注自己，对躯体不适感觉敏感，使注意力固定于此感觉，使之越来越严重，并认为是严重恶性疾病，并引焦虑、紧张、不安、恐惧、失眠等症状,还可出现植物神经系统失调一系列表现，产生情绪调节障碍。抑郁症发病机理情感28

抑郁产生机理环境/社会压力，身体状况等因素遗传性格情绪中枢（边缘系统、网状结构、海马回）躯体障碍、抑郁、焦虑、强迫、恐惧、失眠、不安下丘脑（神经体液中枢）垂体（神经内分泌中枢）症状持续2周诊断为抑郁症神经体液、神经内分泌失衡植物神经功能紊乱（出汗、恶心、头晕、头痛、乏力、血压、心率、便秘、多尿）多系统表现的躯体症状心理变化神经递质失调肾上腺、五羟色胺、多巴胺抑郁产生机理环境/社会压力，身体状况等因素遗传性格29抑郁焦虑共存综合医院以抑郁性神经症多见，焦虑性神经症、躯体形式障碍也不少见，各类神经症表现重叠，因此没有必要严格区分抑郁症、焦虑症，还是躯体形式障碍，诊断为神经症或抑郁性神经症即可。目前各类新型抗抑郁药对各类神经症均有一定疗效。对严重及病情复杂患者最好转到精神专科医院。抑郁焦虑共存综合医院30抑郁障碍导致的自杀率三分之二

有自杀念头10%-15%自杀成功(Kaplan&Sadock,1991)抑郁障碍导致的自杀率三分之二

有自杀念头10%-15%(Ka31高患病率05年6月18日亚洲精神科学会议世界卫生组织统计抑郁症已成为世界第四大疾病全球发病率约为11%高患病率05年6月18日32低知晓率治疗率（1）对抑郁症绝大多数患者及家属不认为是病

造成低就诊率综合医院医生对之识别率不到20%

许多患者因药物副作用而放弃治疗

造成低治疗率低知晓率治疗率（1）对抑郁症33低知晓率治疗率（2）

近期卫生局报道近年调查发现：北京户籍居民抑郁障碍患病率为6.87%，抑郁障碍患者从未就医者达62.9%，到综合医院就医者占31.9%，到精神专科医院就医者仅占5.8%。低知晓率治疗率（2）近期卫生局报道近年调查发现：34大多数抑郁症患者在综合性医院诊治

精神专科约20%，综合医院约80%精神专科综合性医院8020大多数抑郁症患者在综合性医院诊治

精神专科35慢性躯体疾病伴有抑郁表现脑血管病20-40%恶性肿瘤22-24%老年痴呆30-35%

呼吸科疾病20-40%冠心病40%糖尿病33%心肌梗塞45%帕金森病40%高血压20%肠易激综合征50%消化不良69%EducationalProgramonDepressiveDisorder.WPA/PTD.1997

外科手术后22-32%肾透析18-53%慢性躯体疾病伴有抑郁表现脑血管病20-40%36

抑郁症已成为综合医院的常见病门诊患者中具有抑郁的比例达到20-30%住院患者中多达四分之一到三分之一的患者伴有抑郁症状女性抑郁患者率为男性的两倍女性终身患病率20-25%男性终身患病率7-12%1，季建林中国医学论谈报1997；24（41）：14，2。AHCPRGuildlines:DrpressioninPrimaryCare.Vol1.USDepartmentofHealthandHumanService.1993抑郁症已成为综合医院的常见病门诊患者中具有抑郁的比37性别差异抑郁症危险度的年龄性别分布0-45-910-1415-1920-2425-2930-3435-3940-4445-4950-540.00000.00200.00400.00600.00800.01000.01200.0140女男年龄分布危险度KesslerRC，etal.JAffectDisord.1993；29（2-3）：85-96性别差异抑郁症危险度的年龄性别分布0-45-910-141538

6750例

1823例(27%)

抑郁性神经症

2495例(37%)诊断脑血管病

宣武医院门诊病例宣武医院门诊病例39

抑郁症比例疾病例数比例%各种疾病6750抑郁症182327

单纯抑郁症115263.2

合并器质性疾病67136.8抑郁症比例疾病40

其他疾病比例

脑血管病2495(37%)神经症1823(27%)炎症性疾病430(6.4%)周围神经401(5.9%)癫痫390(5.8%)神经性头痛371(5.5%）

PD299(4.4%)囊虫病290(4.3%)重症肌无力、肌肉病100(1.5%)，运动神经元病71(1.1%)，其它疾病760(11.3%)。共计6750其他疾病比例脑血管病411823例抑郁症患者中女性1276例70%男性547例30%

1823例抑郁症患者中42

患者主要症状主要症状例数比例%睡眠障碍166895心境不好165694.3疲乏无力158990.5胸闷心慌143181.5胃肠症状134276.4其它躯体障碍139479.4

头痛987

记忆力减退856

肢体麻木疼痛792患者主要症状主要症状43

神经系统疾病治疗情况可治疗（30~45%）

难治疗（55~70%）

神经症20~30%脑血管病其他10~15%周围神经病炎症变性病PD等寄生虫进行性肌营养不良运动神经原病肌张力瘴碍重症肌无力遗传病等神经系统疾病治疗情况可治疗（30~45%）难治疗（44如何识别抑郁症（1）

在综合医院

1、病人多25~30/单元2、病种多各科各种疾病均有3、资料多CT、MRI、TCD、EEG、ENG、

EMG；以及多种检验等4、常以本科疾病为思考主线，使病情复杂化如：腹泻、胃痛、心慌、头痛等。如何识别抑郁症（1）在综合医院45如何识别抑郁症（2）抑郁症患者

就诊医院多就诊次数多症状主诉多临床资料多没有明确器质性疾病，或有器质性疾病但无法解释多种不适。

如何识别抑郁症（2）抑郁症患者46如何识别抑郁症（3）患者曾多医院多科就诊但仍得不到明确诊断患者多种主诉主诉没有规律，全身不适，不属于一个系统，痛苦表情明显患者有多种客观资料各种检查基本正常或仅有轻度异常患者有抑郁症的核心症状如何识别抑郁症（3）患者曾多医院多科就诊47抑郁症未能识别原因伴有躯体疾病——

共病性抑郁以躯体症状为主——躯体化障碍单一诊断原则——仅考虑本科疾病忽略抑郁病人多没有足够时间与患者交谈缺乏诊断抑郁症的知识与技巧

抑郁症未能识别原因伴有躯体疾病——共病性抑郁48如何识别抑郁症（4）有以上情况应考虑抑郁性神经症综合医院抑郁性神经症占绝大多数抑郁与焦虑常同时存在新型抗抑郁药对抑郁与焦虑均有效（黛力新）综合医院医师没有必要细致追求是那一种神经症，可大胆用药。如何识别抑郁症（4）有以上情况应考虑抑郁性神经症49与患者沟通态度：适度热情、有亲和力，取得信任会听：耐心听主诉，适当提问仔细阅读检查结果及必要的体格检查

与患者沟通态度：适度热情、有亲和力，取得信任50

如何问诊（1）非审问性的以关心的口吻了解家庭、工作、生活由浅入深睡眠、躯体、情绪、心境、自杀取得病人的信任很重要安慰剂效应如何问诊（1）非审问性的51

如何问诊（2）进一步了解：患者对疾病的态度、信心进步的消极的抵触的家属的态度、信心如何问诊（2）进一步了解：52对诊断的沟通由浅入深你了解神经官能症吗？知道有什么症状吗？你听说过抑郁症吗？明确告知非精神病常见病时代病可治疗预后好可以先沟而不急于给药治疗对诊断的沟通由浅入深53治疗目的（1）治疗减轻/消除症状，体征使复发的危险减少到最低程度恢复角色功能治疗目的（1）治疗减轻/消除使复发的危恢复角色功能54治疗目的（2）

阳光理解生命人格重建思维摸式改变症状消除，重见阳光治疗目的（2）55治疗必要性1、有80%以上抑郁症患者就诊与综合医院

2、抑郁症为可治疗疾病

3、治愈一例患者后带来数例患者治愈数例患者后可提高知名度（医生、医院）提高可治疗疾病的比例

增强医生的信心治疗必要性1、有80%以上抑郁症患者就诊与综合医院56对治疗方案的沟通治疗时间

3~6个月起效时间

4~15天安全性如何看待说明书巩固、维持治疗的重要性对治疗方案的沟通治疗时间57

急性期治疗1、尽快起效、足量、足疗程2、联合用药（针对核心及伴随症状）

SSRI/SNRI安眠/奋乃近/冬眠灵/健脑合剂等3、时间3~6个月急性期治疗1、尽快起效、足量、足疗程58巩固、维持期治疗首次发作：3~6个月2次发作：1~2年2次以上发作：长期治疗巩固、维持期治疗首次发作：3~6个月59

治疗的关键要点从开始服药到抑郁症状缓解应确保病人的依从性严密观察防止自杀对症处理药物不良反应巩固与维持治疗应确保一定时间的巩固和维持治疗期，一般不少于6-9个月治疗的关键要点从开始服药到抑郁症状缓解60

如何减/停药（1）首次发作：三个月后核心症状缓解达90%

可考虑减次药：安定等。五个月后减主药减药过程中症状不加重为原则减药之后患者要有一定量备用药偶有不适可临时服用（心理安慰）如何减/停药（1）首次发作：61如何减/停药（2）

第二次发作急性期/维持期治疗均要根据病情延长2~3个月。两次以上发作需长期服药如何减/停药（2）第二次发作62综合医院焦虑抑郁(医学)课件63如何分配时间1、抓紧时间2、该省就省复诊、癫痫、CVD等3、分割诊治复杂患者可先做检查4、特殊患者延长时间首次神经症疑难病如何分配时间1、抓紧时间64

抗抑郁药分类（1）1、SSRIs

氟西汀、帕罗西汀舍曲林、西酞普兰氟伏沙明2、三环类：阿米替林、多虑平氯丙米嗪（安那芬尼）3、四环类：马普替林（路滴美）抗抑郁药分类（1）1、SSRIs65抗抑郁药物分类（2）4、双递质再摄取抑制剂：

SNRI万拉法新、怡诺思（缓释）、

NaSSA米氮平、（高选择性）无抗胆碱作用

SARI曲唑酮（美抒玉）路优泰5、多递质：黛力新6、递质再摄取激动剂：达体朗7、单胺氧化酶抑制剂：朗天（吗氯贝胺）司吉宁

抗抑郁药物分类（2）4、双递质再摄取抑制剂：66常用抗焦虑及精分药物抗焦虑氯硝安定等芬那露环酮类抗精神分裂症

奥氮平（再普乐）、冬眠灵、奋乃进、利培酮（维思通）

常用抗焦虑及精分药物抗焦虑67

药物选择原则Steps

Ssafe安全Ttolerable耐受性Eeffective有效Pprice廉价

Ssimple用药简便药物选择原则Steps68

抗焦虑抑郁药物比较

黛力新苯二氮卓类三环类SSRI类抗焦虑＋＋

＋＋抗抑郁＋－－＋振奋精神＋－－－镇静嗜睡－＋＋±抗胆碱能－－＋－耐药性－＋－－成瘾性－＋＋－超量危险最小有大小1－5天起效＋＋－－价格/日3－6元

10元以上抗焦虑抑郁药物比较黛力新苯二氮卓类三环类SSRI类抗焦虑69与同类药物相比黛力新在综合科室应用优势1、作用谱广，抗焦虑同时抗抑郁，可广泛用于轻中度焦虑抑郁；2、副作用少，无耐药、成瘾、嗜睡副作用，消化道副作用较少，长期用药相对安全；3、抗焦虑抑郁同时有精神振奋作用；4、起效3~5天，相对较快，患者顺应性好；5、服用方便，价格合理对非精神专科医生，黛力新容易上手，用药没有太多禁忌，这得益于她以上优点与同类药物相比黛力新在综合科室应用优势1、作用谱广，抗焦虑同70谢谢谢谢71综合医院如何尽快

诊断、治疗神经症阜阳市人民医院干部、老年科张伟综合医院如何尽快

诊断、治疗神经症阜阳市人民医院干部、老年72对心理健康的认识心理健康可耐受贫穷，可正确享受富贵可忍受痛苦，可拨散快乐可承受失败，争取成功

可平静面对疾病，增加战胜疾病的信心和勇气对心理健康的认识心理健康73

心理健康是人生的保障，与疾病、工作、生活都有着密切关系，尤其是如肿瘤、心、脑血管病、PD等引起残疾性疾病及治愈困难的疾病。医师应对患者心理给予关注，有助于治疗患者的疾病。医师应对心理情况给予关注心理健康是人生的保障，与疾病、工作、生活都有着密切关系74神经症性障碍与精神病性障碍

精神病性障碍(psychoticdisorder)是精神障碍的核心部分，主要表现失去现实检验能力，常伴有明显的幻觉妄想。

神经症性障碍(neuroticdisorder)是精神障碍的周围部分，主要表现抑郁、焦虑、轻度的人格障碍及适应不良等。对现实的检验能力基本正常。

神经症性障碍明显多于精神病性障碍，其高发生率、低识别率、低治疗率是目前临床医学的重大挑战之一。神经症性障碍与精神病性障碍精神病性障碍(psychoti75神经症的分类抑郁性神经症焦虑性神经症恐怖性神经症强迫性神经症疑病性神经症神经衰弱人格解体神经症其他神经症无法分类的神经症神经症的分类抑郁性神经症76抑郁抑郁情绪病人感觉心情沉重，自己已被拖垮，好像一团乌云即将降临抑郁导致的灰色恐怖的细雨如同躯体的痛苦一般，就象有毒的雾，在我脑里旋转抑郁抑郁情绪病人感觉心情沉重，自己已被拖垮，好像一团乌云即77抑郁症核心症状情绪低落绝望无助无用兴趣缺乏，乐趣丧失精力丧失，疲倦懒散,活动减少抑郁症核心症状情绪低落78常伴症状焦虑自责自罪等精神病症状睡眠紊乱食欲紊乱性功能减退认知障碍（假性记忆力下降）自杀观念和行为（2/3有自杀念头，10~15%自杀成功）精神运动性迟滞或激越常伴症状焦虑79抑郁症的诊断标准(DSM-Ⅳ)在连续两周的时间里，病人表现出下列九个症状中的五个以上。并且至少包括症状（１）和（２）中的一个。

大部分时间心情抑郁。大部分时间，对所有或者大多数平时感兴趣的活动失去兴趣。体重显著减少或增加（正常体重的５％），食欲显著降低或增加。失眠或者睡眠过多。精神运动亢进或减少。感到疲劳，缺乏精力。感到自己没有价值，或者自罪自贬（可能出现妄想）。注意力和思考能力下降，做决定时犹豫不决。常常想到死，或者常常有自杀的念头但没有具体的计划，或者是有自杀的具体计划，甚至有自杀行为。

抑郁症的诊断标准(DSM-Ⅳ)在连续两周的时间里，病80抑郁症的诊断抑郁症状：心情的低落，郁闷，悲观，失望，忧伤等。综合医院很多躯体疾病患者伴有明显的抑郁症状（共病）。明显影响躯体疾病治疗及预后。抑郁状态：以上症状持续数日抑郁症：抑郁状态影响到生活、社会功能并持续一段时间（2周上），即可诊断为抑郁症。抑郁症的诊断抑郁症状：心情的低落，郁闷，悲观，失81抑郁症的危害NationalCollaboratingCentreforMentalHealth.Depression:Managementofdepressioninprimaryandsecondarycare.抑郁症的危害NationalCollaboratingC82

他被体验为一种不安的预兆，好象可怕的事情就要发生表现：口干、心悸、发抖、出汗、面部潮红、窒息感、眩晕、眼花、早醒和躯体症状，病人感到危险，有一种对崩溃、疯狂、死亡或永恒诅咒的恐惧焦虑焦虑83正常焦虑有一定原因可以理解反应适度原因消除焦虑缓解正常焦虑有一定原因84病理焦虑无明确致焦虑因素致焦虑因素和反应不相称程度严重，影响社会功能持续时间过长（2周以上）病理焦虑无明确致焦虑因素85焦虑定义

焦虑

指一种对尚未发生的事情，怀有一种忐忑不安的不愉快的情绪体验。过度担心核心症状紧张恐惧心率增加肌紧张失眠不安胸闷出汗焦虑定义焦虑指一种对尚未发生的事情，怀有一种忐忑不安的86焦虑障碍的主要临床表现焦虑的躯体表现：

植物神经系统反应如颜面潮红、出汗、心悸、胸闷、气短、颤抖等焦虑的精神/行为表现：紧张恐惧，搓手顿足，坐立不安，来回踱步，并同时有内心焦虑不安焦虑障碍的主要临床表现焦虑的躯体表现：

植物神经系统反应如颜87临床特征外表

脸拉长姿势紧张坐立不安临床特征外表脸拉长姿势紧张坐立不安88Beidel.JClinPsychiatry.1998;59(Suppl17):27.焦虑症常见躯体症状心悸震颤发抖脸红出汗肌肉紧张口吃Beidel.JClinPsychiatry.198990紧张压力可演变为焦虑和抑郁正常害怕和担心隐性症状表现反应性焦虑焦虑障碍Holland(1997)正常的悲伤隐性症状表现反应性抑郁抑郁19紧张压力可演变为焦虑和抑郁正常隐性症状表现反应性焦虑焦虑90焦虑障碍的诊断季建林.“焦虑障碍”的概念宜引入中国.临床精神医学杂志,2006(05)：312焦虑障碍的诊断季建林.“焦虑障碍”的概念宜引入中国.临床91焦虑障碍与抑郁症共病情况67％强迫症患者存在抑郁症149％社交焦虑症患者存在惊恐障碍250～60％惊恐障碍患者存在抑郁症311％社交焦虑症患者存在强迫症270％社交焦虑症患者存在抑郁症2抑郁症强迫症社交焦虑共病发作惊恐障碍焦虑障碍与抑郁症共病情况67％强迫症患者存在抑郁症149％社92抑郁

焦虑抑郁情绪愉快感丧失食欲障碍无价值感自杀想法睡眠障碍精神运动性激越注意困难易激惹疲乏担心焦虑肌肉紧张心悸多汗口干恶心抑郁症和焦虑症共同症状抑郁焦虑抑郁情绪睡眠障碍担心抑郁症和焦虑症共同症状93神经症的特殊表现躯体形式障碍

常掩盖核心症状

以躯体某部不适为主述，且固定不变如：躯干某部痛/麻/痒/凉/热/无力等

头痛、胃肠不适、胸闷心慌、出汗多、咽部不适等（万能创造者）

各种检查基本正常或仅有轻度异常神经症的特殊表现躯体形式障碍94躯体形式障碍

躯体形式障碍（somatoformdisorder）表现反复诉躯体症状，，不接受阴性检查结果及医师的保证。临床表现：

女性多见，成年早期发病。症状多变反复出现，持续2年以上。注意集中症状本身及其影响，过度检查治疗。

胃肠症状，腹胀、呃逆、纳差、反酸、恶心、呕吐等。

心血管症状，心慌、胸闷、胸痛等。

皮肤感觉异常，麻木、烧感、麻木感、沉重感、紧束感等。

疼痛，钝痛、胀痛、酸痛、刺痛等。可位于头面部、腰背部等。

自主神经功能紊乱，心悸、出汗、颤抖、脸红、过度换气、尿频尿急等。

躯体形式障碍躯体形式障碍（somatoformd95

疼痛障碍持续的躯体形式的疼痛障碍是一种临床常见症状。常见的疼痛部位是头部、非典型面部痛、腰背部和慢性盆腔痛。可位于体表、深部组织或内脏器官。可表现钝痛、胀痛、酸痛或刺痛。有研究证实，慢性疼痛患者的疼痛发作时，突触间歇中5-HT浓度低于正常，尿中5-HT代谢产物5-羟吲哚乙酸(5-HIAA)浓度也低于正常。因此很多抑郁病人都有明显的疼痛障碍。急性疼痛要充分注意排除器质性疾病疼痛障碍持续的躯体形式的疼痛障碍是一种临床常96慢性疼痛慢性疼痛与抑郁存在生物学相关性和治疗学上的相似性-“抑郁/疼痛综合征”多项安慰剂对照双盲研究表明，抗抑郁药能使众多不同类型的疼痛，包括神经性、肌筋膜性、炎症性和血管性疼痛，随着抑郁的缓解而缓解。提示慢性疼痛和抑郁有一条潜在的神经化学共同通路。

慢性疼痛慢性疼痛与抑郁存在生物学相关性和治疗学上的相似性-“97常见躯体症状慢性疲劳头昏头痛背痛呼吸困难腹痛颈痛、胸痛怕冷常见躯体症状慢性疲劳头昏头痛背痛呼吸困难腹痛颈痛、胸痛怕冷98抑郁症发病机理情感调节障碍躯体不适过度关注

普通生理状态人格特性

因过度关注自己，对躯体不适感觉敏感，使注意力固定于此感觉，使之越来越严重，并认为是严重恶性疾病，并引焦虑、紧张、不安、恐惧、失眠等症状,还可出现植物神经系统失调一系列表现，产生情绪调节障碍。抑郁症发病机理情感99

抑郁产生机理环境/社会压力，身体状况等因素遗传性格情绪中枢（边缘系统、网状结构、海马回）躯体障碍、抑郁、焦虑、强迫、恐惧、失眠、不安下丘脑（神经体液中枢）垂体（神经内分泌中枢）症状持续2周诊断为抑郁症神经体液、神经内分泌失衡植物神经功能紊乱（出汗、恶心、头晕、头痛、乏力、血压、心率、便秘、多尿）多系统表现的躯体症状心理变化神经递质失调肾上腺、五羟色胺、多巴胺抑郁产生机理环境/社会压力，身体状况等因素遗传性格100抑郁焦虑共存综合医院以抑郁性神经症多见，焦虑性神经症、躯体形式障碍也不少见，各类神经症表现重叠，因此没有必要严格区分抑郁症、焦虑症，还是躯体形式障碍，诊断为神经症或抑郁性神经症即可。目前各类新型抗抑郁药对各类神经症均有一定疗效。对严重及病情复杂患者最好转到精神专科医院。抑郁焦虑共存综合医院101抑郁障碍导致的自杀率三分之二

有自杀念头10%-15%自杀成功(Kaplan&Sadock,1991)抑郁障碍导致的自杀率三分之二

有自杀念头10%-15%(Ka102高患病率05年6月18日亚洲精神科学会议世界卫生组织统计抑郁症已成为世界第四大疾病全球发病率约为11%高患病率05年6月18日103低知晓率治疗率（1）对抑郁症绝大多数患者及家属不认为是病

造成低就诊率综合医院医生对之识别率不到20%

许多患者因药物副作用而放弃治疗

造成低治疗率低知晓率治疗率（1）对抑郁症104低知晓率治疗率（2）

近期卫生局报道近年调查发现：北京户籍居民抑郁障碍患病率为6.87%，抑郁障碍患者从未就医者达62.9%，到综合医院就医者占31.9%，到精神专科医院就医者仅占5.8%。低知晓率治疗率（2）近期卫生局报道近年调查发现：105大多数抑郁症患者在综合性医院诊治

精神专科约20%，综合医院约80%精神专科综合性医院8020大多数抑郁症患者在综合性医院诊治

精神专科106慢性躯体疾病伴有抑郁表现脑血管病20-40%恶性肿瘤22-24%老年痴呆30-35%

呼吸科疾病20-40%冠心病40%糖尿病33%心肌梗塞45%帕金森病40%高血压20%肠易激综合征50%消化不良69%EducationalProgramonDepressiveDisorder.WPA/PTD.1997

外科手术后22-32%肾透析18-53%慢性躯体疾病伴有抑郁表现脑血管病20-40%107

抑郁症已成为综合医院的常见病门诊患者中具有抑郁的比例达到20-30%住院患者中多达四分之一到三分之一的患者伴有抑郁症状女性抑郁患者率为男性的两倍女性终身患病率20-25%男性终身患病率7-12%1，季建林中国医学论谈报1997；24（41）：14，2。AHCPRGuildlines:DrpressioninPrimaryCare.Vol1.USDepartmentofHealthandHumanService.1993抑郁症已成为综合医院的常见病门诊患者中具有抑郁的比108性别差异抑郁症危险度的年龄性别分布0-45-910-1415-1920-2425-2930-3435-3940-4445-4950-540.00000.00200.00400.00600.00800.01000.01200.0140女男年龄分布危险度KesslerRC，etal.JAffectDisord.1993；29（2-3）：85-96性别差异抑郁症危险度的年龄性别分布0-45-910-1415109

6750例

1823例(27%)

抑郁性神经症

2495例(37%)诊断脑血管病

宣武医院门诊病例宣武医院门诊病例110

抑郁症比例疾病例数比例%各种疾病6750抑郁症182327

单纯抑郁症115263.2

合并器质性疾病67136.8抑郁症比例疾病111

其他疾病比例

脑血管病2495(37%)神经症1823(27%)炎症性疾病430(6.4%)周围神经401(5.9%)癫痫390(5.8%)神经性头痛371(5.5%）

PD299(4.4%)囊虫病290(4.3%)重症肌无力、肌肉病100(1.5%)，运动神经元病71(1.1%)，其它疾病760(11.3%)。共计6750其他疾病比例脑血管病1121823例抑郁症患者中女性1276例70%男性547例30%

1823例抑郁症患者中113

患者主要症状主要症状例数比例%睡眠障碍166895心境不好165694.3疲乏无力158990.5胸闷心慌143181.5胃肠症状134276.4其它躯体障碍139479.4

头痛987

记忆力减退856

肢体麻木疼痛792患者主要症状主要症状114

神经系统疾病治疗情况可治疗（30~45%）

难治疗（55~70%）

神经症20~30%脑血管病其他10~15%周围神经病炎症变性病PD等寄生虫进行性肌营养不良运动神经原病肌张力瘴碍重症肌无力遗传病等神经系统疾病治疗情况可治疗（30~45%）难治疗（115如何识别抑郁症（1）

在综合医院

1、病人多25~30/单元2、病种多各科各种疾病均有3、资料多CT、MRI、TCD、EEG、ENG、

EMG；以及多种检验等4、常以本科疾病为思考主线，使病情复杂化如：腹泻、胃痛、心慌、头痛等。如何识别抑郁症（1）在综合医院116如何识别抑郁症（2）抑郁症患者

就诊医院多就诊次数多症状主诉多临床资料多没有明确器质性疾病，或有器质性疾病但无法解释多种不适。

如何识别抑郁症（2）抑郁症患者117如何识别抑郁症（3）患者曾多医院多科就诊但仍得不到明确诊断患者多种主诉主诉没有规律，全身不适，不属于一个系统，痛苦表情明显患者有多种客观资料各种检查基本正常或仅有轻度异常患者有抑郁症的核心症状如何识别抑郁症（3）患者曾多医院多科就诊118抑郁症未能识别原因伴有躯体疾病——

共病性抑郁以躯体症状为主——躯体化障碍单一诊断原则——仅考虑本科疾病忽略抑郁病人多没有足够时间与患者交谈缺乏诊断抑郁症的知识与技巧

抑郁症未能识别原因伴有躯体疾病——共病性抑郁119如何识别抑郁症（4）有以上情况应考虑抑郁性神经症综合医院抑郁性神经症占绝大多数抑郁与焦虑常同时存在新型抗抑郁药对抑郁与焦虑均有效（黛力新）综合医院医师没有必要细致追求是那一种神经症，可大胆用药。如何识别抑郁症（4）有以上情况应考虑抑郁性神经症120与患者沟通态度：适度热情、有亲和力，取得信任会听：耐心听主诉，适当提问仔细阅读检查结果及必要的体格检查

与患者沟通态度：适度热情、有亲和力，取得信任121

如何问诊（1）非审问性的以关心的口吻了解家庭、工作、生活由浅入深睡眠、躯体、情绪、心境、自杀取得病人的信任很重要安慰剂效应如何问诊（1）非审问性的122

如何问诊（2）进一步了解：患者对疾病的态度、信心进步的消极的抵触的家属的态度、信心如何问诊（2）进一步了解：123对诊断的沟通由浅入深你了解神经官能症吗？知道有什么症状吗？你听说过抑郁症吗？明确告知非精神病常见病时代病可治疗预后好可以先沟而不急于给药治疗对诊断的沟通由浅入深124治疗目的（1）治疗减轻/消除症状，体征使复发的危险减少到最低程度恢复角色功能治疗目的（1）治疗减轻/消除使复发的危恢复角色功能125治疗目的（2）

阳光理解生命人格重建