多囊卵巢综合征所致不孕症的诊断与治疗

多囊卵巢综合征所致不孕症的诊断与治疗[发病率]5-15%，占不孕症患者的30%-40%，占不排卵性不孕的75%。[PCOS病因]病因不明，主要的病因学说：（1）卵巢外因素-促性腺激素协同作用；（2）P450c17酶活性失调；（3）遗传和基因因素。[PCOS病理生理]性腺激素分泌失调:GnRH/LH脉冲活性增高,LH/FSH分泌比例失调，导致LH/FSH比值增高（一般≥2）促性腺激素-卵巢轴的调节异常:LH-间质细胞轴，FSH-颗粒细胞轴，及高泌乳素血症高雄激素血症:大部分患者的睾酮和DHEA轻至中度增高雌酮（estrone，E1）过多:外周组织E1不受垂体促性腺激素的调节，持续处于高水平，是功能性子宫出血的重要原因[PCOS病理生理]胰岛素抵抗和高胰岛素血症:高胰岛素血症脂质在脂肪组织聚积肥胖加重胰岛素抵抗的程度影响胰岛素对卵泡发育和卵巢激素分泌的调控。血脂或脂蛋白异常瘦素（leptin）及其受体影响PCOS患者的胰岛素抵抗IGFS，表皮生长因子和转化生长因子能刺激卵泡发育以及调节卵巢功能。神经肽Y（neuropeptideY，NPY）是形成肥胖的重要因子，PCOS患者的NPY产生和调节是不正常的。血栓倾向，其严重后果是心脑血管并发症。

PCOS不孕症的诊断[临床表现]月经失调：月经稀发居多，闭经次之。不孕：大部分为原发不孕，部分为继发不孕。超重或肥胖：体重指数(bodymassindex,BMI),BMI=体重(kg)/身长(m2)。BMI15-19:正常；19-22:良好；>24:超重；女性>27—肥胖。雄激素过高征象[内分泌检查]LH/FSH比例失调：发生率约55%，LH/FSH≥2-3。考虑BMI超过28kg/m2时，会对LH产生负性作用。高雄激素血症：卵巢来源和肾上腺来源的雄激素均增高，同时测定睾酮、雄烯二酮、DHEA-S、DHEA、17-OHP、双氢睾酮等，以便于鉴别诊断。雌酮与雌二醇比例失调:雌二醇恒定于较低水平；E1水平升高，E1/E2>1。高泌乳素血症[代谢异常]胰岛素抵抗：胰岛素抵抗早期，胰岛素浓度代偿性增高，血糖浓度尚在正常范围；当病情进一步发展，胰岛素浓度开始降低，餐后血糖浓度升高，发生IGT,进一步发展为糖尿病。

胰岛素抵抗综合征：

①胰岛素的外周抵抗：胰岛素的靶组织（包括骨骼肌、脂肪组织以及肝脏等）对胰岛素刺激的葡萄糖摄取的抵抗；②糖耐量减低（IGT）；③高胰岛素血症；④VLDL-TG增高；⑤HDL-C降低；⑥高血压；⑦高瘦素血症。

[超声检查]子宫：一般无特征性改变卵巢：典型PCOS特点——卵巢体积增大，以厚度增加最明显。每个切面见8-10个以上直径2mm-8mm小卵泡，无优势卵泡，卵巢边缘回声增强、增宽。间质不同程度地增生，回声增强。[腹腔镜检查]卵巢形态饱满，表面光滑，包膜增厚，皮质表面毛细血管网增生，多个大小不等突出的囊状卵泡。可分为多囊型及硬化型两类。【PCOS的诊断及鉴别诊断】肯定的或很可能的：高雄素血症、排除慢性雄激素过多的无排卵、月经紊乱、雄性化临床表现可能的：胰岛素抵抗、围月经初潮开始、LH/FSH增高（55%）、超声发现诊断标准的核心①雄激素过多的证据②慢性无排卵排除能导致上述异常的其他疾病，包括Cushing，S综合征、迟发性21-羟化酶缺乏症、甲状腺疾病、高泌乳素血症以及雄激素分泌瘤等。【远期并并发症】】1、糖尿尿病2、子宫宫内膜癌癌3、心血血管疾病病【鉴别诊诊断】多卵泡卵卵巢：体体积不大大，间质质无增生生，卵泡泡弥散分分布。体体重正常常或偏轻轻，下丘丘脑功能能不足型型闭经。。卵胞膜细细胞增生生症：雄雄激素更更高，LH水平平正常，，用克罗罗米酚促促排卵效效果差。。主要区区别在于于增生的的黄素化化泡膜或或间质细细胞群弥弥散分布布于远离离卵泡处处，比PCOS更肥胖胖、男性性化更明明显，睾睾酮水平平更高，，DHEA-S正常卵巢雄激激素肿瘤瘤：肿瘤瘤侧卵巢巢单侧增增大，雄雄激素多多≥200ng/dl，病程程呈进行行性。高泌乳素素血症：：雄激素素增高以以DHEA、DHEAS为主主，促性性腺激素素水平正正常或偏偏低，一一般无多多毛表现现。肾上腺疾疾病：⑴肾上上腺皮质质增生症症⑵肾上上腺肿瘤瘤或癌⑶肾上腺腺酶缺乏乏：①①迟发发型21-羟化化酶缺乏乏②11-α羟化化酶轻度度缺乏特发性多多毛：又又称为家家族性或或体质性性多毛，，肾上腺腺和卵巢巢分泌的的雄激素素均未增增加【PCOS不孕孕症的的治疗疗】根据不不同患患者的的具体体情况况而定定（一））诱诱发排排卵治治疗克罗米米酚（（CC）：：一线线药物物，排排卵率率70%-85%，，妊娠娠率33%-45%。用用法及及用量量：CC+小剂剂量HMGHMG：：衡量量法，，渐增增法，，渐减减法FSH：小小剂量量减增增、FSH剂量量渐减减、coasting等等方案案二甲双双胍：：提高高其排排卵率率和妊妊娠率率。促性腺腺激素素释放放激素素激动动剂（（GnRH-a）：：一般般用于于IVF降降调调节。。（二））高雄雄激素素血症症的治治疗口服避避孕药药：II号短短效避避孕药药；达英－－35；妈妈富隆隆；单孕孕激素素制剂剂最好好不用用。不不孕症症患者者，2-3个月月后再再促排排卵。。抗雄激激素制制剂：：螺内内酯；；氟他他胺；；醋酸酸环丙丙孕酮酮；非非那甾甾胺；；肾上腺腺糖皮皮质激激素：：强的的松常用剂剂量为为5mg-7.5mg/天，，地塞米米松常用剂剂量0.25mg-0.5mg/天。。用药药过程程中皮皮质醇醇水平平的检检测。。（三））高胰胰岛素素血症症的治治疗饮食控控制+体体育育锻炼炼：运运动可可以改改善胰胰岛素素敏感感性降胰岛岛素治治疗：：二氮氮嗪H；生生长抑抑素K，可可直接接抑制制胰岛岛素分分泌，，增加加妊娠娠率。。（四））增加加胰岛岛素敏敏感性性治疗疗胰岛素素增敏敏剂的的应用用：1、噻噻唑烷烷二酮酮类衍衍生物物（TZDS））文迪雅雅；匹匹格列列酮2、二二甲双双胍（（metformin））二甲双双胍是是PCOS治疗疗过程程中研研究最最多。。国内用用量为为500mg，，3次/日，，服3-12个个月，，国外用用量1500mg-2550mg/d。雌激素素应用用：达达英-35效果果较好好。（五））子宫宫内膜膜病变变的治治疗对于年年轻或或者有有生育育要求求的患患者：：初始治治疗——高效效孕酮酮有生育育要求求者——内膜膜转化化后尽尽快妊妊娠，，孕期期严密密随访访，足足月妊妊娠考考虑剖剖宫产产同时时切除除子宫宫或行行淋巴巴清扫扫。治疗4-6个月月无改改善应应考虑虑切除除子宫宫。对于卵卵巢的的处理理，须须根据据病变变的期期别决决定是是否在在进行行手术术之前前促排排卵，，行体体外受受精后后胚胎胎冷冻冻保存存。对对于已已行子子宫切切除者者，如如无肿肿瘤转转移，，可考考虑子子宫移移植。。（六））手术术及微微创治治疗腹腔镜镜：卵卵巢多多点穿穿刺卵卵泡放放液、、卵巢巢多点点活检检样切切除，，电电凝或或激光光疗法法对内内分泌泌改善善、恢恢复排排卵、、提高高受孕孕率均均有一一定的的效果果，术术后粘粘连、、卵巢巢功能能早衰衰的问问题有有待于于解决决。卵巢巢楔楔形形切切除除未成成熟熟卵卵泡泡穿穿刺刺治治疗疗：：降降低低过过高高的的雄雄激激素素，，改改善善LH/FSH比比例例，，恢恢复复排排卵卵，，提提高高自自然然受受孕孕率率，，预预防防卵卵巢巢过过度度刺刺激激综综合合征征。。经阴阴道道超超声声下下未未成成熟熟卵卵泡泡穿穿刺刺治治疗疗重重度度多多囊囊卵卵巢巢综综合合征征在超声引导下下进行IMFP，检查穿刺后后患者的内分分泌和卵巢基基础窦卵泡计计数，可连续2～3个周期穿刺，，直至达到基础础窦卵泡计数数≤10个/卵巢。随后进行HMG常规促排卵治治疗，随访其其排卵及妊娠娠情况。具体方法：I组:穿刺前前用少量HMG组，从月月经周期第5天开始肌注注HMG150IU/d，约4～～5天，当优优势卵泡直径径达到10mm时，肌注注HCG10000IU，并于36小时后在在阴道超声引引导下行经阴阴道卵泡穿刺刺术。II组:穿刺刺前未用HMG组，于月月经第10～～12天肌肉肉注射HCG10000IU后36h穿刺。。拟定的治疗有有效标准为：：T0＜45ng/dl，LH/FSH＜＜2，每侧卵卵巢基础窦卵卵泡计数≤10个。穿刺后的促排排卵治疗：在连续续进行行IMFP治疗疗后，，如果果患者者达到到上述述有效效标准准，即即开始始连续续促排排卵治治疗，，于月月经周周期第第5天天开始始HMG150IU/天肌肌注，，同时时B超超监测测，根根据卵卵泡成成熟时时间指指导同同房或或行人人工受受精。。结果果表1I组治治疗前前后内内分泌泌及基基础窦窦卵泡泡计数数的变变化（（x±s）（*P＜＜0.05vs治治疗疗前；；**P＜0.01vs治治疗前前）

治疗前治疗后第1次第2次第3次FSH5.9±2.74.9±1.65.4±2.65.3±3.1LH12.5±3.58.3±3.56.1±1.5*4.6±2.7*LH/FSH2.2±0.41.7±0.41.2±0.60.8±0.2*T069.3±12.553.5±12.5*45.9±19.2*36.8±16.5**基础窦卵泡计数24.5±13.1(n=37)19.1±5.6（n=37）13.7±6.6*(n=37)9.2±3.4**(n=14)

治疗前治疗后第1次第2次第3次FSH6.1±1.36.1±1.45.9±5.35.1±1.1LH11.5±6.28.8±4.1**6.9±5.9**6.3±2.7**LH/FSH2.1±0.61.4±0.7*1.2±0.4*1.2±0.6*T0（ng/dl）67.8±25.752.7±19.7*47.1±21.5**41.4±12.5**基础窦卵泡计数27.3±11.8(n=34)17.1±8.6(n=34)11.7±5.5*(n=34)8.9±2.7**(n=19)（*P＜＜0.05vs治治疗疗前；；**P＜0.01vs治治疗前前）表2II组组治疗疗前后后内分分泌及及基础础窦卵卵泡计计数的的变化化（x±s）组别组I组II年龄（岁）27.9±3.628.9±2.4不孕年限（年）3.1±1.52.9±1.7治疗前LH/FSH2.2±0.42.1±0.6T069.3±12.567.8±25.7基础窦卵泡计数24.5±13.127.3±11.8治疗后LH/FSH0.8±0.21.2±0.6T036.8±16.541.4±12.5基础窦卵泡计数9.2±3.48.9±2.7平均穿刺次数2.382.56术后平均用HMG支数20.8±6.322.6±10.5OHSS发生例数02妊娠数（率）20（54.1％）16（47.1％）表32组患患者治治疗前前后情情况比比较（（x±s）结论论超声引引导下下IMFP可在在一定定时间间内有有效改改善PCOs患患者的的内分分泌异异常状状态，，明显显减少少卵巢巢内窦窦卵泡泡计数数，使使其在在以后后的促促排卵卵周期期中，，OHSS发发生率率降低低，妊妊娠率率提高高，是是临床床有效效治疗疗PCOs的新新途径径。四）辅辅助生生育技技术IVF-ET或或ICSI：可可根据据患者者的输输卵管管和其其丈夫夫的精精液情情况以以及经经济状状况具具体决决定，，这个个方案案的优优点是是怀孕孕的成成功率率高，，而且且可能能获得得冻胚胚；其其缺点点是费费用高高。IVM/IVF-ET：在卵卵泡没有达达到成熟之之前取卵，，体外培养养后受精，，明显降低低OHSS的发生率率，并可能能获得冻胚胚，同时也也是有效的的治疗。IVM/IVF-ET的优点点：不用促性腺腺激素医疗费用低低（试管婴婴儿：2万万元；IVM：3千千元）副作用小（（几乎无副副作用）治疗效果较较理想（成成功率接近近试管婴儿儿）减少复诊次次数，合理理安排工作作时间（医医生、患者者）宫腔内配子子移植：适适用于输卵卵管病变患患者，多余余卵子可以以冻存，但但目前的怀怀孕率还比比较低。腹腔内人工工受精：方方法是经阴阴道穿刺2-3个质质量较好的的成熟卵泡泡留于腹腔腔，多余的的卵泡取出出体外，以以降低OHSS的发发生率，经经穿刺针将将经过严格格处理的精精子液注射射于腹腔。。该方法费费用低，成成功率较高高。人工破破卵后后人工工受精精：经经阴道道穿刺刺质量量较好好的成成熟卵卵泡留留于腹腹腔，，取出出多余余的卵卵子后后，根根据丈丈夫精精液情情况进进行宫宫腔内内或颈颈管内内人工工受精精。四）辅辅助生生育技技术八、对对促排排卵以以及辅辅助助助孕过过程中中严重并并发症症OHSS的防防治9、静夜夜四无无邻，，荒居居旧业业贫。。。12月月-2212月月-22Friday,December23,202210、雨中黄黄叶树，，灯下白白头人。。。08:45:3808:45:3808:4512/23/20228:45:38AM11、以我独独沈久，，愧君相相见频。。。12月-2208:45:3808:45Dec-2223-Dec-2212、故故人人江江海海别别，，几几度度隔隔山山川川。。。。08:45:3808:45:3808:45Friday,December23,202213、乍见翻疑梦梦，相悲各问问年。。12月-2212月-2208:45:3808:45:38December23,202214、他乡生白发发，旧国见青青山。。23十二二月20228:45:38上上午08:45:3812月-2215、比比不不了了得得就就不不比比，，得得不不到到的的就就不不要要。。。。。。十二二月月228:45上上午午12月月-2208:45December23,202216、行动出出成果，，工作出出财富。。。2022/12/238:45:3808:45:3823December202217、做前，能能够环视四四周；做时时，你只能能或者最好好沿着以脚脚为起点的的射线向前前。。8:45:38上上午8:45上上午08:45:3812月-229、没有失败败，只有暂暂时停止成成功！。12月-2212月-22Friday,December23,202210、很多事情努努力了未必有有结果，但是是不努力却什什么改变也没没有。。08:45:3808:45:3808:4512/23/20228:45:38AM11、成功功就是是日复复一日日那一一点点点小小小努力力的积积累。。。12月月-2208:45:3808:45Dec-2223-Dec-2212、世世间间成成事事，，不不求求其其绝绝对对圆圆满满，，留留一一份份不不足足，，可可得得无无限限完完美美。。。。08:45:3808:45:3808:45Friday,December23,202213、不知香积积寺，数里里入云峰。。。12月-2212月-2208:45:3808:45:38December23,202214、意志志坚强强的人人能把把世界界放在在手中中像泥泥块一一样任任意揉揉捏。。23十十二二月20228:45:38上上午08:45:3812月月-2215、楚塞塞三湘湘接，，荆门门九派派通。。。。。十二月月228:45上上午午12月月-2208:45December23,202216、少少年年十十五五二二十十时时，，步步行行夺夺得得胡胡马马骑骑。。。。2022/12/238:45:3808:45:3823December202217、空山新雨后后，天气晚来来秋。。8:45:38上午8:45上上午08:45:3812月-229、杨柳散和风风，青山澹吾吾虑。。12月-2