妇科内分泌失调的诊断与处理

妇科内分泌失调

的诊断与处理第三军医大学新桥医院妇产科李真治疗误区：功血：——诊刮闭经：——黄体酮原因：出血的原因：？止血的机制：？大脑皮质

下丘脑－垂体－卵巢轴hypothalamic-pituitary-ovarianaxisHPOA卵巢(ovarinan)

子宫（uterus）排卵(ovulate)月经(menstruation)正常月经周期中的子宫内膜：月经期：第1－5天，雌、孕激素同时降到最低，子宫内膜坏死、剥脱，撤退性出血。（内膜<5mm)

增生期：第6－14天，雌激素作用，内膜增生、修复，止血。(内膜6-10mm)

排卵

分泌期：第15－28天，雌、孕激素共同作用，内膜进一步增厚，呈分泌期改变，为着床做准备。(内膜10-16mm)通过辅助检查了解：——

排卵情况——子宫内膜的情况——内分泌状况目的：出血的原因：止血的方法：有效止血：24小时出血明显减少48小时内止血辅助检查的临床意义：基础体温：阴道超声：卵泡、子宫内膜女性激素测定：子宫内膜病检：诊刮、宫腔镜下活检基础体温(BBT)测定：℃，持续12-14天基础体温异异常：单相：无排排卵双相，升高高＜10天：有有排卵，黄黄体功能不不全双相，升高高＞16天：有有排卵，黄黄体萎缩不不全阴道超声检查：1、卵巢：（1）监测测卵泡发育育：从月经周期期第十天开开始，12mm以上上为优势卵卵泡，18-22mm排卵。。（2）黄体体（3）PCOS：双卵巢增大大，十多个个小卵泡，，无优势卵卵泡，皮质质增厚2、子宫内内膜厚度：：＜8mm：：增生期（（pp）8-12mm：不确确定（np）＞12mm：分泌期期（sp））女性激素水水平测定：：1、E2：：2、P：3、FSH：4、LH：：5、PRL：↑—高高泌乳素血血症、垂体体瘤6、T：↑↑—PCOS，达达英-357、HCG：子宫内膜病检：1、增生性性变化：单纯雌激素作用增生期子宫宫内膜：少量雌激激素单纯型/腺腺囊型增生生过长：少量、长期期作用复杂型/腺腺瘤型增生生过长：大量、长期期作用不典型增生生：大量、长期期作用萎缩型子宫宫内膜—绝绝经期（＜＜5mm)2、分泌期期样改变：：雌、孕激素素作用——有排卵卵3、蜕膜样样改变：过度孕激素素作用——有妊娠娠，在宫腔腔外4、有绒毛毛：宫内妊娠5、有滋养养细胞，未未见绒毛：：月经失失调(menstrualdysfunction)正常常异异常常有月经经－－－闭闭经经有规律律、量中中－－－功功血血无痛－－－痛痛经经经前无无不适适－－－经前前期综综合征征围绝经期无无不适－－－围围绝经期期综合征多囊卵巢综综合征功能失调性性子宫出血血(dysfunctionaluterinebleeding)定义：definition由于调节生生殖的神经经内分泌机机制失常引引起的异常常子宫出血血，而全身身及内外生生殖器官无无器质性病病变存在。。分类：classification根据有无排排卵：无排卵性功功血（85％）排卵性功血血：黄体功能不不全黄体萎缩不不全无排卵性功功能失调性性子宫出血血(anovulatorydysfunctionalmetrorrhagia)无排卵卵雌激素作用用为主，缺缺乏孕激素素作用病理生生理：青春期功血血：垂体分分泌FSH呈呈持续低水水平，LH无高峰形形成E2↓，P↓，FSH↓围绝经期功功血：垂体体分泌FSH、、LH持续续升高，LH无高高峰形成。。E2↓，P↓，FSH↑排卵性性月经经失调调(ovulatorymenstrualdysfunction)分类：classification黄体功功能不不足黄体萎萎缩不不全共同特特点：有排卵卵，排卵后后黄体功能能异常。1、黄体体功能能不足足：病理：黄黄体分分泌孕孕激素素不足足，子宫内内膜分分泌反反应不不足。症状：月月经周周期缩缩短，，不孕或或早期期流产产。辅助检检查：BBT双双相但但反应应不良良2、黄体体萎缩缩不全全：黄体持持续分泌孕孕激素病理：周周期第5天子宫宫内膜仍呈呈分泌反应应症状：月月经期延延长，量多多或淋漓不不尽。辅助检检查：BBT双双相但但下降降缓慢慢主诉：不规规则阴道出出血检查：1、妇科检检查：排除除宫颈病变变2、尿HCG，排除除妊娠及相相关情况3、超声：：（1）排除除器质性病病变、IUD异常（2）了解解子宫内膜膜厚度，卵卵泡情况，，推测内分分泌状况4、女性激激素水平测测定（必要要时）5、分析出出血原因：：1、子宫内内膜薄(＜8mm)，无优势势卵泡，E2低：缺乏雌激素素，子宫内膜增增生不良，，不能止血血。2、子宫内内膜厚(＞10mm)，E2高高，P低：缺乏孕激素素：黄体功能不不全，突破破性出血；；黄体萎缩不不全，撤退退性剥脱不不完全。3、子宫内内膜8-10mm：雌、孕激素素不足治疗：treatment原则：——止血血——调整整周期期——促排排卵：：青春期——减少少经量量：围绝经经期止血：要求：24小时血血明显减少少48小时止止血！激素疗法：1、雌激素：子宫内膜较较薄者（<8mm）已烯雌酚（（补佳乐））4mg，1次/6-8h，24小小时血减少少，48小小时血止，，血止后3天开始减减量（3-3法则）），维持量量１mg/24h，，共保持血血止21天，最最后5-10天天加安宫黄黄体酮，10mg/天。其它雌激素素类制剂：：倍美力孕激素素：子宫内膜较较厚者（>12mm）1、安宫黄体酮酮10mg/6-8h，血血止3天后后开始3-3减量，，减至4mg/24h，维维持21天天。2、内膜过过厚者（>16mm）：安宫黄体酮酮10mg/4-6h，共5天，，血止后停停药，撤退退性出血，，5天后人人工周期。。雌、孕激素素联合用药：：子宫内膜8-12mm已烯雌酚（（补佳乐））2-4mg+安宫黄体体酮10mg，1次/6-8h，血血止3天后后开始3-3减量，，减至已烯烯雌酚1mg+安安宫黄体酮酮4mg，1次/24h，，维持21天。手术术止止血血－－－－诊刮刮（（必必须须病病检检））！！目的的：：1、、止止血血2、、内内膜膜病病检检指征征：：内内膜膜厚厚（（>12mm），，一一年年内内未未做做过过诊诊刮刮一般般止止血血药药物物：出血血患患者者均均可可用用。。调整整周周期期：：3－－6月月！雌、、孕孕激激素素序序贯贯法法（（人人工工周周期期））：：青春春期期，，雌雌激激素素低低雌激激素素（补补佳佳乐乐））：第第5－－25天天，，1mg/天孕激激素素：：第第15－－25天天，，10mg/天雌、、孕孕激激素素合合并并法法：：育育龄龄期期，，雌雌激激素素高高雌激激素素+孕激激素素：：第第5－－25天天(短短效效避避孕孕药药：妈妈富富隆隆、、达达英英-35、特特居居乐乐)后半半周周期期疗疗法法：：围围绝绝经经期期孕激激素素：：第第16－－25天天促排排卵卵：：用于于未未孕孕妇妇女女。。克罗罗米米芬芬：：促促进进GnRH释释放放，，促促卵卵泡泡发发育育月经经第第五五天天开开始始，，50mg/天天x5天天FSH：：月经经第第三三天天开开始始，，75-150U/天天x10天天HCG：：诱导导排排卵卵。优势势卵卵泡泡成成熟熟时（（>18mm)，5000––10000μ/次次手术术治治疗疗：：用于于围围绝绝经经期期，，人人工工绝绝经经子宫宫内内膜膜去去除除术术－－宫宫腔腔镜镜下下电电切切、、射射频频治治疗疗子宫切除术－－子宫内膜腺腺瘤型增生过过长、不典型型增生闭经amenorrhea分类、定义义与诊断：：原发性闭经：：年满16岁妇妇女无月经来来潮者，第二二性征已发育育；年满14岁，，第二性征未未发育，无月月经来潮者。。继发性闭经：：以往有正常月月经，后因病病理性原因而而月经停止6个月以上上者；按原来自身月月经周期计算算停经3个周周期以上者病因及诊断：：一、原发性闭闭经：发育异常———先天性无子子宫、幼稚子子宫；阴道闭闭锁、阴道横横隔、处女膜膜闭锁染色体异常———Turner`s综综合征检查：B超、性激素素测定、染色色体检查二、继发性闭闭经子宫性闭经：：子宫内膜缺乏乏或受损过度刮宫、子子宫内膜炎、、宫腔粘连（（宫颈粘连））；子宫内膜膜结核；宫腔腔内放疗。性激素水平正正常检查：B超、宫腔镜镜、子宫输卵卵管碘油造影影孕激素试验：：阴性雌孕激素序贯贯试验（人工工周期）：阴阴性卵巢性闭经：：卵巢早衰（40岁以前绝绝经者）低雌激素（<5nmol/L)，，高FSH(>40U/L、FSH/LH>1)多囊卵巢综合合征高雄激素，高高雌酮，高LH（LH/FSH≥≥3）；高胰岛素血症症及胰岛素抵抵抗临床表现：卵巢功能性肿肿瘤分泌雄激素的的卵巢支持-间质细胞瘤瘤高雄激素分泌雌激素的的卵巢颗粒-卵泡膜细胞胞瘤高雌激素垂体性闭经：：席汉氏综合症症（腺垂体功功能低下）性腺、肾上腺腺、甲状腺功功能低下垂体瘤（泌乳乳-闭经综合合症）：PRL增高空蝶鞍综合征征检查：MRI，CT；垂体体兴奋试验（（—）下丘脑性闭经经：神经系统－下下丘脑功能失失调精神因素、厌厌食症、运动动性闭经、药药物性闭经治疗：病因治疗疗1、子宫内膜薄（（<8mm）：人工周期2、子宫内膜膜8-10mm：雌+孕激素素（妈富隆/达达英-35，2片/天，，共10天））3、子宫内膜膜厚（>12mm）：大剂量黄黄体酮黄体酮酮针20mg，im，1/天，共共3-5天安宫黄体酮10mg，1/天，共共5-8天多囊卵巢巢综合合征(polycysticovariansyndrome,PCOS)一、定义义definition双侧卵巢巢多囊囊性增大大，伴有有月经经稀发或或闭经经、不孕孕、多毛毛和肥胖胖等症症状的综综合征征。二、病理理pathology病因不明明。特点：持持续无排排卵和和雄激素过过多卵巢：双双侧卵巢巢增大大多个小卵泡，无优势卵泡泡无黄体形成子宫：为增增生期或增生生过长无分泌期期三、临床表现现：月经稀发发或闭闭经多毛：分分布呈男男性型型肥胖不孕四、辅助检检查：confirmatoryexamsBBT测定定：单相相子宫内膜膜检查查：无分分泌期变变化B超检查查：双侧侧卵巢巢均匀性性增大大腹腔镜检检查：卵卵巢增增大且无无排卵卵五、诊断：闭经/月经周周期长、乱持续无排卵高雄激素血症症及其临床表表现不孕五、治疗：：treatment药物治疗疗－－抗抗雄激素达英-35，6个周期→促排卵手术治疗疗－－腹腹腔镜卵巢打打洞卵巢楔形切除除术围绝经期综合合征perimenopauslsyndrome定义：definition围绝经期妇女女因雌激素减减少引起的一一系列症状。。绝经(menopause)：月经完全全停止1年年围绝经期：45岁至绝绝经后1年年绝经期：最后一次月月经一年以后后卵巢早衰：40岁以前绝绝经者围绝经期内分分泌变化：卵巢：萎缩缩，停止排排卵。雌激素分泌减减少(E2<5mmol/L)，孕激素分泌停停止垂体：FSH（>10~40U/L））、LH分泌泌增加下丘脑：GnRH分泌泌增加加。临床表现现：clinicalmanifestation月经失调调－－无排卵性功血血泌尿生殖道－－－老年性阴道炎炎尿频，应力性性尿失禁精神症状状－－激动易怒怒，抑郁郁多疑神经症状状－－潮热、出出汗心血管症症状－－－冠心病高高发骨系统－－－骨质疏松松、骨折折治疗：treatment激素补充疗法法(hormonereplacementtherapy,HRT)雌激素：孕激素：对抗雌激素刺刺激子宫内膜膜增生作用克龄蒙：用于于围绝经期，，有月经利维爱：用于于绝经一年以以后，无月经经用药原则：剂量个体化，，调整到最小小有效剂量，，定期复查。。副作用用及危危险性性：子宫出出血：：不规则则阴道道出血血性激素素副作作用：：乳房胀胀痛、、头痛痛、水水肿、、肝功功损害害子宫内内膜癌癌乳腺癌癌随访及及定期期监测测：一次/半年年全身查查体肝功B超了了解子子宫内内膜厚厚度（（绝经经后应应小于于5mm））乳房X－－ray检检查查常用激激素制制剂：：补佳乐乐：每每片含含戊酸酸雌二二醇1mg。（（21片/盒））妈富隆隆：含含炔雌雌醇0.03mg+去去氧氧孕烯烯（地地索高高诺酮酮）0.15mg。。（21片片/盒盒）达英-35：含含炔雌雌醇0.035mg+酯酯酸环环丙孕孕酮2mg。具具有抗抗雄激激素作作用。。（21片片/盒盒）特居乐乐：左炔诺诺孕酮酮炔雌雌醇三三相片片（减少少点滴滴出血血）倍美力力：片片剂规规格为为0.3mg和0.625mg的的结合合雌激激素（（28片/盒））（为水溶溶性雌雌激素素硫酸酸钠盐盐混合合物。。它是是雌酮酮硫酸酸钠与与马烯烯雌酮酮硫酸酸钠的的混合合物，，还含含有硫硫酸钠钠结合合物、、17α-二氢氢马烯烯雌酮酮、17αα-雌雌二醇醇、17ββ-二二氢马马烯雌雌酮。。）针剂：：25mg/支支，静静滴，，用于于快速速止血血。倍美盈盈：栗栗色片片（14片片）仅仅含结结合雌雌激素素0.625mg；；淡淡蓝色色片（（14片））含结结合雌雌激素素0.625mg和和醋酸酸甲羟羟孕酮酮5mg。（（28片/盒））倍美安安：每每片含含结合合雌激激素0.625mg,醋醋酸甲甲羟孕孕酮2.5mg。（（28片/盒））。适适用于于绝经经3年年以上上克龄蒙蒙：组组成为为11片白白色糖糖衣片片，每每片含含戊酸酸雌二二醇2mg；10片片浅橙橙红色色糖衣衣片，，每片片含戊戊酸雌雌二醇醇2mg及及醋酸酸环丙丙孕酮酮1mg。。适用用于围围绝经经期妇妇女。。（21片片/盒盒）利维爱爱：7-甲甲异炔炔诺酮酮2.5毫毫克，，具有有雌激激素、、孕激激素及及雄激激素作作用，，适用用于绝绝经一一年以以上妇妇女，，一片片/天天或一一片/2天天。（（7片片/盒盒）尼尔雌雌醇：：长效效雌三三醇衍衍生物物，规规格：：2mg/片，，5mg/片不同年年龄段段妇女女适用用的激激素制制剂：：青春期期：人人工周周期雌激素素21天（补佳佳乐1片/天or倍倍美力力0.625/天））+安安宫黄黄体酮酮最后后5-10天天生育年年龄：：调整整周期期短效避避孕药药：妈妈富隆隆、达英-35、特居居乐围绝经经期：：激素素补充充雌、孕孕激素素序贯贯联合合用药药，产产生撤撤药性性出血血克龄蒙蒙or倍倍美美盈or倍美力力+安安宫黄黄体酮酮（最最后8-10天天）绝经期期：激激素补补充雌、孕孕激素素连续续联合合用药药利维爱爱or倍倍美美安or尼尔雌雌醇（（2mg/半月月or5mg/月））+安宫黄黄体酮酮10mg，8~10天天/3个月月谢谢谢！！9、静夜四四无邻，，荒居旧旧业贫。。。12月-2212月-22Friday,December23,202210、雨中黄叶树树，灯下白头头人。。23:30:4823:30:4823:3012/23/202211:30:48PM11、以我独沈沈久，愧君君相见频。。。12月-2223:30:4823:30Dec-2223-Dec-2212、故人江海海别，几度度隔山川。。。23:30:4823:30:4823:30Friday,December23,202213、乍乍见见翻翻疑疑梦梦，，相相悲悲各各问问年年。。。。12月月-2212月月-2223:30:4823:30:48December23,202214、他他乡乡生生白白发发，，旧旧国国见见青青山山。。。。23十十二二月月202211:30:48下下午午23:30:4812月月-2215、比不了了得就不不比，得得不到的的就不要要。。。。十二月2211:30下下午12月-2223:30December23,202216、行动出出成果，，工作出出财富。。。2022/12/2323:30:4823:30:4823December202217、做前前，能能够环环视四四周；；做时时，你你只能能或者者最好好沿着着以脚脚为起起点的的射线线向前前。。。11:30:48下下午午11:30下下午23:30:4812月月-229、没有失败败，只有暂暂时停止成成功！。12月-2212月-22Friday,December23,202210、很多事情情努力了未未必有结果果，但是不不努力却什什么改变也也没有。。。23:30:4823:30:4823:3012/23/202211:30:48PM11、成功就就是日复复一日那那一点点点小小努努力的积积累。。。12月-2223:30:4823:30Dec-2223-Dec-2212、世间成成事，不不求其绝绝对圆满满，留一一份不足足，可得得无限完完美。。。23:30:4823:30:4823:30Friday,December23,202213、不知香积寺寺，数里入云云峰。。12月-2212月-2223:30:4823:30:48December23,202214、意意志志坚坚强强的的人人能能把把世世界界放放在在手手中中像像泥泥块块一一样样任任意意揉揉捏捏。。23十十二二月月202211:30:48下下午午23:30:4812月月-2215、楚楚塞塞三三湘湘接接，，荆荆门门九九派派通通。。。。。。十二二月月2211:30下下午午12月月-2223:30December23,202216、少少年年十十五五二二十十时时，，步步行