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———安全生产与应急管理专家申请表姓名性别出生年月照片（1寸免冠）身份证号职务职称毕业院校学历专业现从事专业从事现专业年限所在单位所在地（州、市）移动电话在岗情况□在岗□退休申请类别领域专业类别□道路运输□道路旅客运输、□危险货物运输、□道路货物运输、□客运汽车站、□机动车检测与维修、□其他□城市客运□城市公共公交、□轨道交通、□巡游出租车、□网约车、□其他□水上交通□水路运输、□海事管理、□船舶检验、□其他□工程建设□公路工程、□水运工程、□交安工程、□机电工程、□房建工程、□其他□运营公路□桥梁、□隧道、□地质、□路基路面、□设施设备、□养护工程、□其他□铁路民航□铁道工程技术、□车辆工程、□轨道交通信号控制、□铁道机车运用与维护、□机场场道工程、□空管工程、□机场供电工程、□地质路基、□桥梁隧道、□电气化、□通信信号、□其他□综合管理□交通运输执法、□安全生产与应急管理、□政策法规、□其他工作简历（提交学历、职称等有关证明材料）发明、著作、学术论文情况何时何地出版或发表（提交主要研究成果鉴定证书及获奖证书的复印件、发表论文及专著的有关证明材料）受奖励或处罚情况（提交奖励证书复印件等有关证明材料，受到相关处罚的要如实列明）行业安全生产和应急管理相关工作主要业绩及研究成果（主要包括参与国家和省市重大安全咨询与论证、重大科研等工作成果；参与应急救援、风险研判、预测预警、执法监督检查、隐患排查整治、生产安全事故处理、企业安全技术与管理咨询等工作实绩。可附页）个人承诺本人郑重承诺：所提交的个人信息、申报材料及相关证明均真实、准确、有效，如有提供虚假证明材料、隐瞒、伪造、剽窃等弄虚作假行为，自愿承担因此带来的一切相关责任及后果。承诺人签字：年月日所在单位推荐意见（公章）年月日厅安委办初审意见年月日自治区交通运输厅相关处室复审意见处室负责人签字：年月日厅会审定意见年月日说明：1.“单位推荐意见”栏由申报人所属单位填写意

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