合理使用抗生素

用药经验一、合理使用抗生素合理使用好“时间依赖性抗生素”和“浓度依赖性抗生素”前言抗菌药物的时间、浓度依赖性及抗菌药物的后效应在近年来抗菌药物治疗过程中越来越受到重视。随着抗菌药物药效学、药动学的深入研究使用，临床合理选择抗菌药有了更加充分的理论依据。抗菌药物的合理使用是指针对致病微生物选择合适的抗菌药，使用正确的剂量、合适的给药途径、给药间隔、恰当的疗程达到消灭病原菌及控制感染的目的。临床医师可通过参考药效学、药动学等参数来制订抗菌药物的给药方案，可使所选用药物作用的性质、强度和时间尽量符合临床需要，以达到预期治疗作用，防止或减轻其不良反应。抗菌药物的药效学、药动学参数药代动力学和药效动力学是药理学的重要组成部分，药代动力学（PD）是研究药物在体内的过程，包括：吸收、分布、代谢与排泄；药效动力学是研究药物对机体的作用、作用机制及作用的“量”的规律的一门科学。当前，用于指导临床用药的PD／PK参数包括：（1）半衰期（t1/2）；（2）血药浓度一时间曲线下面积?（AUC）；（3）抗菌药物的（MIC）；（4）24小时AUC与MIC的比率（24小时AUIC）；（5）峰浓度（Cmax）；（6）药物浓度高于MIC的时间（T）；（7）抗生素后效应（PAE）；（8）首次接触效应（FEE）。一、时间依赖性抗菌药物抗菌药物作用的时间依赖性是指抗菌药物的杀菌活性与其同细菌接触的持续时间成正比，即药物的抗菌疗效取决于药物在组织中浓度维持在MIC以上的持续时间。时间依赖性抗生素：（1）时间依赖性（短PAE）青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、复方磺胺甲恶唑、克林霉素类（2）时间依赖性（长PAE）四环素、万古霉素、替考拉宁、氟康唑、新型大环内酯类（阿奇霉素）药代动力学，药效动力学参数（PD／PK参数）：“时间依赖型”抗生素要求考虑其“持效时间”持效时间（T>MIC值％）＝超过MIC的半衰期时间＋药物的PAE时间它已成为临床疗效的重要因素。关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间而不是药物浓度。T>MIC值％时间段，是衡量时间依赖性抗生素杀菌活性的主要药效动力学参数，也是最好的疗效预测参数。特点：（1）无首次接触效应（FEE），当浓度低于MIC时，不能抑制细菌生长，浓度达到MIC时，可有效地杀灭细菌；（2）抗菌药物的抗菌作用与药物浓度关系不密切，而与抗茵药物浓度维持在细菌MIC之上有关；（3）当4×MIC时，MIC和PAE已达最大值，即杀菌效应便达到了饱和的程度，再继续增加血药浓度，?其杀菌效应不会再增加。（4）只有当T?>?MIC?（最小抑菌浓度）占给药间隔时间的比例超过40?％时，才能达到良好的细菌清除率。?在一定的给药间隔期内，T?>?MIC?占给药间隔时间的比例（即抗菌药物血液浓度高于MIC?的时间的百分数）因病原菌的不同而有差异。对葡萄球菌，T?>?MIC?达到或超过40?％时就可显示最大杀菌效果；而对肺炎球菌或肠道细菌，则需超过60?％一70?％才能显示最大疗效。临床研究还证实，治疗中耳炎和鼻窦炎，当青霉素的T?>?MIC?约为40?％、头抱菌素为50?％时细菌的有效清除率最高。结合以上抗菌药物药效学的特点，合理、科学地使用时间依赖性抗菌药物的关键在于优化细菌暴露于有效抗菌药物浓度的时间，即使用药物后的24?小时内有40?％一60?％的时间体内血药浓度超过致病菌的MIC?时抗菌疗效最佳。临床上每日多次（2?一4?次）给药可达到此目的，对于有较高MIC?的病原菌甚至需采用持续静脉输注的办法。对于这类抗菌药物如随意延长给药间隔（即减少每日给药次数），将无法保证有效的丁＞MIC?百分率，此时非但不能将细菌杀死（这时药物浓度可能长期处于使细菌亚致死水平），反而可使细菌菌株产生选择耐药，导致细菌耐药性的产生。时间依赖性抗菌药物半衰期短者，需多次给药，使给药间隔时间（T）>MIC的时间延长，达到最佳疗效；临床上采用的给药方案：⑴采用延长其排出的药物例如：泰能=亚胺培南+西司他丁，艾罗迪=氨苄青霉素+丙磺舒⑵低剂量多次给药⑶持续静脉给药⑷选用长半衰期而作用相等的β－内酰胺类抗生素⑸先静滴后口服同类抗生素，作序贯治疗二、浓度依赖性抗菌药物抗菌药物作用的浓度依赖型或称剂量依赖型是指抗菌药物的杀菌活性与其药物浓度（或给药剂量）成正比，即药物的抗菌疗效取决于其在组织中的分布浓度。浓度依赖性抗生素：氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素B药代动力学，药效动力学参数（PD／PK参数）：AUC/MIC90和Cmax/MIC90。特点：（1）对于此类药物可通过提高峰浓度和药时曲线下面积与最低抑菌浓度比值来提高临床疗效。对于革兰阴性菌需AUC/MIC90大于125，而Cmax/MIC90大于8～10，其抗菌效果较好，且也有减缓耐药性产生的作用。（2）有首次接触效应和较长的抗生素后效应。该类抗生素对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而与其作用时间关系不密切。此类药物在一定范围内可通过提高浓度来提高疗效，但超出一定范围可增加对机体的毒性反应。例如氨基糖苷类抗生素为浓度依赖性抗生素，一日给药一次，不仅疗效与一日2?～3次静点疗效相同，而且耳肾毒性也有所减轻，这是因为肾脏的皮质和内耳的淋巴液中的药物积聚量较小有关。临床上采用的给药方案：浓度依赖性抗生素的杀菌作用与药物浓度成正比，一般采取一日剂量，一次给药。本文由丁香园站友guiboshi总结，如有不妥的地方，还望大家给予点评。在此非常感谢luoyesuifeng和龙寒唯有月的大力帮助。二、抗生素应用：分清时间依赖还是药物依赖抗菌药物的时间、浓度依赖性及抗菌药物的后效应在近年来抗菌药物治疗过程中越来越受到重视，也使临床合理选择抗菌药有了更加充分的理论依据。一、?抗菌药物的药效学、药动学参数当前，用于指导临床用药的PD／PK参数包括：（1）半衰期(t1/2)；（2）血药浓度一时间曲线下面积?(AUC)；（3）抗菌药物的(MIC)；（4）24小时AUC与MIC的比率(24小时AUIC)；（5）峰浓度（Cmax）；（6）药物浓度高于MIC的时间(T);（7）抗生素后效应（PAE）;（8）首次接触效应（FEE）。二、时间依赖性抗菌药物抗菌药物作用的时间依赖性是指抗菌药物的杀菌活性与其同细菌接触的持续时间成正比，即药物的抗菌疗效取决于药物在组织中浓度维持在MIC以上的持续时间。?时间依赖性抗生素：（1）短PAE时间依赖性青霉素类?头孢菌素类?氨曲南?碳青霉烯类?大环内酯类?复方磺胺甲恶唑?克林霉素类；（2）长PAE时间依赖性四环素?万古霉素?替考拉宁?氟康唑?新型大环内酯类(阿奇霉素)。“时间依赖型”抗生素要求考虑其“持效时间”。药代动力学，药效动力学参数（PD／PK参数）：持效时间（T>MIC值％）＝超过MIC的半衰期时间＋药物的PAE时间它已成为临床疗效的重要因素。关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间而不是药物浓度。T>MIC值％时间段，是衡量时间依赖性抗生素杀菌活性的主要药效动力学参数，也是最好的疗效预测参数。?特点：（1）无首次接触效应（FEE），当浓度低于MIC时，不能抑制细菌生长，浓度达到MIC时，可有效地杀灭细菌；（2）抗菌药物的抗菌作用与药物浓度关系不密切，而与抗茵药物浓度维持在细菌MIC之上有关；（3）当4×MIC时，MIC和PAE已达最大值，即杀菌效应便达到了饱和的程度，再继续增加血药浓度，?其杀菌效应不会再增加；（4）只有当T?>?MIC?（最小抑菌浓度）占给药间隔时间的比例超过40?％时，才能达到良好的细菌清除率。?在一定的给药间隔期内，T?>?MIC?占给药间隔时间的比例（即抗菌药物血液浓度高于MIC?的时间的百分数）因病原菌的不同而有差异。对葡萄球菌，T?>?MIC?达到或超过40?％时就可显示最大杀菌效果；而对肺炎球菌或肠道细菌，则需超过60?％一70?％才能显示最大疗效。临床研究还证实，治疗中耳炎和鼻窦炎，当青霉素的T?>?MIC?约为40?％、头抱菌素为50?％时细菌的有效清除率最高。结合以上抗菌药物药效学的特点，合理、科学地使用时间依赖性抗菌药物的关键在于优化细菌暴露于有效抗菌药物浓度的时间，即使用药物后的24?小时内有40?％一60?％的时间体内血药浓度超过致病菌的MIC?时抗菌疗效最佳。临床上每日多次（2?一4?次）给药可达到此目的，对于有较高MIC?的病原菌甚至需采用持续静脉输注的办法。对于这类抗菌药物如随意延长给药间隔（即减少每日给药次数），将无法保证有效的丁＞MIC?百分率，此时非但不能将细菌杀死（这时药物浓度可能长期处于使细菌亚致死水平），反而可使细菌菌株产生选择耐药，导致细菌耐药性的产生。时间依赖性抗菌药物半衰期短者，需多次给药，使给药间隔时间（T）>MIC的时间延长，达到最佳疗效；?临床上采用的给药方案：（1）采用延长其排出的药物例如：泰能=亚胺培南+西司他丁，艾罗迪=氨苄青霉素+丙磺舒；（2）低剂量多次给药；（3）持续静脉给药；（4）选用长半衰期而作用相等的β－内酰胺类抗生素；（5）先静滴后口服同类抗生素，作序贯治疗；二、浓度依赖性抗菌药物抗菌药物作用的浓度依赖型或称剂量依赖型是指抗菌药物的杀菌活性与其药物浓度(或给药剂量)成正比，即药物的抗菌疗效取决于其在组织中的分布浓度。?浓度依赖性抗生素：氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素B等。药代动力学，药效动力学参数（PD／PK参数）：AUC/MIC90和Cmax/MIC90。?特点：（1）对于此类药物可通过提高峰浓度和药时曲线下面积与最低抑菌浓度比值来提高临床疗效。对于革兰阴性菌需AUC/MIC90大于125，而Cmax/MIC90大于8～10，其抗菌效果较好，且也有减缓耐药性产生的作用。(2)有首次接触效应和较长的抗生素后效应。该类抗生素对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而与其作用时间关系不密切。此类药物在一定范围内可通过提高浓度来提高疗效，但超出一定范围可增加对机体的毒性反应。例如氨基糖苷类抗生素为浓度依赖性抗生素，一日给药一次，不仅疗效与一日2?～3次静点疗效相同，而且耳肾毒性也有所减轻，这是因为肾脏的皮质和内耳的淋巴液中的药物积聚量较小有关。?临床上采用的给药方案：浓度依赖性抗生素的杀菌作用与药物浓度成正比，一般采取一日剂量，一次给药。本文来自丁香园临床用药微信，未经许可，不得转载。三、抗生素的分类及特点临床常用的抗生素包括β-内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类、林可霉素类、多肽类、喹诺酮类、磺胺类、抗结核药、抗真菌药及其他抗生素。β-内酰胺类此类属于繁殖期杀菌剂。其特点是：血药浓度高、抗菌谱广和毒性低。包括青霉素类、头孢菌素类、新型β-内酰胺类及β-内酰胺类与β-内酰胺酶抑制剂组成的复合制剂。青霉素类青霉素G：临床上主要用于肺炎球菌、溶血性链球菌及厌氧菌感染，金黄色葡萄球菌和流感杆菌多数对其耐药。普鲁卡因青霉素?G?半衰期较青霉素长。青霉素V钾片耐酸，可口服，使用方便。双氯青霉素：对产酸耐青霉素?G?的金黄色葡萄球菌抗菌活性最强，对其它?G+?球菌较青霉素?G?差，对耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）无效。阿莫西林：抗菌谱与氨苄青霉素相似，肺炎球菌、溶血性链球菌、肠球菌和流感杆菌对本药敏感，抗菌作用优于氨苄青霉素，但对假单胞菌无效。广谱抗假单胞菌类：对?G+?球菌的抗菌作用与青霉素?G?相似，对?G-?杆菌（如大肠杆菌、变形杆菌、流感杆菌等）及假单胞菌有很强的抗菌作用，尤其哌拉西林、阿洛西林、美洛西林抗菌活性更强。抗?G-?杆菌类：只用于抗?G-?杆菌，对?G+?球菌及假单胞菌无效。头孢菌素类此类属广谱抗菌药物，分四代。第一、二代对绿脓杆菌无效，第三代中部分品种及第四代对绿脓杆菌有效，该类药物对支原体和军团菌无效。第一代头孢菌素：包括头孢噻吩\氨苄\唑林\拉定。对产酸金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、溶血性链球菌等?G+?球菌抗菌活性较第二、三代为强，对?G-?杆菌的作用远不如第二、三代，仅对少数肠道杆菌有作用。对β-内酰胺酶稳定性差，对肾有一定毒性。对绿脓杆菌、变形杆菌、不动杆菌等无效。其中头孢唑林\拉定较常用。第二代头孢菌素：包括头孢呋辛\克罗\孟多\替安\美唑\西丁等。对?G+?球菌包括产酸金黄色葡萄球菌抗菌活性与第一代相似或略弱，对?G-?杆菌较第一代强，但不如第三代。对流感杆菌有很强的抗菌活性，尤其是头孢呋辛\孟多，对绿?脓杆菌、沙雷菌、阴沟杆菌、不动杆菌无效。除头孢孟多外，对?β-?内酰胺酶稳定。第三代头孢菌素：包括头孢他定\三嗪\噻肟\哌酮\地嗪\甲肟\克肟等。对产酸金黄色葡萄球菌有一定活性，但较第一、二代为弱，对?G-?杆菌包括沙雷菌、绿脓杆菌有强大的抗菌活性，其中头孢他定抗菌谱更广，抗绿脓杆菌作用最强，其次为头孢哌酮。头孢地嗪对绿脓杆菌、不动杆菌、类肠球菌无效。除头孢哌酮外，对?β-内酰胺酶稳定，肾毒性少见。第四代头孢菌素：包括头孢匹罗\吡肟\唑喃等。抗菌作用快，抗菌活力较第三代强，对?G+?球菌包括产酸金黄色葡萄球菌有相当活性。对G-杆菌包括绿脓杆菌与第三代相似。对耐药菌株的活性超过第三代。头孢匹罗对包括绿脓杆菌、沙雷菌、阴沟杆菌在内的?Gˉ?杆菌的作用优于头孢他定。头孢吡肟对?G+?球菌的作用明显增强，除黄杆菌及厌?氧菌外，对本品均敏感。对β-内酰胺酶更稳定。新型?β-?内酰胺类包括碳青霉烯类（亚胺培南、帕尼培南、美洛培南）和单环?β-?内酰胺类（氨曲南、卡芦莫南）。泰能（亚胺培南/西司他定）：抗菌谱极广，对?G-?杆菌、G+?球菌及厌氧菌，包括对其他抗生素耐药的绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、粪链球菌、脆弱拟杆菌均有极强的抗菌活力，对多数耐药菌的活性超过第三代头孢菌素。对各种β-内酰胺酶高度稳定。氨曲南：对多数G-杆菌包括肠杆菌科和绿脓杆菌均有良好的抗菌作用，但对?G+?球菌及厌氧菌无效，对?β-?内酰胺酶稳定。β-?内酰胺酶抑制剂β-?内酰胺酶抑制剂能够与细菌产生的?β-?内酰胺酶行自杀性结合，从而保护?β-?内酰胺不被?β-?内酰胺酶所水解，继续发挥抗菌作用。临床上常用的β-内酰胺酶?抑制剂有克拉维酸、舒巴坦和他唑巴坦，它们与?β-?内酰胺类组成复合制剂，对耐药菌株可增强杀菌效果，并可使抗菌谱扩大。常用的品种有安灭菌（阿莫西林加克?拉维酸）、特美汀（替卡西林加克拉维酸）、优立新（氨苄青霉素加舒巴坦）、舒普深（头孢哌酮加舒巴坦）和他唑西林（哌拉西林加他唑巴坦）。氨基糖苷类此类属静止期杀菌剂。常用的有阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素、奈替米星、西索米星及链霉素。主要抗?G-?杆菌，包括绿脓杆菌、肠杆菌科细菌、沙雷菌、不动杆?菌等。阿米卡星作用最强。抗?G+?球菌也有一定活性，但不如第一、二代头孢菌素。对葡萄球菌的抗菌活性以奈替米星作用最强，对结核杆菌以链霉素最好。对厌氧菌无效。此类药物对听神经和肾有毒性作用，使用受到一定的限制。大环内酯类属窄谱速效抑菌剂，抗菌谱与青霉素?G?相似，主要为需氧的?G+?球菌、G-?杆菌及厌氧球菌。军团菌、支原体、衣原体及部分流感杆菌对此类药物敏感。对绿脓杆菌、大多数肠杆菌科细菌无效。新大环内酯类包括罗红霉素、克?拉霉素和阿奇霉素，与红霉素相比，抗菌谱没有明显扩大，但药物代谢动力学改善和副作用减少是其明显进步。阿奇霉素对?G+?球菌作用比红霉素差，对?G-?杆菌比?红霉素强，尤其对社会获得性肺炎（CAP）的常见致病菌、流感杆菌、支原体、衣原体和军团菌均有很好的抗菌活性，可作为?CAP?治疗的第一选择。四环素类属广谱抗生素。因常见致病菌多已耐药，现在仅用于支原体、衣原体、立克次体及军团菌感染，多西环素和米诺环素抗菌谱同四环素，但抗菌作用比四环素强?5?倍，米诺环素作用更强，对多数?MRSA?有效。林可霉素类包括林可霉素、氯林可霉素，抗菌谱较窄，抗菌作用与红霉素相似，氯林可霉素抗菌活性较林可霉素强4-8倍，主要用于金黄色葡萄球菌和厌氧菌感染。多肽类包括多粘菌素?B?、多粘菌素?E?、万古霉素、去甲万古霉素及壁霉素。多粘菌素?B?和?E?，肾毒性大，疗效差，只用于严重耐药的?G-?杆菌感染。万古霉素和去甲万古霉素属于繁殖期杀菌剂，对包括多重耐药的金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、粪链球菌等?G+?球菌有高度抗菌活性，对?G-?杆菌多数耐药。壁霉素抗菌谱与抗菌作用与万古霉素相似，但对表皮葡萄球菌稍差，对肠球菌和难辩梭菌强于万古霉素。喹诺酮类包括诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、氟罗沙星、依洛沙星、洛美沙星、司帕沙星、格雷沙星、芦氟沙星、克林沙星、巴罗沙星、曲伐沙星等。抗菌谱与第三代头孢菌素相似而较广，对?G-?杆菌抗菌活性较?G+?球菌强，与环丙沙星、氧氟沙星相比，新喹诺酮类在保持原有对?G-?杆菌良好抗菌活性的同时，对G+?球菌抗菌活性增强，以克林沙星、曲伐沙星最强。对?G+?厌氧菌抗菌活性也有所增强，其中曲伐沙星较甲硝唑高10倍以上，被认为是目前喹诺酮类对?G+厌氧菌抗菌活性最强者。对其他呼吸科常见病原体的抗菌活性也有不同程度的提高，如司帕沙星对结核杆菌抗菌活性较环丙沙星强?4-8?倍，对其他分支杆菌、?军团菌、支原体、衣原体及MRSA均具有相当活性临床上多用于院内感染，尤其对其他抗生素耐药的?G-?杆菌及?MRSA?感染等。近年来，细菌耐药率日益增加，尤其以肠杆菌、MRSA?和绿脓杆菌最为显著。本类药物可使细菌在各品种间产生交叉耐药，并对其它抗生素，如β-内酰胺类药物产生耐药。故选用时应注意选择适应证。喹诺酮类药物新的分类法是将原来的第一、二代合称第一代，代表药物有萘啶酸、吡哌酸，抗菌谱为?G-?杆菌，用于尿路和肠道感染；将比较早期开发的氟喹诺酮类药物总称为第二代，代表药物有氧氟沙星、环丙沙星，抗菌谱为?G-?杆菌为主，用于各系统感染。第三代是在第二代的基础上增加了抗?G+?球菌的活性，代表药物有司帕沙星、帕苏沙星，抗菌谱包括?Gˉ?杆菌和?G+?球菌，用于各系统感染；第四代是在第三代的基础上增加了抗厌氧菌的活性，代表药物有曲伐沙星、莫西沙星，抗菌谱包括?G-?杆菌、G+?球菌和厌氧菌，用于各系统感染。第三、四代与第二代相比，主要是增加了对?G+?球菌、厌氧菌、支原体、结核杆菌、军?团菌的抗菌活性，可作为CAP的第一线治疗用药。磺胺类常用的有复方新诺明，多用于轻、中度细菌感染和衣原体感染，是卡氏肺孢子虫病的首选药物。抗结核药常用的有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素等。异烟肼是抗结核首选药物，是一个细胞内外结核菌的全效杀菌剂，对繁殖期细菌效果较好，对静止期细菌效果差。利福平对结核菌有很强的抗菌活性，作用在繁殖期和静止期细胞内和细胞外，为全效杀菌剂。吡嗪酰胺为细胞内及酸性环境中的强效杀菌剂，乙?胺丁醇对繁殖期细菌有抑菌作用。异烟肼、利福平和吡嗪酰胺是组成初始短程化疗方案的最主要药物，乙胺丁醇（或链霉素）可参与短程化疗方案的组成。以上药物?联合应用，可增加疗效，延缓耐药性产生。抗真菌药包括两性霉素?B?、氟康唑、伊曲康唑及?5-氟胞嘧啶等。两性霉素?B?是最强的广谱抗真菌药，尽管其毒副作用大，但仍是深部真菌感染的首选药物之一，对新型隐球菌、组织胞浆菌、球孢子菌、念珠菌及曲霉菌等有较强的抗菌活性。氟康唑是广谱抗真菌药，对大部分念珠菌属、隐球菌屈和孢子菌属等有高效，但对曲霉?菌无效。伊曲康唑口服吸收好，抗菌谱广，对曲霉菌也有明显活性，毒副作用小。5-氟胞嘧啶抗菌谱窄，对新型隐球菌、白色念珠菌有较强抗菌活性，对某些曲霉菌也有一定作用，与两性霉素?B?或氟康唑合用，可以提高疗效，防止耐药性产生。其他抗菌药物如磷霉素，抗菌谱广，但抗菌作用不强，毒性低。甲硝唑、替硝唑，对各种专性厌氧菌有强大的杀菌作用，疗效明显优于林可霉素，对需氧菌或兼性厌氧菌无效，可与其它抗生素联合应用治疗混合感染。四、抗菌药物选用举例细菌分类：现将细菌分成以下几类，并拟出其用药大原则：G+菌：例如上感、青壮年肺炎。普通的用头孢一代二代、阿奇就可以搞定了。恐怖菌代表是：MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌），此种要用到最顶级的万古霉素、替考拉丁、利奈唑胺才能搞定。G-菌：例如医院获得肺炎、肠道感染、女性泌尿系感染。普通的用头孢三代和/或喹诺酮就可以搞定了。恐怖菌代表：铜绿假单胞菌（选药：舒普深、泰能、美平、特治星、环丙沙星、马斯平）、肺炎克雷伯菌（选药：碳青酶烯类：泰能、美平）、鲍曼不动杆菌（选药：泰能、美平，省钱方案或尝试：舒普深+丁胺卡那）。厌氧菌：一般消化系统的的胆道感染、幽门螺杆菌感染会用到；妇科感染也常。甲硝唑、替硝唑、克林霉素。支原体：儿科的支原体肺炎常用：阿奇霉素立克次体：内科的恙虫病必用多西环素（强力霉素）。其他杂菌：可考虑喹诺酮或阿奇来解决。抗菌药物分类及其抗菌谱、常用药物：青霉素类：青霉素：对G+菌、G-球菌有效，我感觉，现在估计只有急性肾炎、恶急性感染性心内膜炎、风湿热、化脑、梅毒这些非得用PG的病才会用它了。对G-G+均有效的广谱青霉素：代表药：美洛西林、哌拉西林、阿莫西林，此类不仅对G+有效，主要抗菌谱是对G-有较强的作用，若加上β内酰胺酶抑制剂则效果更佳：例如哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林/舒巴坦、美洛西林/舒巴坦这些都是好药贵药。进口药哌拉西林/三唑巴坦（即哌拉西林/他唑巴坦、特治星，劲药），对G-、厌氧菌均有强大作用。头孢类及头霉素类一代：抗菌谱：G+常用药：头孢替唑、头孢拉定二代：抗菌谱：G+、G-均有不太强的作用。常用药：针：头孢替安、头孢呋辛；口服：头孢克洛（希刻劳，口服好药）、头孢丙烯三代：抗菌谱：G-常用药：头孢他定、头孢曲松（罗氏芬）、头孢甲肟、头孢地嗪、头孢哌酮/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦（舒普深，进口，劲药）四代：抗菌谱：G-比三代好一些，厌氧菌也有效头孢吡肟（马斯平，劲药）头孢匹罗：虽是四代，但国产的效果很不怎么样。头霉素：头孢美唑（似头孢二代）噻马灵（拉氧头孢）（似头孢三代）喹诺酮类对各种各样的细菌，包括G-、G+、甚至衣原体、支原体、结核菌均有作用。特点是孕妇、16岁以下禁用。左氧氟沙星（进口的：可乐必妥，好药）环丙沙星（西普乐）依诺沙星（诺佳）莫西沙星（进口：拜复乐，嘱喹诺酮中最顶级的药）碳青酶烯类属于抗G-方面最顶级的药，对G?-、G+厌氧菌有极强大的作用，并倾向于G?-。泰能（亚胺培南/西司他汀，进口）美平（美罗培南，进口）比阿培南β内酰胺酶抑制剂舒巴坦、他唑巴坦、克拉维酸钾，均需与其他的复合效果才好。大环内酯类对各种细菌均有用并偏向于G+菌，其亮点是对支原体、衣原体有效，过敏少，不需皮试，可替代PG过敏者。代表药：阿奇霉素（进口的：希舒美）克林霉素亮点：对厌氧菌、G+效果好，过敏少，不需皮试。氨基糖苷类偏向于G-，对厌氧菌无效。特点：有肾、耳毒性，肾功能不全禁用。临床上很少人会喜欢用此类。除非是其他类药均耐药，或药敏示其敏感，偶尔用丁胺卡那。丁胺卡那（阿米卡星）链霉素：临床基本只用于抗结核四环素类副作用多，临床少用，亮点：对立克次体、支原体、衣原体有效。临床上似乎有且只有恙虫病会用它，也似乎是恙虫病唯一可以选择的药。强力霉素（多西环素）：恙虫病用药万古霉素对G+有极强的作用。进口药：稳可信，目前抗G+顶级药物。G+顶级药物还有：利奈唑胺（斯沃）、替考拉宁其他氨曲南甲硝唑（灭滴灵）替硝唑林可霉素呼吸内科-肺部感染抗菌药选用举例因呼吸内科使用抗菌药物最多，故以此为例，抛砖引玉。年轻人社区获得性肺炎一般是G+或支原体感染，故单用头孢一代或二代，或单用阿奇霉素（不除外有支原体感染时更适合）；或单用可乐必妥针（进口左氧氟沙星，偏重时）有基础病的老年人社区获得性肺炎最好联合用药尽快控制感染：头孢三代（例如头孢地嗪）+喹诺酮（例如国产左氧氟沙星）或阿奇霉素。有基础病，医院获得性肺炎不是很重的，生命体征稳定的：COPD急性加重期很多都属于这个程度的。三代/β-内+喹；或者广谱青霉素/β-内+喹：例如头孢哌酮/他唑巴坦+国产左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦+国产左氧氟沙星。严重的：三代/β-内+喹：例如舒普深+拜复乐。或单用泰能或美平。重症肺炎，合并G+败血症，极重度感染：可美平（美罗培南）或泰能（亚胺培南/西司他汀）+稳可信（进口万古霉素），ICU常用的一个大包围组合。五、（轻松记忆）抗生素的合理使用应用原则与方法经验性选药应先作痰涂片检查，可大致确定感染的病原体是G+?球菌或G?-杆菌，这样可以使抗生素的选择相对具有针对性。在社会获得性感染中，病原体以肺炎球菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、厌氧菌和病毒、支原体、衣原体为主，常选用红霉素类、四环素类、青霉素G、氨苄青霉素、复方新诺明、林可霉素类及第一代头孢菌素类。医院内感染、老年人、有慢性阻塞性肺疾患、免疫抑制患者感染中，以Gˉ杆菌为主（如肠杆菌科细菌、绿脓杆菌、不动杆菌）和G+球菌中的金黄色葡萄球菌及厌氧菌为主，尚有真菌、结核和非结核类分支杆菌及少见的巨细胞病毒、卡氏肺孢子虫等。常用耐酸青霉素类、广谱青霉素类、第一至三代头孢菌素类、亚胺培南、氨曲南、氨基糖苷类、喹诺酮类、万古霉素及抗厌氧菌药和抗真菌药。在经验性治疗的同时，应积极开展病原学检查。抗菌治疗三天后，若肺炎的临床表现好转，提示选择方案正确，继续按原方案用药。如若临床表现无改善或病情恶化，应调换抗感染药物。根据药敏试验结果选用敏感度高，抗菌谱窄、价廉、低毒副反应的药物。如果无药敏结果作指导，应选用能控制常见G-杆菌、绿脓杆菌和G+球菌的药物。对有误吸病史或腹腔、盆腔感染者，还应加用抗厌氧菌药物。尽量选用毒副作用少的β-内酰胺类，剂量要足，给药方法要正确。联合用药与合理配伍一般细菌感染用一种抗生素能够控制，无需联合用药，但对病原菌不明的严重感染或患者有基础疾病并发心肺功能不全，免疫功能低下，或混合感染，应采取联合用药，可起到协同作用，增强疗效，减少细菌耐药性的产生。联合用药的合理配伍应是繁殖期杀菌剂加静止期杀菌剂，如β-内酰胺类加氨基糖苷类，可起协同作用；静止期杀菌剂加速效抑菌剂，如氨基糖甙类加大环内酯类，有累加协同作用；青霉素类加头孢菌素类，可连续抑制细菌细胞壁的合成，产生协同作用。速效抑菌剂与繁殖期杀菌剂不宜联合应用，如大环内酯类与β-内酰胺类，因为速效抑菌剂可迅速抑制细菌蛋白质合成而使其不能进入繁殖期，从而导致繁殖期杀菌剂活性减弱，?产生拮抗作用。泰能与哌拉西林合用治疗绿脓杆菌感染可出现拮抗作用，因泰能诱导细菌产生β-内酰胺酶，使耐酶力低的青霉素灭活。抗生素的后效应与给药间隔时间抗生素的后效应（PAE）指高浓度药物与细菌接触后，随着体内代谢，药物浓度逐渐降低，当浓度低于MIC时抗菌药物仍可持续?抑制细菌生长，这种现象称为PAE。各种抗菌药物对G+球菌都有不同程度的PAE。但对G-杆菌，只有氨基糖苷类与喹诺酮类药物有满意的PAE；碳青酶烯?类及第四代头孢菌素对G-杆菌有中等程度的PAE，而青霉素及第一、二、三代头孢菌素则几乎没有PAE。抗菌药物的投药间隔时间取决于药物的半衰期、有无PAE及其时间长短以及抗菌作用是否有浓度依赖性，原则上浓度依赖性抗生素应将其1日剂量集中使用，适当延长给药间隔时间，以提高血药峰浓度。而时间依赖性抗生素其杀菌效果主要取决于血药浓度超过病菌的MIC时间，与血药浓度关系不大，故其给药原则应缩短间隔时间，使24h内血药浓度高?于致病菌的MIC时间至少60%。时间依赖性抗菌药物（杀菌作用非浓度依赖性、无PAE或很短），代表药物有青霉素类，第一、二、三代头孢菌素和氨曲南等，投药方法应缩短给药间隔，最好每6～8h1次，尽量延长血药浓度超过MIC的时间。浓度依赖性抗生素（杀菌作用有浓度依赖性，有较好的PAE），代表药物有氨基糖苷类和喹诺酮类，投药方法应提高血药浓度，适当延长投药间隔时间。介于浓度、时间依赖之间的药物（杀菌作用非浓度依赖有一定的PAE），代表药物有碳青酶烯类、第四代头孢菌素类、大环内酯类、林可霉素类、万古霉素类等，投药方法介于上二者之间。除药敏学以外，投药间隔时间还要考虑药物的毒副作用与血药浓度的关系。氨基糖苷类杀菌作用属于浓度依赖性，但其毒性却与血药浓度不直接相关，无论其半衰期长短。对肾功能正常者，将每日剂量1次应用与分成2-3次应用相比，其疗效不变或更好，而对肾、耳毒性反而降低；对肾功能减退者，氨基糖苷类应首次给予1?天的半量，以保持体液中的血药浓度，继则肌酐清除率计算每日用量，分2次给药。同样属浓度依赖性的喹诺酮类药物，因其毒性与血药浓度相关，除半衰期很长的?药物外，一般不采取每日应用1次，多数以每12h给药1次。在临床工作中，特别是在没有病原学结果时的经验用药，要因地而异（每个地区的细菌谱各异），因时而异（不同的时间细菌种群的流行特点各异）。六、临床常见对症用药大盘点一、?循环、血液系统?心率快中心静脉压(通过锁骨下静脉信道)+尿量。如为2cm，可用2000ml（需要防止输注过快，听肺罗音），如中心静脉压过高，喘定1支入壶+速尿1/2-1支入壶，半小时后测中心静脉压。?升血压多巴胺，20mg/支（2ml），多巴胺6支+38ml?NS，2-3?ml/小时?or?9支＋32ml?NS，9-18?ml/小时/多巴酚丁胺?配成50ml液体泵入。标准用法：开始时每分钟按体重1～5μg/㎏，10分钟内以每分钟1～4μg/㎏速度递增，以达到最大疗效。静注5分钟内起效，可再加?NS?49ml+去甲肾上腺1ml?2ml/h?。多巴胺?体重*3mg(1ug/min*kg)?+NS(共50ml)，极量:1.2mg*公斤体重/小时，2-20ml/小时；多巴酚丁胺?体重*3mg+NS(共50ml)?2-20ml/小时；去甲肾上腺素?体重*0.03mg+NS(共50ml)?2-8ml/小时。?快速降血压(1)?开搏通（卡托普利）12.5mg/片?舌下含服?/心痛定（硝苯地平）10mg?舌下含服（2－3min?起效，20分钟达到最高值，服用间隔大于4小时）。(2)?压宁定25mg/5ml(1支)×10,0.6ml/h泵入，5分钟内见效。标准用法：可加入20ml注射液(相当于100mg乌拉地尔)，再用上述液体稀释到50ml。静脉输液的最大药物浓度为每毫升4mg乌拉地尔。输入速度根据病人的血压酌情调整。推荐初始速度为每分钟2mg，?维持速度为每小时9mg。?输白蛋白(输血前用苯海拉明1支肌注)贝林10g/50ml（一瓶）（等同于200ml血浆,保留180ml水）?ivgtt；输血浆200-400ml（输血、血浆后用生理盐水250ml?冲）半小时后20mg速尿（水肿较重时）。5．止血(1)?立芷雪1ku?im（15-25分钟后起效）+?1ku?入壶:?（5-10分钟后起效）。如术前PT+APTT延长，术前一天晚肌注一支。(2)?垂体后叶素6单位先入壶，再泵入250ml糖/12单位?8小时*3（持续24小时）?或者?先入壶，再500/40单位静滴。(3)?先用两支思他宁（生长抑素）（3mg/支），再24小时泵6mg/h（思他宁加垂体后叶素止血最强）。(4)?外用：强生止血纱布（可吸收）?or?干纱布＋普舒莱士（冻干人凝血酶原复合物）溶于生理盐水。6.?血小板过高阿司匹林肠溶1片（100mg）po?qd?/?速碧林（低分子肝素钠）?0.3-0.4ml(1支)?ih?qd。7.骨科术后防止血栓形成法安明（达肝素钠）5000?iu/0.2ml?ih?bid。8.化疗后白细胞低(1)?100UG/支瑞白注射液（重组人粒细胞集落刺激因子）?ih?.可连用3天。白细胞计数1万以上时，停止给药。(2)?升白胺（小檗胺）28mg(1片)×4?po?tid。二、?呼吸系统?止咳(干咳)（1）?可愈糖浆（可待因＋愈创木酚醚甘油）20-30ml，分2次喝。（2）?(枸橼酸)喷托维林片25mg/片?po?tid-qid(镇咳作用为可代因1/3，具外周和中枢镇咳作用，轻微阿托品作用，青光眼患者禁用)。?平喘（1）?氨茶碱250mg/支+?NS?100ml?静点；（2）?喘定（二羟丙茶碱）?1支（0.25g2ML）入壶/q8h?标准用法：喘定1-3支/5%?or?10%GLU静滴。?祛痰（咳嗽有痰）沐舒坦（氨溴索）30mg/2支?bid?入壶?or?60mg?bid?极量为一天150（200）mg?or?沐舒坦30mg/片?po?tid。呼吸兴奋剂尼可刹米（可拉明）0.375×（3－5）支/250ml?NS?ivgtt?qd。三、?消化系统：1．盲肠术后一天腹胀痛6542（山莨菪碱）10mg(1支)?im。?止吐（1）胃复安（甲氧氯普胺）5～10mg(5mg/片)po?tid，饭前半小时服用；肌注or静注1次10mg（1支）起效时间：肌注10～15分钟，静注1～3分钟，口服30～60分钟。（2）vit?B6?1支入壶。（3）吗丁啉(多潘立酮)20mg(2片)?po?or?1片po?tid(饭前15-30min)。（4）中枢止吐，化疗反应时－—枢丹(昂司丹琼)8mg/4ml(1支)化疗前后各一支,?入壶。3．呃逆（1）首先用胃复安10mg?im，有部分病人有效；（2）胃复安无效用据说可以用利他林20mg?im，大部分病人有效，但因为利他林要开精神处方，不作首选；（3）氯丙嗪25mg?im或安定5－10mg?im；（4）还没有效果试用氟哌啶醇或东莨若碱或利多卡因；?抑酸（1）洛赛克（奥美拉唑）40mg(自带盐水)，入壶?bid?or?20mg?po?bid；（2）泮立苏（泮托拉唑钠）40mg＋100mlNS快速静点（唯一用法）qd/bid；（3）利复丁、高舒达（法莫替丁）?20mg?入壶?bid.5．止泻（1）复方地芬诺酯片2片?po?bid；（2）思密达?1?袋?po?tid；（3）整肠生(地衣芽孢杆菌)2片po?tid+金双岐、培菲康(双歧三联活菌)4片po?tid+得舒特2片po?bid；（4）急性细菌性胃肠炎：氟哌酸（诺氟沙星）0.1×3-4片?po?bid疗程5天。6．腹胀通便：（1）肥皂水灌肠(300-500ml)?或?甘油灌肠剂110ml/支；（2）促进胃肠蠕动—新斯的明2ml(1支)，双侧足三里各1ml封闭；（3）肛管排气?or?+复压吸引（可接胸腔闭式引流持续负压吸引）；（4）液体石蜡?30－100mlor西甲硅油2-30ml?po/胃管注入.便秘：（1）杜密克（乳果糖）1包（15ml）po?bid/早餐前2包po?qd；（2）麻仁润肠丸6g/粒?po?qd；（3）新清宁2片?po?bid(3-5片?po?tid)/5片?po?qn(便秘）。7.?保肝（1）肝泰乐（葡醛内酯）1.333g（1支）×3入TPN?or?入壶or1支入壶?bid；（2）美能（复方甘草甜素）40mg?20ml(1支)×3?iv?and?ivgtt；（3）100ml?NS/?松泰斯1.2g×2?ivgtt；（4）易复善(多烯磷脂酰胆碱)?1片po?tid。8.?胃肠道瘘管，应激性溃疡，消化道出血善宁（奥曲肽）0.1?ih?q8h。9.?提供肠内营养瑞素/瑞代（糖尿病患者）/维沃（每瓶500ml=500Kcal）500－1500?po?or?泵入?10－40(100)ml/h。四、?泌尿系统：腹水利尿双氢克尿噻