风湿-第21章原发性痛风

第二十一章原发性痛协和医 曾学 第一节流行病％～3％。目前，我缺乏完整高尿酸血和痛风的行病学资。过去人认为高尿血症和痛风人较为少见，是近年来临床实践我国部分区的流行学发，高尿酸血和痛风的病着国内关于尿酸血症痛风的流病学本上都是南方的一省份和地进行的。为％女性为％整体患病率为％。等人对市社区人群采用分层整群抽样的方法发现高尿酸血症的患病率为17.6％，女性为9.3％，整体患病率为133％；痛风的患病率为1.98％，女性为0.72％，整体患病率为1.33％。等人对参加的2661例市民，发现21.04％的人地区进行一项小样的流行病学甚至测高尿酸症和痛风北方地区分罕见，与地医务工作者临床实践所观察到情况相去远。由于北方地区乏较大样的流行病学，目人第二节影响高尿酸血症和痛风相关，如、、酗酒、饮食结构等等，但是这些因素对高尿酸血症和痛风的影响还缺少充分的临床流行病学。有研究发现，和对人血尿酸水平影响很大。从婴幼儿时期至，由于肾脏对血为4到，尿水高为，而在女性，由于肾小管对尿酸分泌后的重吸收能力下降，导致肾脏尿酸排泄分数增加，血尿酸水平上升并不明显女性，由于雌激素水平明显降低，肾脏对尿酸排泄减少，血尿酸才上升到和相似的水平。一般认为，妊娠期女性患急性痛风性关节炎的 性明显降低，这是因为肾上腺皮质激素分泌相应增多所致。。 在 期极少发生痛风，可能与功能的变化和分泌水平的改变有一定关系第三节高尿酸血症和痛风对心脑血管疾病的危害脂血症、等一样，都是冠心病的易患因素，能够增加心血管疾病的和病死率。一项研究工人高尿酸血症和痛风对健康影响的前瞻性研究发现，血尿酸升高（＞85mg/L）对冠心病、中风、肝炎的。目前，国内还缺少相关的流行病学资料阐尿酸血症和痛风人心脑血管疾病的危害。第四节临床表在流行病学和临床实践中，痛风均以多见，女性少见。既往认为本病多见于中、老年人，但无症状性高尿酸血症无症状性高尿酸血症是指血尿酸升高，但无任何临床症状的状态。一旦出现关节炎、痛风石或尿酸性肾等临床表现，即标志着无症状性高尿酸血症的终止。急性痛风性关节炎夜间发作的急性单关节炎通常是痛风的首发症状。发病前可无任何前驱症状，红肿并有明显的触痛，酷似关节急染的表现。痛风首次发作时通常只有单关节受累，其中60％～70％是在第一跖趾关节，且90％的在以后的病程中出现该部位的反复受累；足弓、踝、膝、腕、肘关节间歇期痛风某些在一生中仅发作一次痛风，而多数患者在初次发作后有数月至2年的间歇期，且随病情的进痛风发作间歇期逐缩短。如不进行防，每发作痛风频次增加症能。痛风石尿酸盐反复沉积使局部组织发生慢性异物样反应，沉积物周围被单核细胞、上皮细胞和巨噬细胞包绕，纤维组织增生形成结节，称为痛风石。痛风石是病程进入慢性的标志，多数患者起病0年除关节炎外1/3患者在痛风病程中出现肾脏症状。①尿酸盐肾病：早期临床表现为肾小管浓缩功能下降、夜尿增多、低尿，累及肾小球后临床表现与慢性肾小球肾炎相似，主要为血尿、蛋白尿、、，酸在13g/dl达5％。尿酸可、第五节诊断和治一、µmoll0mg/dl，血尿酸≥0l高。较滑液及痛风石检查从关节滑液或痛风石中证实有尿酸盐结晶，是确诊本病的金标准。最具特征性的是在偏振光显微镜下见到被白细胞吞噬或游离的尿酸盐结晶，该结晶呈针状（～20μm，并有负性双折光现象，这一现象在关节炎急性期的阳性率为95％。当滑液中结晶数量较少时，假结果增加。值6h内进行，以减少人为引起的检出率下降，如无法及用用为用用固于12h时，特征性的染色法表现和双折光现象。故推荐，在结晶较少或不检验时，用X线检查X线改超声检查由于大多尿酸性X线检查不显影，可行肾脏超声检查。肾脏超声检查亦可了急性痛风性关节炎典型的临床表现是夜间突然发作的第一跖趾关节或其它下肢关节的剧烈疼痛和红肿，关节的炎症反应在24内到，次作以节累，次后以为关节炎。根据977年湿病学院急性风性关节分类标准符合临床、和X等12项中的6项即可诊断为痛风（表2，3％～4％的在首次发作时即为多关节炎，上肢关节同样可以受累，急性发作期的血尿酸水平可以正节的滑液行染、细菌培、偏振光微镜检查，排除和其它晶性关节炎偏振光显表21- ACR急性痛风关节炎分类标准（1977年关节液中有特异性尿酸盐结晶，用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，具备以下12项（临床、、X线表现）中61炎症反应1天内单关节炎发可见关节发第一跖趾关节疼痛或肿单侧第一跖趾关节受单侧跗骨关节可疑痛风高尿酸血不对称关节内肿胀（影像检查证实不伴骨侵蚀的骨皮质下囊肿（影像检查证实关节炎发作时关节液微生物培表21- Holmes标准（1985年滑液中的白细胞有吞噬尿酸盐结晶的现关节腔积液穿刺或结节活检有大量尿酸盐结1滑液中的白细胞有吞噬尿酸盐结晶的现关节腔积液穿刺或结节活检有大量尿酸盐结有反复发作的急性单关节炎和无症状间歇期、高尿酸血症及对秋水仙碱治疗有特效X近期的研究主中在不区的痛流行病学，结示其呈现增趋势，但仙碱、糖质激素等但这类治多有不同度的不良应，以耐受和期使用。管缺乏完的临床指南但国外已一些研究高尿酸血和痛风的断治疗标提供了一的循证医学。去我们在和医院开了关于高酸血症和风的医生卷，痛风的进行步评估。结果发现照国际较通行的诊治疗标准行衡量，生处理痛临多采用经验治疗，不规范。而且过多因素析发现质高低和医的受教育度、专业年资、以及是否受过有关的继续教等均无关推测较高量的继续育可能是高痛风的有因素。因，在此主（一）非膳：，包括忌服嘌的啤酒。内有学者，嗜茶高尿酸血的检出率不饮茶者2.7倍，故提倡③饮水：高尿酸血症患者应多饮水，以利于尿酸排出，防止形成，每日饮水应在2000ml以上避免诱因B1、B12、防治伴发疾病积极治疗与痛风相关的疾病如高血脂、高血压、冠心病及，对于治疗高尿酸（二）急性痛风的在急性痛风性关节炎发作时，患者应卧床休息、抬高患肢，避免负重。秋水仙碱和非甾体类抗炎药都是有效的治疗。口服秋水仙碱是治疗急性痛风的传统方法，痛风急性发作的24h内服用疗效最好，口服药0.5g/h或12现3药指标：①疼炎症明解；②、4h达6约的、底在4h后用药治疗反应减低，非甾体类抗炎药（NAD）。种NAD，否则疗效不增加，而不良反应增加。一旦症状减轻即逐渐减量，5～7d后停用。糖皮质激或促皮质素治疗急痛风有效但一般只在不耐受秋水碱和非甾抗炎或有相对证的时候用；当肾能不全的发作急痛风时，选用糖皮激素或促质激素。强1mg（kg·，3～7d2用NAIDs或无效的多关节炎患者，关节腔内注射皮质类固醇可缓解症状。（三）高尿酸血症的尽管无症状的高尿酸血症发生痛风和心血管事件的性比正常人高，但是目前没有表明降血尿酸治疗可以有效地降低风险。一般认为，对于无症状的高尿酸血症，关键在于寻找和纠正高尿酸血症的相关因素，如肥胖、饮酒、高嘌呤饮食和药物等，很多只有一次急性痛风发作的在纠正了上述因素2者开始降血尿酸治疗最为经济合理。对于有痛风石、合并尿酸性肾病、尿酸性肾及肾功能不全患者降低尿平的药两类：尿酸排苯溴丙磺舒磺唑酮抑制尿成（别嘌呤醇）损者，及或）尿酸出过多时用排尿酸会造成尿盐，重肾损害故应选用制促尿酸排泄抑制近端肾小管对尿酸的重吸收，以利于尿酸排泄。由于大多数痛风患者属于尿酸排泄减少型，因此，肾功能正常或轻度异常（内生肌酐清除率＜30ml/min时无效、无及尿酸盐量，维持尿pH6.5左右。（robeecid,2g。主要副作用：胃肠道反应、皮疹、过敏反应、骨髓抑制等。对磺胺过敏者禁用。由于本药可竞（slfinpyrazoe：5600mg（ezbromaroe日1次。主要副作用：胃肠道反应如腹泻，偶见皮疹、过敏性结膜炎及粒细胞减少等。抑制尿酸生成药用于尿酸产生过多型的高尿酸血症，或不宜使用促尿酸排泄药者，也可用于继发广泛。用法：100mg/d，渐增100～200mg3次。300mg1300mg分次血尿酸降低多少可减少关节炎发作和治疗痛风石？Yamanka等发现，在降尿酸治疗的最6个月，至少每月尿酸水平下0.1～0.6mg/dl才能防止痛风发作。另外，血尿酸水平维持6mg/dl以下可防止痛风急性发作，如血尿酸水平维持在5mg/dl以下则可促进痛风石吸收。（四）预应用秋水碱可风发作，轻其严重度。但常用秋水仙不良反应，近年来议1为24％，故对于预防性治疗尚有争议。的风展相风和的学。参考文SchlesingerN,SchumacherHR,Jr.Gout.Canmanagementbeimproved?CurrOpinRheumatol,2001,13:240-KimKY,RalphSchumacherH,HunscheE,etal.Aliteraturereviewoftheepidemiologyandtreatmentofacutegout.ClinTher,2003,25:1593-1617.WallaceSL,RobinsonH,MasiAT,etal.Preliminarycriteriafortheclassificationoftheacutearthritisofprimarygout.ArthritisRheum,1977,20:895-900.EmmersonBT.Themanagement