检验前质量控制与标本质量管理

检验分析前质量控制与标本质量管理长治县人民医院检验科王长清1内容

一、

全面质量管理的概念

二、分析前质量管理内涵

三、分析前质量控制的环节

2一、

全面质量管理的概念所谓全面质量管理就是按系统论的原理建立一个体系，使在实验的全过程中所有影响实验结果的要素和环节都处于受控状态，保证每个环节的协调和统一，确保实验结果始终可靠。3全面质量管理的过程：分析前质量管理分析中质量管理分析后质量管理4二、分析前质量管理内涵5

何谓分析前程序？

定义:按时间顺序，从临床医生开出医嘱开始，到分析检验程序时终止的步骤，包括检验申请、患者的准备、原始样品的采集、运送到实验室并在实验室进行传输。

从上面的定义中不难看出这个过程的大部分工作都是医生、护士在实验室以外完成的，对样品的质量实验室工作人员很难控制。二、分析前质量管理内涵6

为什么分析前质量难于控制标本质量缺陷的隐蔽性实验室对标本的非可控性错误报告责任的难确定性二、分析前质量管理内涵7

据2006年国际临床化学杂志上发表的文章

分析了100个医院的实验室出现的结果错误最后得出的结论是：

由于分析前产生的误差占总误差的46-68.2%.

分析后导致的误差占总误差的18.5-47%.

分析中期产生的误差占总误差的<15%

从以上可以得出结论：我们一天出100个错误报告，有近70个都是在标本质量上出现错误的，现在室验室内经过质量培训标准化以及现代化仪器的准确度，精密度的提高，对大医院来说，出现在实验室误差的机率不大。

二、分析前质量管理内涵8二、分析前质量管理内涵

由于工作性质的不同，临床医护人员对检验工作影响因素不甚了解，在主观上没有引起重视，这是检验质量中最薄弱的环节。为了加强检验质量控制，按照“等级医院”要求，“检验科应制定患者准备、标本采集、储存、运送的‘检验手册’给各相关临床科室，并对相关人员进行‘检验手册’培训”。通过培训或交流使医护人员对检验技术有一定的了解，理解各项检验指标的误差范围、误差来源，掌握标本的正确采集知识，完善各项规章制度，强化质量管理，重视检验质控实验室外各环节的质量管理，从而达到预防和控制检验误差的目的。9三、分分析前前质量量控制制的环节10三、分分析前前质量量控制制的环环节一、检验项项目的的申请请环节节(对临床床医师师的要要求)二、患患者准准备环环节(对医医护人人员的的要求求)三、标标本菜菜集环环节(对护护士的的要求求)四、标标本传传送环环节（对护士士的要要求）五、标标本验验收环环节（对检检验人人员的的要求求）六、标标本的的处理理、贮贮存环环节（对检验验人员员的要要求））七、实实验室室内分分析前前的准准备环环节（对检检验人人员的的要求求）111检验项项目的的申请请环节节——对临床床医师师的要要求1.1正确,合理选选择检检验项项目1.2填写完完整，，规范范的检检验申申请单单三、分分析前前质量量控制制的环环节122患者准准备环环节——对医护护人员员的要要求许多非非病理理因素素可影影响检检验结结果的的准确确性。。指导患患者正正确采采集标标本，，以保保证检检验标标本尽尽可能能符合合患者者的真真实情情况。。三、分分析前前质量量控制制的环环节13应注意意的影影响因因素体力活活动（（运动动）心心情对对检验验结果果的影影响饮食对对检验验结果果的影影响标本收收集时时间对对检验验结果果的影影响药物对对检验验结果果的影影响生活习习惯对检验验结果果的影影响142患者准准备环环节2.1体力活动（（运动）心心情对检验验结果的影影响抽血时，原原则上要求求病人处于于平静、休休息状态。。因为激激动、兴奋奋、恐惧可可使白细胞胞、血红蛋蛋白升高。。运动时，，由于能量量消耗、体体液丢失、、呼吸剧烈烈，可使丙丙氨酸氨基基转移酶、、天门冬氨氨酸氨基转转移酶、、肌酸激酶酶一时性升升高，血清清钾、钙、、镁、白蛋蛋白、血糖糖均有不同同程度的升升高。有文献报道道：比较马马拉松运动动员跑完一一个马拉松松全程45min后，与比赛赛前一天的的血样，发发现钾、钠钠、钙、碱碱性磷酸酶酶、白蛋白白、血糖、、无机磷、、尿酸、尿尿素、胆红红素、天门门冬氨酸氨氨基转移酶酶均升高一一倍以上，，三磷酸腺腺苷、肌酸酸磷酸激酶酶升高四倍倍以上。因因此，检验验前要求患患者处于良良好的休息息平静状态态或正常活活动下收集集标本。152患者准备环环节2.2饮食对检验验结果的影影响多数检验项项目尤其是是血液生化化检验受饮饮食影响较较大，一一顿标准餐餐后，TG增加50%，胆固醇、、糖增加15%，无机磷、钙钙、钠和总总蛋白均增增加5%左右。饮食食结构不同同对检测结结果的影响响也是不同同的，如高高蛋白饮食食使尿酸、、尿素氮升升高，高糖糖饮食后1h～2h血糖浓度7.0mmol/L。因此要求求采血前应应禁食12小时，次日日晨空腹采采血液标本本。162患者准备环环节2.3标本收集时时间对检验验结果的影影响血液中很多多物质存在在日、月、、季节的周周期变化。。因此，标标本采集应应该相对固固定时间，，以减少时时间变化所所造成的结结果波动，，便于结果果的动态观观察和比较较。采血时时间最具具代表性的的时间，原原则上应晨晨起空腹采采集标本，，这样做的的目的是：：尽量减少少昼夜节律律对检验结结果带来的的影响；尽尽量减少运运动、饮食食带来的影影响；易与与正常参考考范围作比比较；检出出阳性率最最高的时间间：细菌培培养应尽可可能在应用用抗生素前前采集标本本；急性心心肌梗死测测定肌钙蛋蛋白于发病病4h~6h采集较好。。17

表：检验指标的昼夜变化检验指标峰值时间（h）低值时间（h）增加幅度（%）钾14～1623～15～10铁14～182～450～70TSH20～27～135～15T48～1223～310～20ACTH6～100～4150～200睾酮2～420～2430～50醛固酮2～412～1460～80血红蛋白6～1822～248～15嗜酸细胞4～618～2030～402.3182患者准备环环节2.4药物对检验验结果的影影响药物对检验验结果的影影响是多方方面的包包括：生物物学、物理理学、化学学、药理学学和酶学等等方面，往往往导致实实验室检测测结果与临临床症状不不符。主要表现为为：①一些些药物使体体内某些物物质浓度发发生变化。。②药物可可干扰分析析过程中的的化学反应应。19如：甲状腺类制制剂可治疗甲减减，同时可可促进糖吸吸收和糖原原的分解及及糖异生作作用而使血糖升高高，还可使胆胆固醇降解解为胆酸，，由粪便排排出而造成胆固醇醇降低；维生素C具有还原性性，对氧化化还原的测测定项目有有影响，如如：一次静静脉推入2g维生素C后6h内,或口服维生生素C100mg/片9片(1日3次,每次3片)后第二天清清晨尿内排排出的维生素C均可使尿潜潜血、糖、、酮体和亚亚硝酸盐出出现假阴性性反应；先锋霉素类类药物可影影响肌酐的的测定等。。2.420需检测尿蛋蛋白的肾炎炎患者,多多使用青霉霉素治疗,输入的青青霉素90%以上随随尿液排泄泄,而尿中中青霉素可可干扰尿蛋蛋白的检测测(干化学学法出现假假阴性、磺磺柳酸法出出现假阳性性)。有研研究表明,静脉分别别注射240万单位位、320万单位、、480万万单位青霉霉素的患者者,只有在在给药2h、3h、5h后尿中中青霉素的的浓度才无无干扰。见下表：2.421为了最大限限度的避免免和清除“药物干扰检检测”这一现象，，检验取样样应尽量避避开血药浓浓度高峰期期。为此一一般要求病病人停用药药物２天后后才来采取取标本，以以免产生偏偏倚影响诊诊断和治疗疗。2.4222患者准备环环节2.5生活习惯对检验结果果的影响吸烟，醺酒酒，饮食均均可引起血血液中某些些物质浓度度的改变，，因而要求求患者在受受检前禁止止吸烟饮酒酒。血脂测测定前要求求患者连续续３天素食食后才能采采集标本。。特别是近近年来生活活水平提高高，心血管管疾病发生生率上升，，要求检查查血脂的人人增加，不不把握好这这一点，往往往造成血血脂假性升升高的误导导。23表：刺激物和成瘾性药物对一些血浆检验指标的影响

刺激物或药物

咖啡因升高：血糖、脂肪酸血管紧张素、儿茶酚氨

烟草成分升高：一氧化碳结合血红蛋白,硫氰酸盐,脂肪酸、

肾上腺素、甘油、醛固酮、肾上腺皮质激素

酒精升高：乳酸,尿酸,乙酸,醛固酮,肾上腺素,去甲肾上腺素、GGT

降低:血糖、低密度脂蛋白-胆固醇

吗啡升高:淀粉酶,脂肪酶,AST,ALT,胆红素,碱性磷酸酶,胃泌素、TSH、催乳素降低：胰岛素,去甲肾上腺素,神经紧张素,胰多肽2.5243标本采集环环节－对护理人员员的要求严格执行查查对制度注意采血体体位对结果果的影响注意标本采采用部位的的选择注意压脉带带的使用采血量要准准确避免标本溶血或或微小凝集集253.1严格执行查查对制度避免张冠李李戴，同时时应警惕病病人冒名顶顶替的。对姓名、性性别、项目目、化验单单和标本容容器要一一一查对。263标本采集环环节3.2采血体位对对结果的影影响人在站立或或卧位是可可产生一系系列生理变变化而影响响血液中某某些物质的的浓度，卧卧位采血与与坐、立位位采血结果果的区别：：坐、立位位与卧位相相比，静脉脉渗透压增增加，一部部分水从心心血管系统统转移到间间质中去，，正常人竖竖立位时血血浆总量比比卧位减少少12%左右，血液液中体积＞＞4nm的成分不能能通过血管管壁转移到到间质中去去，使其将将含量升高高5%～15%。常见升高高的指标有有：Hb、WBC、RBC、HCT、PLT、总钙、碱磷磷酶、蛋白白质等。因因而一般多多采用坐位位或卧位采采集标本。。273标本采集集环节3.3标本采用用部位的的选择血液标本本不可在在输液时时同侧采采集，更更不允许许利用原原有输液液针头采采血。护护理人员员应高度度重视。。283标本采集集环节3.4压脉带（（止血带带）的使使用压脉带压压迫时间间不宜过过长，过过紧，压压脉带使使用后一一分钟内内采血回回血后立立即松开开。使用用止血带带1min内，血样中中的各检检测指标标（包括括凝血因因子V）都没有有明显改改变。当当患者浅浅表静脉脉不明显显时，护护士往往往鼓励患患者反复复握拳，，以使静静脉暴露露更明显显，比起起静态采采血，这这种运动动会使某某些物质质的阈值值上升。。止血带带压力过过大或加加压时间间过长，，可使血血管内皮皮细胞释释放组织织型纤溶溶酶原激激活剂（（tpA）致使溶溶纤性增增加或加加速血小小板的激激活并使使血小板板因子4（PF4）分泌增增加，因因此，应应尽量在在使用止止血带1min内采血，，看到回回血后，，马上松松开止血血带，当当需要重重复使用用止血带带时，应应改用对对侧手臂臂。29压迫带压压迫时间间40秒，总蛋蛋白增加加4%、AST增加16%；超过3分钟，局局部血液液浓缩，，血清铁铁、血清清钙、ACP、ASP、血钾升升高，乳乳酸升高高，pH减低。资料记载载：3.4303标本采集集环节3.5采血量要要准确(A)某些实验验项目对对采血量量要求很很严，，特别是是进行凝凝血因子子检查时时，如果果血液比比例过高高，由于于抗凝剂剂的相对对不足，，血浆中中出现微微血凝块块的可能能性增加加，微血血凝块可可能阻塞塞检测仪仪器而影影响检测测结果；；如果血血液比例例过低，，则由于于抗凝剂剂的相对对增加，，而引起起PT、APTT的延长或或显著延延长。用含有EDTA的试管采采血后,血细胞的的形态会会发生改改变,这种改变变与EDTA浓度有关关。EDTA的最佳浓浓度是1.5mg/ml,如果抽血血量少,EDTA的浓度达达到2.5mg/ml时便会出出现中性性粒细胞胞肿胀、、分叶核核消失,产生正常常血小板板大小的的碎片,这些改变变都会使使血常规规检验和和血细胞胞计数得得出错误误结果；；还可使使血小板板肿胀、、崩解，，这一点点在用血血细胞自自动分析析仪时尤尤为重要要。对于血培培养而言言,采血过少少可降低低培养的的阳性率率。有文文献报告告,当培养的的血量从从2ml增加至20ml时,血培养的的阳性率率增加30%~50%,培养血量量每增加加1ml,阳性率增增加3%~5%。313.5采血量要要准确(B)正常情况况下的血血凝系列列检测是是指红细细胞比积积正常的的血液9份对1份抗凝剂剂的检测测，因此此,当红细胞胞比积过过高(大于70%)或过低(小于20%)时,要调整抗抗凝剂的的浓度,否则就会会产生错错误的结结果。有研究结结果证实实,一个红细细胞比积积为47%的正常人人血浆凝凝血酶原原时间(PT)为11s,APTT为33s。如果此此人红细细胞比积积变为20%,仍按9∶1比例,则PT为10s,APTT为28s;如果比积积为70%以上,则PT为15秒,APTT为38s323标本采集集环节3.6避免标本溶血血或微小小凝集标本溶血血或微小小凝集对对检验结结果影响响较大，，抗凝血血标本要要充分混混匀，避避免微小小凝集，，但动作作必须轻轻柔，以以免溶血血。避免免标本溶溶血是保保证标本本质量的的重要环环节。采采血时的的一些不不良习惯惯容易造造成溶血血,如将血从从注射器器中推到到试管中中,血细胞会会因受外外力而溶溶血;采血时定定位或进进针不准准,针尖在静静脉中探探来探去去均会造造成血肿肿和溶血血。混匀匀含添加加剂的试试管时用用力过猛猛,或运输时时动作过过大,均可导致致溶血;从已有血血肿的静静脉采血血,血样可能能含有已已溶血的的细胞;如果相对对试管中中的添加加剂来说说采血量量不足,由于渗透透压的改改变会发发生溶血血;穿刺处消消毒所用用酒精未未干即开开始采血血、注射射器和针针头连接接不紧、、采血时时有空气气进入或或产生泡泡沫等均均会导致致溶血。。333.6实验室发发现显性性溶血标标本后,应区分是是病理性性溶血(血管内溶溶血)还是技术术性溶血血(由于操作作技术或或采血器器具造成成的体外外溶血),如果是技技术性溶溶血,应弃置溶溶血标本本并记录录,并建议重重新采血血。如果果不可能能重新采采血,应在检验验报告中中注明“标本发生生溶血”,以及溶血血对此项项检验可可能产生生的影响响。当肉肉眼未见见溶血,但乳酸脱脱氢酶、、转氨酶酶或血钾钾等值异异常增高高时,应警惕是否发发生了非显性性溶血。343标本采集环节节3.7采用真空采血血系统是保证证质量的重要要措施之一目前使用的真真空采血管的的刻度和抗凝凝剂的标记都都很清楚，在在使用含抗凝凝剂的真空管管采集血样时时注意采集血血量至刻度，，即可避免采采集血量与抗抗凝剂比例不不准现象的发发生。354标本的传送环环节---对护士士的要求许多检测项目目对标本离体体后的保存有有特殊要求。。如温度、湿湿度、光照、、时间等，负负责标本采集集和运送的人人员应熟练掌掌握相关知识识，在运送工工具的选择、、标本的保存存环境等方面面严格按规定定执行，标本本采集后应尽尽快传送，确确保在规定的的时间内送到到化验室。并并注意标本的的隔离、封装装，特别是对对怀疑有高生生物危险的标标本，应保护护好包装，防防止传染。36稳定时间稳定时间稳定时间项目项目项目凝血酶原时间8h部分凝血活酶时间4h纤维蛋白降解产物不稳定pH（血浆）pco2（血浆）po2（血浆）杆状核中性粒细胞分叶核中性粒细胞嗜酸性粒细胞3h9h2h肌红蛋白肌钙蛋白T全血葡萄糖总胆红素结合胆红素C3C41h8h10min不稳定不稳定1h1h氯钾无机磷锌铁离子钙氨纤维蛋白原8h<15min

1d1h1h30min15min15min2h淋巴细胞单核细胞血沉2h<15min

<15min

3h2h表：原始标本在室温中的稳定时间375标本的验收环环节---对检验人员的的要求检验人员在接接受标本时，，要严格检查查标本是否合合格，对不合合格的标本拒拒收，并说明明原因。仔细细核对申请单单的所有内容容，以免有漏漏项或误填。