病历书写与临床思维李彦琦课件

概述定义:病历是临床医生根据问诊、体格检查实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析整理,按照规定的格式而写成的;是关于病人发病情况,病情发展变化,转归和诊疗情况的系统记录。●病案系病历及医疗护理文件(包括各种辅助检查的总称概述1概述病历是最重要的医疗文书,也是临床医生写得最多的医疗文书,对于实习同学来说,学会书写完整、准确的病历既是实习大纲的要求实习医生必须掌握的一项基本功,也是一名临床医生学会临床思维和诊病技术的必由之路,在临床实习的学习内容中,花时间最多、挨批评最多的要数病历书写了这一内容了,因此有必要谈谈关于病历的书写方法。概述2概述病历的重要性:1)病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料2)涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据3)可作为健康保健档案和医疗保险依据4)可作为考核临床实际工作能力,评价医疗质量、学术水平的内容。概述3概述病历书写的种类:住院病历完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录麻醉记录等门诊病历(包括急诊病历)概述4病历的临床价值及意义病历的临床价值及意义可以从以下几方面来描述,从医学的角度上看,病历不仅是人类认识疾病、研究疾病的重要原始资料,甚至是研究人类历史、社会发展史及医学发展史的重要资料。同时,病历还是处理医疗纠纷、鉴定伤残的重要法律依据。病历的临床价值及意义5病历的临床价值及意义●对于医院来说,病历是医院医疗信息管理水平和医护质量的客观凭证,是衡量医疗水平的重要资料,拥有二大批高质量病历组成的病案库和相应的检索系统是医院的重要优势,也是医院最宝贵的这是因为,创建一个医院,只要有钱,房子、仪器设备乃至图书都买到,只有病历和与之相关的辅助检查图片资料,病理标本切片就是再多的金钱也买不到的,它只有通过一代又一代人的不懈的努力才能一点一点地积累起来,所以说病历和这些资料是医院的“无价之宝”。因此,作为医包括习摩蛋h都感该写好病历,不断地为医院的这病历的临床价值及意义6病历的临床价值及意义对病人来说,病历是病人的健康档案,一份完整的病历可能记载了一个病人的大半身的病情发生、发展、转归的过程,这不仅有利于对病人的病情观察和治疗的连续性,而且其本身就是一份很好的临床教学和科研素材。病历的临床价值及意义7病历的临床价值及意义对于医生本人来说,病历书写是锻炼和培养思维能力和诊治能力最好的方法,写好病历是做好一名医生的必由之路,对于临床医生来说,进行经验总结以及临床科研,更是离不开病历。另一方面,病历质量的高低直接反映医生的水平,是上级医生考察医生基本功的重要指标。病历的临床价值及意义8病历的临床价值及意义●由此看来,病历无论是对医院、病人还是对医生都有重要的意义和价值,因此,作为实习同学,在实习的一开始就要下决心、花功夫,写好病历。病历的临床价值及意义9病历书写的基本要求内容要三性即真实性,系统性和完整性格式要规范:传统病历与表格式病历描述要精炼,用词要恰当:使用中文和医学术语,通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。填写内容要全面、及时●版面整洁、字迹清晰:用蓝黑或碳素墨水书写,错字用双横线划去,不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。病历书写的基本要求10病历书写与临床思维李彦琦课件11病历书写与临床思维李彦琦课件12病历书写与临床思维李彦琦课件13病历书写与临床思维李彦琦课件14病历书写与临床思维李彦琦课件15病历书写与临床思维李彦琦课件16病历书写与临床思维李彦琦课件17病历书写与临床思维李彦琦课件18病历书写与临床思维李彦琦课件19病历书写与临床思维李彦琦课件20病历书写与临床思维李彦琦课件21病历书写与临床思维李彦琦课件22病历书写与临床思维李彦琦课件23病历书写与临床思维李彦琦课件24病历书写与临床思维李彦琦课件25病历书写与临床思维李彦琦课件26病历书写与临床思维李彦琦课件27病历书写与临床思维李彦琦课件28病历书写与临床思维李彦琦课件29病历书写与临床思维李彦琦课件30病历书写与临床思维李彦琦课件31病历书写与临床思维李彦琦课件32病历书写与临床思维李彦琦课件33病历书写与临床思维李彦琦课件34病历书写与临床思维李彦琦课件35病历书写与临床思维李彦琦课件36病历书写与临床思维李彦琦课件37病历书写与临床思维李彦琦课件38病历书写与临床思维李彦琦课件39病历书写与临床思维李彦琦课件40病历书写与临床思维李彦琦课件41病历书写与临床思维李彦琦课件42病历书写与临床思维李彦琦课件43病历书写与临床思维李彦琦课件44病历书写与临床思维李彦琦课件45病历书写与临床思维李彦琦课件46病历书写与临床思维李彦琦课件47病历书写与临床思维李彦琦课件48病历书写与临床思维李彦琦课件49病历书写与临床思维李彦琦课件50病历书写与临床思维李彦琦课件51病历书写与临床思维李彦琦课件52病历书写与临床思维李彦琦课件53病历书写与临床思维李彦琦课件54病历书写与临床思维李彦琦课件55病历书写与临床思维李彦琦课件56病历书写与临床思维李彦琦课件57病历书写与临床思维李彦琦课件58病历书写与临床思维李彦琦课件59病历书写与临床思维李彦琦课件60病历书写与临床思维李彦琦课件61病历书写与临床思维李彦琦课件62病历书写与临床思维李彦琦课件63病历书写与临床思维李彦琦课件64病历书写与临床思维李彦琦课件65病历书写与临床思维李彦琦课件66病历书写与临床思维李彦琦课件67病历书写与临床思维李彦琦课件68病历书写与临床思维李彦琦课件69病历书写与临床思维李彦琦课件70病历书写与临床思维李彦琦课件71病历书写与临床思维李彦琦课件72病历书写与临床思维李彦琦课件73病历书写与临床思维李彦琦课件74病历书写与临床思维李彦琦课件75病历书写与临床思维李彦琦课件76病历书写与临床思维李彦琦课件77病历书写与临床思维李彦琦课件78病历书写与临床思维李彦琦课件79病历书写与临床思维李彦琦课件80病历书写与临床思维李彦琦课件81病历书写与临床思维李彦琦课件82病历书写与临床思维李彦琦课件83病历书写与临床思维李彦琦课件84病历书写与临床思维李彦琦课件85病历书写与临床思维李彦琦课件86病历书写与临床思维李彦琦课件87病历书写与临床思维李彦琦课件88病历书写与临床思维李彦琦课件89病历书写与临床思维李彦琦课件90病历书写与临床思维李彦琦课件91病历书写与临床思维李彦琦课件92病历书写与临床思维李彦琦课件93病历书写与临床思维李彦琦课件94病历书写与临床思维李彦琦课件95病历书写与临床思维李彦琦课件96概述定义:病历是临床医生根据问诊、体格检查实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析整理,按照规定的格式而写成的;是关于病人发病情况,病情发展变化,转归和诊疗情况的系统记录。●病案系病历及医疗护理文件(包括各种辅助检查的总称概述97概述病历是最重要的医疗文书,也是临床医生写得最多的医疗文书,对于实习同学来说,学会书写完整、准确的病历既是实习大纲的要求实习医生必须掌握的一项基本功,也是一名临床医生学会临床思维和诊病技术的必由之路,在临床实习的学习内容中,花时间最多、挨批评最多的要数病历书写了这一内容了,因此有必要谈谈关于病历的书写方法。概述98概述病历的重要性:1)病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料2)涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据3)可作为健康保健档案和医疗保险依据4)可作为考核临床实际工作能力,评价医疗质量、学术水平的内容。概述99概述病历书写的种类:住院病历完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录麻醉记录等门诊病历(包括急诊病历)概述100病历的临床价值及意义病历的临床价值及意义可以从以下几方面来描述,从医学的角度上看,病历不仅是人类认识疾病、研究疾病的重要原始资料,甚至是研究人类历史、社会发展史及医学发展史的重要资料。同时,病历还是处理医疗纠纷、鉴定伤残的重要法律依据。病历的临床价值及意义101病历的临床价值及意义●对于医院来说,病历是医院医疗信息管理水平和医护质量的客观凭证,是衡量医疗水平的重要资料,拥有二大批高质量病历组成的病案库和相应的检索系统是医院的重要优势,也是医院最宝贵的这是因为,创建一个医院,只要有钱,房子、仪器设备乃至图书都买到,只有病历和与之相关的辅助检查图片资料,病理标本切片就是再多的金钱也买不到的,它只有通过一代又一代人的不懈的努力才能一点一点地积累起来,所以说病历和这些资料是医院的“无价之宝”。因此,作为医包括习摩蛋h都感该写好病历,不断地为医院的这病历的临床价值及意义102病历的临床价值及意义对病人来说,病历是病人的健康档案,一份完整的病历可能记载了一个病人的大半身的病情发生、发展、转归的过程,这不仅有利于对病人的病情观察和治疗的连续性,而且其本身就是一份很好的临床教学和科研素材。病历的临床价值及意义103病历的临床价值及意义对于医生本人来说,病历书写是锻炼和培养思维能力和诊治能力最好的方法,写好病历是做好一名医生的必由之路,对于临床医生来说,进行经验总结以及临床科研,更是离不开病历。另一方面,病历质量的高低直接反映医生的水平,是上级医生考察医生基本功的重要指标。病历的临床价值及意义104病历的临床价值及意义●由此看来,病历无论是对医院、病人还是对医生都有重要的意义和价值,因此,作为实习同学,在实习的一开始就要下决心、花功夫,写好病历。病历的临床价值及意义105病历书写的基本要求内容要三性即真实性,系统性和完整性格式要规范:传统病历与表格式病历描述要精炼,用词要恰当:使用中文和医学术语,通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。填写内容要全面、及时●版面整洁、字迹清晰:用蓝黑或碳素墨水书写,错字用双横线划去,不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。病历书写的基本要求106病历书写与临床思维李彦琦课件107病历书写与临床思维李彦琦课件108病历书写与临床思维李彦琦课件109病历书写与临床思维李彦琦课件110病历书写与临床思维李彦琦课件111病历书写与临床思维李彦琦课件112病历书写与临床思维李彦琦课件113病历书写与临床思维李彦琦课件114病历书写与临床思维李彦琦课件115病历书写与临床思维李彦琦课件116病历书写与临床思维李彦琦课件117病历书写与临床思维李彦琦课件118病历书写与临床思维李彦琦课件119病历书写与临床思维李彦琦课件120病历书写与临床思维李彦琦课件121病历书写与临床思维李彦琦课件122病历书写与临床思维李彦琦课件123病历书写与临床思维李彦琦课件124病历书写与临床思维李彦琦课件125病历书写与临床思维李彦琦课件126病历书写与临床思维李彦琦课件127病历书写与临床思维李彦琦课件128病历书写与临床思维李彦琦课件129病历书写与临床思维李彦琦课件130病历书写与临床思维李彦琦课件131病历书写与临床思维李彦琦课件132病历书写与临床思维李彦琦课件133病历书写与临床思维李彦琦课件134病历书写与临床思维李彦琦课件135病历书写与临床思维李彦琦课件136病历书写与临床思维李彦琦课件137病历书写与临床思维李彦琦课件138病历书写与临床思维李彦琦课件139病历书写与临床思维李彦琦课件140病历书写与临床思维李彦琦课件141病历书写与临床思维李彦琦课件142病历书写与临床思维李彦琦课件143病历书写与临床思维李彦琦课件144病历书写与临床思维李彦琦课件145病历书写与临床思维李彦琦课件146病历书写与临床思维李彦琦课件147病历书写与临床思维李彦琦课件148病历书写与临床思维李彦琦课件149病历书写与临床思维李彦琦课件150病历书写与临床思维李彦琦课件151病历书写与临床思维李彦琦课件152病历书写与临床思维李彦琦课件153病历书写与临床思维李彦琦课件154病历书写与临床思维李彦琦课件155病历书写与临床思维李彦琦课件156病历书写与临床思维李彦琦课件157病历书写与临床思维李彦琦课件158病历书写与临床思维李彦琦课件159病历书写与临床思维李彦琦课件160