第九章-我国社会医疗保险制度

第九章我国社会医疗保险制度赵俊康

山西财经大学公共管理学院

FacultyofPublicManagementShanxiFinance&EconomicsUniversity教学要点我国医疗保险制度的发展过程；我国现行医疗保险制度结构与运行；我国现行医疗保险制度的特点与问题；我国医疗保险制度的完善。第一节我国医疗保险制度的发展过程我国传统的医疗保险制度由三种类型构成：即国家机关、事业单位的公费医疗制度；企业的劳保医疗制度；农村的合作医疗制度。第二节我国现行医疗保险制度结构与运行我国现行医疗保险制度是按照国务院于1998年12月14日颁布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）建立的。一、医疗保险的对象城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。这与养老保险制度改革的覆盖范围不同。基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，北京、天津、上海3个直辖市原则上在全市范围内实行统筹（以下简称统筹地区）。二、医疗保险基金来源基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整三、医疗保险模式社会统筹和个人账户相结合。基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右，具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。四、医疗保险的给付统筹基金的起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人支付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。为了解决少数超过最高支付限额的医疗费用病人的医疗保障问题，许多地区实施了大病保险。五、基本医疗保险基金的管理和监督机制社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。各级劳动保障和财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理。六、加强医疗服务管理要确定基本医疗保险的服务范围和标准。劳动保障部会同卫生部、财政部等有关部门制定基本医疗服务的范围、标准（比如，住院期间病房的电话、电视、空调等，是否属于医疗服务的范围，按多少收费，需要有明确的规定）和医药费用结算办法，制定国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法。第三章我国医疗保险面临的问题及对策一、当前面临的主要问题（一）宏观体制方面的问题⒈多层次的医疗保障体系尚未真正形成。⒉医疗卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套。⒊政府对医疗资金投入不足。⒋灵活就业人员纳入社会医疗保险带来的问题一、当前面临的主要问题（二）微观管理方面的问题①这是某市在社会保险中存在的问题，但有代表性。

⒈定点医疗机构不规范医疗服务行为比较突出⒉参保患者医疗消费需求在误区，造成就医行为不规范⒊社保经办机构建设及医保工作人员素质现状难以适应医保监督管理的要求①杨玉芬（茂名市劳动社会保障局）：对医疗保险管理问题的思考，/LUNTAN/LUNTAN8.HTM二、对策建议（一）加大政府投入，扩大覆盖范围。（二）加快推进医疗卫生、药品生产流通体制、医疗保险体制“三改并举”步伐。（三）开拓创新，勇于突破，不断健全完善政策规范。（四)完善和加强对定点医疗机构的监督管理。（五）加强对参保人员的就医服务与管理。（六）社保经办机构要加强经办管理。第四节关于我国医疗卫生体制改革的有关问题一、关于我国医疗卫生体制改革的争论（一）国务院发展研究中心等“中国医疗卫生体制改革”课题的观点:经验:基本经验之一是医疗卫生服务体系的布局与服务目标合理。各级、各类医疗卫生机构的服务目标定位明确，即提高公众健康水平，不以营利为目的。基本经验之二是医疗卫生工作的干预重点选择合理；基本经验之三是形成了广覆盖的医疗费用保障机制

一、关于我国医疗卫生体制改革的争论问题:主要是总体投入和专业技术教育赶不上医疗服务体系的迅速扩张，致使医疗卫生服务的总体技术水平较低；经济、社会发展的不平衡状况，导致地区之间，城乡之间，在医疗服务体系发展和医疗保障水平上依然存在很大差距；过分严格的政府计划管理，在一定程度上影响着医疗服务机构及医疗人员的积极性和创造性。此外，城镇公费医疗和劳保医疗制度一直存在着对患者约束不足以及一定程度的资源浪费问题，农村合作医疗制度则存在互济功能不足的问题，如此等等。从总体上讲，改革是不成功的.一、关于我国医疗卫生体制改革的争论（二）《论目前我国医疗卫生体制改革走向》的观点:⒈《走向》认为，“国务院发展研究中心的研究报告，否认我国医疗卫生事业的市场化改革取向，显然是错误的。之所以错误，是因为这一研究结果根本不符合我国经济社会发展的基本事实和医疗卫生领域的改革理论与实践。”。⒉《走向》认为，明确市场化的改革取向还不到10年，医疗卫生体制改革的设计和实践都存在许多不能令人满意的问题，但这些只能通过加快改革步伐和深化改革得以解决。一、关于我国医疗卫生体制改革的争论⒊《走向》认为，在长期计划经济下形成的三次产业关系和畸形的经济结构，把我国体制性和结构性的矛盾交织在一起，是当前我国经济社会中包括医疗卫生在内的一切矛盾和问题的总根源；二、政府的观点（高强：卫生事业的改革与发展报告)一、关于我国医疗卫生体制改革的争论(一)我国卫生事业发展取得的巨大成就(二)卫生工作面临着严峻的挑战推进卫生事业改革与发展的基本思路

第一，转变政府职能，加强公共卫生管理。主要包括四个方面：(一)预防重大传染病的流行和蔓延，有效应对突发公共卫生事件。(二)为群众提供基本医疗保障，维护人民身体健康。

(三)加强卫生行业监管，维护群众就医安全。(四)加强健康宣传教育，改善生活工作环境，提高群众的卫生观念和卫生意识。第二、加快公共卫生体系建设，提