处方书写讲稿

如何正确书写处方济源市人民医院高卫光2014.07一．处方的含义是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师），在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师），审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单

。处方的意义

1．处方是医师为患者开写的用药凭证的医疗文书。

2．是药剂调配，发药的书面依据；

3．药品消耗及经济金额的原始资料，

4．又是追查医疗事故，承担法律责任的依据。因此处方具有法律，技术上和经济上等多方面的意义。处方包括门诊处方和医疗机构病区用药医嘱单。处方的种类根据《处方管理办法》处方可分为：

麻醉药处方第一类精神药品处方第二类精神药品处方急诊处方儿科处方普通处方二．处方权的获得医师处方权由科主任提出，经医务部、主管院长批准，登记备案，并将本人签字留样于药剂科和各药房。具有处方权的医师所开的处方才能有效。八点要求

1、执业医师必须在执业地点申请处方权。

2、《处方管理办法》第九条经注册的执业助理医师在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般的执业活动，可以在注册的执业地点取得相应的处方权。

3、《处方管理办法》第十三条进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。

4.《处方管理办法》第十一条医疗机构应当按照有关规定，对本机构执业医师和药师进行麻醉药品、精神药品、抗菌药物使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权。药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。培训教材、试卷、成绩册应归档备查，成绩册应与有处方权的医师相对应，考试不合格者不得授予处方权。

5、《处方管理办法》第十二条试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。

6、处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。

7、医师不得为自己开具药品处方。

8、对因各种原因受到停止或取消处方权的医师办理停止手续，业务主管部门应及时将通知书送达药学部门和相关科室，并在其签名留样登记册内注明取消。药房在接到通知之日起停止调配该医师处方。

三．处方标准格式

1.处方标准由卫生部统一规定，2.处方格式由省、自治区、直辖市卫生行政部门（以下简称省级卫生行政部门）统一制定，3.处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制。（一）处方内容

1.前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。

2.正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。

3.后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。（二）处方颜色

1.普通处方的印刷用纸为白色。

2.急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”。

3.儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注“儿科”。

4.麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”。

5.第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。各科室都要使用专用处方，特别是麻醉药品和一类精神处方、儿科处方。四．医师开具处方应当遵循的原则

*安全、有效、经济。

*处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。五．处方的书写

1．处方应使用蓝、黑或碳素墨水书写（钢笔、毛笔、水性笔），不得用铅笔、圆珠笔。必须书写清楚，用字正确，内容完整，无缺，无误医师利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致；打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效。

2．患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。《处方管理办法》新增加处方费别、门（住院）号、临床诊断。取消了住址一栏。有门诊病历写门诊病历号，无病历填住址。住院中药处方填住院号。

A.费别：分公费、医保、新农合、自费。有利于执行药品目录。

B.除特殊情况外（个人隐私或不便让病人知道的病情），应当注明临床诊断（便于药师核对用药的合理性）。一般不要使用疾病代码，特殊情况写疾病代码。诊断要与用药一致。

C.患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。

3．每张处方限于一名患者的用药。不得跨科开处方；西医可开中成药，中医开西药、西医开中草药处方有各单位自行制定。

4．字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。有人使用“DC”等都不规范。

5．西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。

A.在中药房销售的中成药，必须与西药分别开具处方。

B.开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行。

6．药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；

A.规范的中文名称、英文名称

*经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。

*医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称。

*医师可以使用由卫生部公布的药品习惯名称开具处方。

B、书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范。医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号，不得用化学分子式、别名或自造简写。如：化学元素符合碳酸氢钠写出Nahco3;氯化钾写成Kcl等。同一种药物，可能有不同的剂型，处方中应注明剂型。中文开写的处方，剂型写在中文药名后；英文开写的处方，剂型写在英文药名前。

根据《医疗文书规范与管理》07年补充规定的意见：鉴于医疗单位输液处方多，每天需大量书写，为了简化，我院暂时对四种大输液可用下列简写：

(1)5%（10%）InjG.S.(2)InjG.N.S.(3)InjN.S.

C.药品名称、剂型，用字正确，不得中、英文混写。若一张处方有两种以上药物时，允许甲药用中文书写，乙药用英文书写。但一种药物不得用不同文字书写。

D.多种药品通用名相同，如何取舍？医生可以根据药品的疗效、价格，征求患者的意见，然后在药品通用名后，标明商品名。符合《处方管理办法》第四十一条医疗机构应当将本机构基本用药供应目录内同类药品相关信息告知患者。

7.医嘱书写规则

（1）医嘱不得涂改，长期医嘱需修改时应直接书写停止日期和时间并签名，然后开写正确医嘱；临时医嘱需修改时用红笔在医嘱上标注“取消”字样，并紧随“取消”字样后签名。

(2)开具成组药品时，每种药物书写一行，然后在一组药物后划一斜线，表明加入上药液,斜线右侧书写用法;成组药物停用其中一种时，应先停止该医嘱，再写新医嘱。

（3）药物过敏皮试要单独一行书写在临时医嘱上，写明皮试药品，在药品名后标注一个括号，由执行护士将皮试结果填入括号内，如结果为“阳性”时需用红笔记录结果。

（4）临时医嘱不得出现每日多次用法的医嘱，需要一次以上治疗时，应分别开具临时医嘱，或开具长期医嘱；出院带药仅书写药名、数量、单次用药剂量，并注明出院带药。

8、药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写。但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。目前，缩写体应该以《医疗文书书写规范与管理》中，处方中常用时间缩写；处方中常用拉丁词缩写为依据。以发放的缩写表为准。

9、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。

A.用法书写顺序：口服制剂：单次用量×每日次数×给药途径和给药时间注射制剂：单次用量×用药方法×用药次数

B.用法用量表示Sig.一定要写清楚、完整，S要大写，g后有点。

C.处方用法写“必要时”,所开药品一定是一次量，特别是麻醉药品。

D.用法要准确，特别是外用药，我院出现问题较多如:

*甲硝唑栓0.2g*10枚Sig.1枚q.d

外用（阴道给药）

*复方新霉素眼水6mlSig.t.i.d.点眼(应标明几滴或适量点左、右眼或双眼)。

*复方角菜酸脂拴3.4g*12枚Sig.1枚q.d

外用（塞肛门内）

E.需做过敏试验的药物，医师须在相应药物名称前注明“皮试阴性”或“续用”。如果药品说明书规定皮试，就一定有标准，必须执行。

F.单、总量书写法：按开写药量分（１）、单量处方：（剂型单量法）规格量Χ总数或（次量单量法）一次量Χ总次数适用于可数剂型，如片剂、丸剂、注射剂等（２）、总量处方：（药名后）先开总，（用法）后开次用。适用于不可数剂型液体药、半固体药、粉剂、软膏。剂型单量法格式口服制剂Rp.

制剂名+药名+规格量×总数用法：单次用量+用药次数+用药时间和方法（注：用法缩进两格，用法也可和制剂名并列）注射制剂Rp.

制剂名+药名+规格量×总数用法：单次用量+用药方法+用药次数次量单量法格式口服制剂Rp.

制剂名+药名+一次量×总次数用法：单次用量×用药次数×用药时间和方法注射制剂Rp.

制剂名+药名+一次量×总次数用法：单次用量×用药方法×用药次数总量法的开写格式Rp.

制剂名×药名×浓度×总量用法:单次用量×用药次数×用药时间和方法见处方实例

*成组药物混合使用时，每种药物写一行，按实际用量书写。在一组药物后，划一斜线，表明下药加入(混合)上面药液。

*开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。

10.药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。中药饮片“对”、“条”、“个”等的非公制单位暂可保留。*以克（g）为单位时可以略去不写，液体剂型或注射剂以容量为单位时，须注明药物浓度。

*药品用量小数点前无整数必须加“0”和小数点；如“0.5”；整数后不加小数点和“0”（河南实施细则要求）。

*片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。

*液体制品百分浓度写在药品的前面。

10%葡萄糖注射液500ml；

0.2%甲硝唑注射液250ml.根据我院处方检查情况出现问题如下：

*缺少剂型、规格含量或不准的较多。如；麻仁润肠丸1盒应写为0.35g*10丸蛭龙血通胶囊2盒应写为0.4g*72粒筋骨痛消丸2盒应写为6g*20袋双氯芬酸钠缓释片1盒应写为0.1g*40s

*不写明剂型、浓度、剂量、规格

还有：红霉素药膏1支（眼膏？软膏？），阿司匹林18片（含量？普通？肠溶0.0250.3？），维生素C1瓶（含量？多少片？）；*含量、剂量书写有误的例如：阿托品片写成0.3，（毫克）安定片写成2.5（毫克），地塞米松写成0.75（毫克），等，对这种错误处方，若调配者稍有疏忽或按照配发，势必出现严重错误、甚至事故。

7.中药饮片处方的书写（略）六．处方的限量第十九条处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当在临床诊断栏中注明理由。慢性病，长期用药。每张处方不得超过5种药品（包括成组药品）。七．麻醉药品和精神药品处方麻醉药品及精神药品必须使用专用处方；开麻醉药品处方医师应有麻醉药品处方权；处方当天有效；不得涂改。八．处方的有效时间

处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。九．处方点评介绍重点介绍第四章处方点评的结果

*处方点评结果分为合理处方不合理处方。*不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方超常处方。（一）不规范处方⑴处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；⑵医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；⑶药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；⑷新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；⑸西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；⑹未使用药品规范名称开具处方的；⑺药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；⑻用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；⑼处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；⑽开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；⑾单张门急诊处方超过五种药品的；⑿无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；⒀开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；

⒁医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;⒂中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。用药不适宜处方

⑴适应证不适宜的；⑵遴选的药品不适宜的；⑶药品剂型或给药途径不适宜的；⑷无正当理由不首选国家基本药物的；⑸用法、用量不适宜的；⑹联合用药不适宜的；⑺重复给药的；⑻有配伍禁忌或者不良相互作用的；⑼其它用药不适宜情况的。超常处方

1.无适应证用药；

2.无正当理由开具高价药的；

3.无正当理由超说明书用药的；

4.无正当理由为同