文档：心血管神经症

病程记录2013-10-0416:37李唯嘉、女、33岁、因胸闷、心悸伴头晕30分钟，于2013年10月04日急诊以“心悸”收入院。病例特点：青年女性，急性发作患者30分钟前被人打伤后出现胸闷，心悸，头晕症状，胸闷位于心前区手掌范围大小，呈病程中患者右眼视物模糊，右眼睑肿胀疼痛，无尿便失禁、纳眠差、饮食正常。既往史：健康，否认高血压病史，否认糖尿病史，否认肝炎病史。查体/分分Bp：120/80mmHg 神清语明，查体合作。无贫血貌皮肤巩膜无黄染口唇无发绀咽部无充血，扁桃体无肿大，右眼睑轻度肿胀右眼视物模糊颈软，无颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心界不大，心82次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。初步诊断：心血管神经症颜面部外伤诊断依据：30分钟既往史：健康，否认高血压病史，否认糖尿病史，否认肝炎病史，头孢青霉素过敏。查体/分分Bp：120/80mmHg 神清语明，查体合作。无贫血貌皮肤巩膜无黄染口唇无发绀咽部无充血，扁桃体无肿大，右眼睑轻度肿胀右眼视物模糊颈软，无颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心界不大，心82次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。鉴别诊断Q波。夹层动脉瘤：突然胸痛，放散至上肢、上腹部、背部、腰部及下肢，可见主动脉瓣关闭不模板资料 资源共享全的体征。观察两侧血压、心电图及超声心动图。1-2个肋间，但并不一定局限于胸前，且多为持续性而非发作性。中医四诊情况：精神不振，胸闷胸痛时痛时止，活动尤甚，表情痛苦，疲乏无力，少气懒言，咳嗽，咳痰，咳白色粘痰，睡眠差，舌质暗有瘀斑，苔浊腻，脉沉迟中医辨病辨证依据：心肾阳虚，胸阳不运，气机不畅，气行则血行，气滞则血瘀，血行瘀滞，不通则痛，故胸闷胸痛，时痛时止，气短，舌质紫暗，脉沉弦，皆为气滞血瘀，淤血阻络所致。病位在心，与肝、脾、肾相关。中医诊断：心悸气虚血瘀中医鉴别诊断：背，背痛彻心，手足青至节，结合特征心电图可鉴别。常伴恶心，呕吐，嘈杂，返酸等胃部症状，心电图可鉴别。别。诊疗计划：一级护理，低盐低脂饮食。完善入院各项检查，请上级医师会诊尽早明确诊断。避风寒，调情志，慎饥饱，注意休息，避免劳累。西药治疗营养心肌，改善供血。抗病毒，支持对症中医中药治疗本病中医辩证为气滞血瘀，治以行气活血，通络止痛，方用血府逐瘀汤加减，方药如下：模板资料 资源共享当归15g生地10g桃仁10g红花10g枳壳15g川芎15g病情评估：赤芍20g桔梗30g甘草10g牛膝15g柴胡18g3剂日二次口服积极治疗，预后良好。2013-10-05 08:05双肺呼吸音清晰，未闻及干湿80次/2013-10-052+（28个/ul）支持对症治疗。中医行气活血，通络止痛，疲乏无力，少气懒言，舌质淡，苔薄白，脉沉细。2013-10-05 08:35 主治医师查房张克香主治医师查房：患者胸闷，心悸减轻，头晕无明显好转，查体B120/80mmHg 神清语明，查体合作。无贫血貌，皮肤巩膜无黄染，口唇无发绀，咽部无充血，颈软，无颈静脉怒张，动脉无异常搏动，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心界不大，心80次分，各瓣膜听诊区可闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。张克香主治医师同意经治医师的中医证候诊断，中医暂予以益气活血治疗，方用补阳还五汤加减，现症：胸闷，心悸，头晕，活动尤甚，疲乏无力，少气懒言，睡眠差，舌质淡，苔薄白，脉沉迟注意证候变化，随证加减。方药如下：当归15g地龙10g桃仁10g红花10g枳壳15g赤芍20g甘草10g柴胡18g川芎15g桔梗30g黄芪40g方中当归，赤芍，川芎，桃仁，红花等均为活血祛瘀之品，牛膝引血下行，柴胡疏肝解郁，升达清阳，桔梗开宣肺气，又合枳壳则一升一降，开胸行气，调整气机，取气行则血行之意，生地凉血清热，合当归养阴润燥，使瘀去而不伤阴血。临床诊断：心血管神经症颜面外伤尿路感染模板资料 资源共享诊断依据：30分钟既往史：健康查体：Bp：120/80mmHg 神清语明，查体合作。无贫血貌，皮肤巩膜无黄染，口唇无发绀，咽部无充血，颈软，无颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心界不大心80/分各瓣膜听诊区可闻及病理性杂音腹软无压痛肝脾未触及双下肢无浮肿生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：30/9 心彩示正常心动图2013-10-05尿常规报告单：白细28个治疗计划：改善循环病情评估：青年女性，积极治疗，预后尚可。2013-10-06 08:00今日查房：患者胸闷，心悸减轻，头晕无明显好转，无恶心呕吐，右眼食物模糊减轻，右侧颜面部肿胀疼痛减轻，查体：血压120/80mmHg,口唇无发绀，咽部无充血，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。给予支持对症，中医益气活血，舌质淡，苔薄白，脉沉迟。注意证候变化，随证加减。2013-10-06颈椎核磁报告单：颈椎退行性骨关节病，颈2/3.3/4.4/5.5/6间盘突出。2013-10-06 08:30 主任医师查房徐健主任医师查房：患者胸闷，心悸减轻，头晕无明显好转，无恶心呕吐，右眼食物模糊减轻，右侧颜面部肿胀疼痛减轻，查体：血压120/80mmHg,咽部无充血，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。疲乏无力，睡眠尚可，舌质淡，苔薄白，脉沉迟。徐健主任医师详查患者后同意当前治疗计划，给予改善循环，支持对症治疗。补充临床诊断：1.颈椎退行性骨关节病，2.颈2/3.3/4.4/5.5/6间盘突出2013-10-0708:00120/80mmHg,口唇无发绀，咽部无充血，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心模板资料 资源共享界不大，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。给予支持对症，中医益气活血，舌质淡，苔薄白，脉沉迟。注意证候变化。2013-10-0808:00今日查房：患者胸闷，心悸减轻，头晕减轻，无恶心呕吐，右眼食物模糊减轻，右侧颜面部肿胀疼痛减轻，查体：血压120/80mmHg,口唇无发绀，咽部无充血，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。给予支持对症，中医益气活血，舌质淡，苔薄白，脉沉迟。注意证候变化。2013-10-0808:30 主治医师查房张克香主治医师查房：患者胸闷，心悸减轻，头晕减轻，无恶心呕吐，右眼食物模糊减轻，右侧120/80mmHg,口唇无发绀，咽部无充血，双肺呼吸音清，未闻及干70次意当前治疗计划，患者经康复理疗治疗后，头晕症状缓解，治疗不变。2013-10-1108:00今日查房：患者一般状态可，胸闷，心悸减轻，头晕减轻，血压120/75mmHg，无恶心呕吐，右眼视物模糊减轻，右侧颜面部肿胀疼痛减轻，治疗不变。2013-10-1108:30 主治医师查房张克香主治医师查房：患者胸闷，心悸减轻，头晕减轻，无恶心呕吐，右眼食物模糊减轻，右侧120/80mmHg,口唇无发绀，咽部无充血