四员一长证2017年9月17日-上课防护事故案例

南宁铁路局房产生活段加强安全管理确保营业线施工安全

防护事故案例二0一七年三月二十日

昆明局沪昆线客运列车碰撞施工小车事故

一、事故概况

2016年7月6日22时54分，昆明局沪昆线Z162次客运列车（HXD3D型314号，昆明机务段值乘）运行至昆明东站新建客车上行外绕线K1+750处，司机发现运行前方线路上有多名作业人员（经核实为11名）使用施工小车推运机具，立即采取紧急停车措施，列车在停车过程中以37km/h的速度与施工小车发生碰撞，走行60m后停于K1+454处，司机检查确认无异常后，于23时18分恢复列车运行，事故造成损坏内燃捣镐2台、起拨道器和小车各1台，未造成人员伤亡。构成铁路交通一般C类事故。

二、事故原因1.昆明工务段在新开通的昆明东站外绕线进行养护维修作业时，本应在昆明东站下行出发场或普照场线路所信号楼设置驻站联络员，但昆明工务段相关科室、巡检巡养组负责人、昆明线路车间昆明东线路工区工长、驻站联络员、现场防护员均不知道上行外绕线开通后，上行客车径路变更为昆明东站上行客车外绕线，昆明东站上行出发场控制台上已没有外绕线的变化情况，仍然在昆明东站上行出发场设驻站联络员，驻站联络员不掌握外绕线客车运行情况，导致安全防护失效；巡检巡养组负责人臆测上行外绕线限速60km/h且无列车运行，在没有设置远端防护的情况下，盲目上道使用小车推运机具，盲目上线处理处理线路几何尺寸超限，是造成事故的直接原因。

二、事故原因

2.昆明工务段从本段异地车间临时抽调新建东南环精调组49名人员组成巡检巡养组，配合昆明东站扩能改造工程和加强新开通线路的养护维修工作，仅安排1名分管副段长负责此项工作，由工务段线路技术科工程师负责组织和管理，没有将这49人纳入昆明线路车间的生产组织管理。线路技术科没有制定巡检巡养组作业计划，没有明确检查维修作业联系制度、现场安全防护办法及防护员布岗地点，没有制定临时天窗申请办法、检查维修作业联系制度、新开通线路的作业纪律及安全注意事项，导致巡检巡养组作业人员不清楚昆明东站上行客车外绕线开通后为旅客列车径路，不清楚线路限速条件和上线作业限制。分管副段长和线路技术科失职，巡检巡养组脱离工务段生产组织管理，新开通线路检查维修办法、安全措施缺失等是造成事故的管理原因。

二、事故原因3.工务处没有按照铁路局施工电报内容，及时组织昆明工务段研究施工影响范围、新线开通进度和设备变化等生产组织与安全工作；没有针对新线开通产生的一系列变化研判安全风险，研究制定新线养护维修生产管理制度、临时天窗管理办法、安全管理措施等，导致现场新线养护维修生产组织混乱、现场作业失控，是造成事故的又一管理原因。三、事故性质和责任根据《铁路交通事故调查处理规则》第14条规定，构成铁路交通一般C13事故，定昆明工务段全部责任，追究昆明局工务处管理责任。

四、暴露出的主要问题7月12日，安监局会同运输局工务部组织昆明局在总公司对事故进行了扩大分析，深入剖析了昆明局工务系统在安全意识、安全理念、施工管理、安全关键控制等方面存在的问题。

1.对施工安全重视不够。昆明局工务系统对昆明枢纽改造施工存在的安全风险认识不足、重视不够，对施工方案没有认真研究和审查把关，施工组织和管理不严密，施工组织方案、施工过程控制相关制度缺失。工务处没有按照铁路局施工电报内容，组织昆明工务段研究昆明东站上行外绕线开通施工影响范围、开通进度和设备变化等生产组织与安全工作。昆明工务段仅安排1名分管副段长负责此项工作，段线路技术科、安全科和安全生产调度指挥中心等科室均没有参与。

四、暴露出的主要问题

2.安全风险意识不强。昆明东站上行外绕线开通后，站场布局、上行旅客列车径路、行车组织、驻站联络员防护范围，以及养护维修作业安全防护联系方式等发生变化，但昆明局工务处、昆明工务段都没有组织研判安全风险并组织制定相应的制度和安全防控措施，造成新线开通后的养护维修组织和安全管理与昆明工务段的日常生产组织脱节，安全管理出现严重漏洞。

3.生产组织管理缺失。今年3月份以来，抽调巡检巡养组临时参加昆明东站上行外绕线开通配合施工及开通后的养护维修作业，其生产组织方式与营业线的组织方式截然不同，昆明工务段没有明确施工负责人，没有制定新线开通后的生产联系制度、设备养护维修办法及维修计划，没有明确临时天窗申请办法，导致上行外绕线养护维修作业脱离工务段生产组织管理体系。

四、暴露出的主要问题

4.施工过程控制缺失。巡检巡养组到昆明东站上行外绕线施工现场后，没有对作业人员进行安全培训，没有明确生产组织办法和有关安全重点注意事项，就直接参加作业。上行外绕线开通后，工务段也没有安排干部检查和盯控现场作业。7月6日晚，巡检巡养组负责人在没有向主管段长请假，没有干部补位的情况下擅离岗位，造成巡检巡养组各作业小组在无干部带班、无安全措施等情况下上道作业，险些造成重大作业人员伤亡和旅客列车脱轨事故。

5.施工小车管理失控。今年以来，总公司在全路安全对话会和典型事故通报中，通报了多起类似事故，并提出相应的管控要求，但昆明工务系统没有深刻汲取事故教训，没有采取有效的安全措施，没有明确禁止施工小车上道作业限制条件，没有制定施工小车管理使用办法，造成施工小车管理使用失控。

五、有关要求

1.认真反思吸取教训。昆明局分管工务副局长要组织工务系统进行一次深刻反思，结合新线开通、昆明枢纽及昆明东编组站扩能改造施工工期紧、任务繁重，从异地车间临时抽调职工、劳务工配合施工和养护维修等实际情况，对照职责、标准，从安全理念是否转变、工作标准是否提高、安全意识疲劳是否克服以及如何汲取事故教训等方面进行深刻反思，认真开展安全隐患排查，完善安全风险管控措施，进一步规范生产组织，不断提升安全管理水平。

2.严格施工方案编制和落实。昆明局工务系统要健全完善大型站场施工改造组织流程，严格施工方案编制、审查和组织落实，明确新线开通后的生产组织、临时天窗管理和上道作业等相关制度，防止因生产组织脱节和管理制度缺失造成新开通后线路养护维修作业失控。各铁路局要吸取此次事故教训，组织开展施工方案编制、会签、审批、落实等工作的排查，确保施工安全。

五、有关要求

3.强化施工安全管理。各铁路局要强化施工安全过程控制，健全完善施工组织流程和干部检查、盯控、把关制度，按施工等级明确相应职级干部的职责和工作标准，督促各级管理人员严格抓好落实。

4.严格施工机具管理。各铁路局工务系统要立即对各单位和管内路外建设单位施工小车在既有线使用管理情况进行一次全面检查，明确施工小车上道使用范围、计划审批、现场确认等制度和使用施工小车的安全防护办法。铁路局相关业务处室要加强检查，督促抓好落实。柳州工务机械段“5·11“作业人员死亡事故

一、事故概况

2016年5月11日4时59分，柳州工务机械段机械清筛车间按施工计划在黎湛线兴业站II道进行人工换枕作业，作业人员吉局尔铁（男，33岁，彝族，广西湾桂劳务责任有限公司劳务人员）在II道与20号道岔线间处进行施工准备时，因现场防护失效、作业人员臆测列车进站股道，导致其在20号道岔岔尖道心，背朝来车方向，未及时下道，被准备进入8道停车的23066次列车撞上，送玉林市兴业县人民医院救治，经抢救无效于5时30分死亡。构成铁路交通一般B(B1)类事故。

二、事故原因防护人员违反铁路总公司《普速铁路工务安全规则》（铁总运[2014]272号）第2.2.14条“现场防护员接到驻站联络员发出的预报、确报、变更通知后，均应立即通知到作业负责人。同时加强警戒，注意晾望，监视来车与作业情况。如设置有中间联络防护员时，应以上述相同方式准确及时地将信息传达给对方。”现场防护员未将23066次列车进兴业站8道停车预告接近信息及时准确传达带班人员，带班人员对列车进路信息掌握不全时，未主动核实确认，臆测避车，且劳务工吉局尔铁安全意识淡薄，自我保护能力差是造成此事故的直接原因。

三、事故暴露的主要问题

1.现场防护严重失效。一是严重违反防护作业规定，漏报防护信息。现场防护员在接到驻站联络员“23066次接近8道停车”的信息后，未向带班人员传达；对远端防护员“南头本线有车接近”信息，只简单传达为本线列车接近，未按规定向现场带班人员传达完整的列车进路信息，也未要求带班人员复诵，造成现场带班人员臆测避车，现场防护严重脱节。二是防护联控用语不规范。防护人员对复线线路未区分上下行，对接车进路未明确接车股道。柳州工务机械段对防护人员不按标准用语联控，日常检查分析不到位，笛理有缺漏。三是未按规定设置防护信号，4道封锁施工而线路两端未设置移动停车信号，现场作业人员不掌握封锁范围。

三、事故暴露的主要问题

2．作业现场自控、互控、监控不到位。一是劳务工吉局尔铁作业意识不强，自我保护能力差，避车时未面向来车方向观察，而是背对来车。二是带班人员未认真履行带班职责，对违章顺轨枕行为监控不力。对现场防护员通知的不明确来车信息未核实确认，5名带班人员无一人提醒，互控失效。三是工长对于临近道岔区的作业未重点盯控，对防护员漏报防护信息、联控用语随意的行为未提醒制止。四是干部履职不到位。干部监控作业发挥失效，对关键环节盯控不到位，对防护员联控用语随意未纠正制止，未形成有效监督。

3.施工工作布置会流于形式。柳州工务机械段分管副段长及车间主任均参加了5月10日兴业站的施工准备会，但会后未将会议内容和要求组织传达部署，仅由车间副主任对施工工作进行布置。经检查会议记录发现，仅施工布置对各班组工作进行简单分工，缺乏对施工中安全关键环节卡控措施，尤其是封锁前的施工准备、下道避车等安全重点注意事项未进行强调和布置。

三、事故暴露的主要问题

4.安全风险失研失判。一是对施工作业时段变化的安全风险研判不到位。黎湛线电化改造换枕大修施工由原来的白天施工调整为夜间施工，作业时段发生变化，但柳州工务机械段对夜间施工监控视线不良、作业情况难以掌握等安全风险研判不到位，为制定针对性卡控措施。二是对施工作业环境安全风险研判缺失。柳州工务机械段对站内多股道、岔区作业场所狭窄环境带来的下道避车困难等风险研判不到位，未将当日施工16.20号道岔列车通过径路作为关键卡控点，致使重点安全风险失控。

5．施工方案有缺漏。一是施工人身安全方案不完善。柳州工务机械段未认真贯彻落实“4.28"铁路总公司施工专题安全对话会要求，以安全卡控表代替人身安全方案，且卡控项点未结合人工换枕施工现场实际，多为通用要求，针对性不强。二是“三图一表”有漏洞。《施工方案示意图》既未标示移动停车信号防护设置点，也未标示I、II、4道的计划封锁时间，无法指导现场作业正确设置防护信号。

四、有关工作要求

1．深刻吸取事故教训。该起事故暴露出工务系统在安全管理、干部作风、现场管控、安全防护等方面问题突出，教训十分深刻。各单位要认真贯彻“5-13”铁路局安全紧急电视电话会议精神，迅速组织学习传达，加大安全警示教育工作力度，对事故暴露的问题，组织干部职工进行学习和讨论，真正做到入脑入心，避免出现一听了之、一签了之等无效传达方式，防止走形式和走过场，务求取得实效。

2．召开一次专题反思会。以此典型事故为鉴，结合盛总经理“4·26’’在金路安全管理领导人员专题培训班的重要讲话精神，举一反三，深入查摆、反思剖析本单位在劳动安全和施工安全管理、现场作业控制和干部安全意识等方面存在的问题，尤其是各级领导要进一步增强抓好安全工作的紧迫感和危机感，深刻认识到安全工作仍然面临严峻形势和各种挑战，万万不可粗心大意，万万不可安全意识疲劳，要采取有效措施，防范同类事故发生。

四、有关工作要求

3．全面强化施工安全管理。一是严格落实防护工作制度。全面清理和规范作业防护制度和标准，规范防护联控用语，健全防护体系，每一项施工维修作业必须明确防护的具体地点、防护范围、通讯联系方式和应急处置措施，在施工作业前认真开展安全风险研判，重点布置防车辆伤害安全措施和防护安全责任。二是严格施工方案和计划管理。对每项施工，都要科学制定施工方案、行车方案和人身安全方案。进一步完善施工计划审批流程和审核内容、标准，施工计划必须依据施工方案审查，施工内容、项目以及防护设置不符合施工方案要求的严禁审核批准。三是开好施工会议。按规定召开各级施工协调会、预备会、总结会以及施工技术、安全交底会，保证施工各方对施工底数清楚、措施明确、组织协调到位。四是严格施工前准备作业、施工过程（特别是劳动安全）和开通放行列车条件、施工后收尾作业安全的控制，坚决执行“行车不施工，施工不行车”的安全导向原则．设备管理单位要严把施工质量关，线路达不到开通条件，宁可延点，决不能盲目签字开通。五是切实做好施工作业现场安全管控。加强施工作业自控、互控、他控，凡在车站内施工作业，车务部门必须派员到现场盯控，明确岗位职责，履行安全责任，确保施工作业安全。

四、有关工作要求

4．强化劳动安全监督及考核。一是各单位要认真分析本单位劳动安全现状和管理上不适应的问题，针对车辆伤害事故多发的突出问题和容易造成群死群伤的事故隐患，加大分析和考核力度。要落实各职能部门、各岗位劳动安全管理职责，规范干部管理行为，切实解决作业现场安全控制不力的问题。二是各专业管理部门和安全监察部门要切实履行管理职责，加大对现场的监督检查力度，严肃查处现场违章违纪行为，督促现场作业人员严格执行作业标准，切实加强过程管理，着力解决现场作业防护不力、简化程序、“两纪”松弛等突出问题。三是切实加强“天窗”修制度和防护措施落实、有限空间作业安全防护、劳动安全培训和警示教育、调车作业、装卸作业、单岗作业执行作业标准等情况检查。

5．加强劳务工的劳动安全管理。一是建立劳务用工规章制度体系，明确界定项目招投标、合同条款和安全协议签订、劳务用工培训教育、安全监管等涉及劳务用工的各环节的管理制度和控制流程。二是要严把劳务工准入培训关，明确劳务工准入标准，在使用劳务工时，要按照准入条件严格筛选。同时要按照新职人员培训标准，对劳务人员进行安全教育培训并考试，确保劳务工掌握必备的安全知识。京哈线台安至盘锦北间作业人员较大死亡事故

一、事故概况

2013年11月22日11时10分，北京至哈尔滨D28次（CRH5043-5041，哈尔滨局三棵树车辆段配属，三棵树机务段司机担当乘务）列车晚点14分通过京哈线K552+600左右时，司机发现前方300米左右线路上有多名作业人员，立即鸣笛并采取紧急制动措施，列车在K552+305处以197公里时速撞上作业人员，11时11分45秒，停在K550+537处，越过撞击点1768m。经现场确认，被撞的人员是沈阳局山海关工务段盘锦北线路车间线路一工区5名线路工，其中4人当场死亡，1人重伤。D28次12时10分区间开车，12时16分在盘锦北站4道停车。

二、事故原因事故调查组认为，山海关工务段盘锦北线路车间线路一工区第一作业组，在没有接到驻站防护员可以进入网内上道作业通知的情况下，班长和防护员主观臆测D28次列车已经通过，违章带领作业人员进入封闭网内，横越线路不执行“一站、二看、三通过”规定，被通过的D28次动车组列车撞上，是造成这次事故的直接原因，也是主要原因。

1.作业组负责人严重违章指挥。现场作业负责人刘建军不按规定与驻站防护员核对区间是否封锁，盲目带领作业人员入网、违章指挥作业人员横越没有封锁的京哈线上下行线路，且对现场防护员不按规定联络驻站防护员不进行提示。

二、事故原因

2.现场防护员严重失职。现场防护员赵恒强不履行防护职责，不确认区间是否封锁就通知作业人员进入网内，横越线路前不联系驻站防护员，不瞭望线路上列车运行动态，作业人员横越线路不防护，和作业人员聚在一起，完全失去防护作用。

3.作业人员安全意识淡漠。盘锦北线路车间线路一工区作业人员安全意识淡漠，自我保护意识差，在携带较多工具横越线路时，不执行“一站、二看、三通过”规定，对现场防护员不联系驻站防护员也无人提醒。

三、事故责任依据《铁路交通事故调查处理规则》第68条“铁路作业人员在从事与行车有关的作业过程中，由于违反操作规程、作业纪律，或安全管理不善等造成伤亡，定责任事故”的规定，认定该起事故为沈阳局山海关工务段责任较大事故。四、事故教训虽然这起事故的直接原因是现场负责人和防护员严重失职，职工安全意识差导致的职工违章上道，但是事故暴露出我们沈阳局安全大检查回头看活动效果差、吸取同类事故教训不到位、各级干部抓现场抓落实作用发挥不好等问题。

四、事故教训

1.安全大检查回头看工作还停留在表面，一些突出的安全隐患没有得到整治和消除。尽管沈阳局按照盛总经理10月25日全路运输安全电视电话会议上的要求，在全局组织开展了安全大检查回头看活动，但对于这起事故中暴露出来的新职人员管理失控，在一个作业组5名人员中有3名是今年7月份从职业技术学院毕业，9月29日出徒的线路工这样的重大隐患；对这个车间的驻站防护员自行组织交接班，日常只参加当日收工会，不参加班前会的问题，都没有及时发现，更没有制定相应的控制措施，说明沈阳局的安全大检查回头看工作开展不平衡，在站段特别是在车间和班组层面，还存在死角死面。

四、事故教训

2.没有真正吸取“8.22”职工死亡较大事故教训，导致同类事故在一个系统再次发生。2012年8月22日，四平工务段四平干线车间作业人员在天窗结束后，违章在京哈线十家堡至郭家店间进行线路整修作业，被通过货物列车撞上，造成3人死亡，1人重伤，1人轻伤，构成较大事故，教训极为惨痛。但时隔仅仅15个月，同类的事故再次在我局工务系统发生，而且这两起性质相似，情节相近，主要原因都是由于职工天窗外违章上道、现场防护员不履行防护职责，不与驻站联络员联络，现场负责人违章指挥。这些都充分说明我们对自己发生的事故，没有真正从思想上、认识上引起足够的重视和警醒，没有从日常管理上真正吸取事故教训，更没有采取强有力的控制措施，防范和控制同类事故的发生，是伤疤没好就忘了痛，让我们无颜面对总公司领导，更无颜面对死亡职工的亲人。

四、事故教训

3.路局层面劳动安全工作存在死角，没有高度重视京哈线秦沈段安全防护工作。今年以来盘锦北线路车间作业防护问题非常突出，段和车间几乎每个月都能发现该车间这方面问题，但是从路局层面看，不论是安全监察部门，还是专业管理部门，虽然今年以来发现了大量的营业线作业人身安全防护问题，但是都没有发现京哈线秦沈段作业安全防护问题。另外，路局有关处室到山海关工务段检查也没有发现，该单位秦沈段作业安全防护问题比较突出，没有及时组织站段采取措施，消除安全隐患。这些问题反映出路局层面劳动安全工作存在死角，没有把京哈线秦沈段这一动车通道的作业安全防护作为劳动安全重点工作来抓。

四、事故教训

4．站段干部严重失职失责，职工惯性违章和现场失控的问题没有得到有效控制。按照盛总经理提出的：“问题在现场、原因在管理、根子在干部”的安全管理理念，深入剖析这起事故，我们感到在现场落实基本规章制度这一环节上出现了严重的问题。尽管今年以来段和车间干部检查发现盘锦北线路车间作业防护问题非常突出，但是都没有引起足够重视，对这些问题虽然进行了考核，但没有采取有针对性的控制措施。当日天窗修作业负责人车间副主任魏宝武，没有参加早点名会，没有在第二次天窗修作业开始前对作业人员进行安全提示，特别是在工长因病不能参加现场作业的情况下，没有到现场或运转室进行安全监控，失去施工负责人的监控作用，致使现场作业严重失控，这些都说明，各级干部的失职失责，是这起事故的真正根源。

五、整改和防范措施

1.加强施工作业防护中联防互控。各上线施工作业单位要规范和细化作业防护联防互控措施，实行驻站防护员、现场防护员、作业负责人之间“三方控”制度，即驻站防护员与现场防护员相互通报信息，必须经现场负责人确认；驻站防护员与现场负责人相互通报信息，必须经现场防护确认。同时要给驻站防护员配发录音笔，对防护过程进行全程录音。

2.规范施工封锁调度命令下发程序。对行车调度员施工封锁命令的发布程序和内容进行调整，明确调度命令必须在封锁前最后一趟列车通过施工地点，到达前方站后向车站和施工负责人分布；明确调度命令中必须写明施工封锁起止时间、封锁范围等相关内容。

五、整改和防范措施

3.强化安全防护员的培训和管理。各施工作业单位要提高安全防护员的培训质量，加强防护员日常管理，严格落实《沈阳铁路局站场、区间作业人身安全防护规定》，按规定选配防护员、组织培训考核、定期复审和强化日常检查监督，同时要注重对防护员熟悉施工区段设备情况、掌握列车运行图情况和应急处理能力的培训和考核，提高防护员的素质和能力。

4.加大安全制度落实情况检查力度。路局主管业务部门和安监室、安监分室要深入作业现场，加大对作业人员执行标准化作业情况的检查力度，特别要注重关键时段、着关键岗位、关键环节的检查，确保安全防护制度和措施的有效落实。2015年1～6月份从业人员死亡事故情况的通报

一、全路从业人员死亡事故情况

1～6月份，全路劳动安全形势总体平稳，没有发生从业人员死亡责任较大及以上事故，同比持平。发生从业人员责任死亡一般事故16件、死亡17人，同比减少1件、1人，分别下降5.9%和5.6%，其中，一般A类事故1件，同比持平。在21个铁路运输企业和铁三院中，14个单位没有发生从业人员责任死亡事故，即哈尔滨、沈阳、太原、呼和浩特、郑州、武汉、济南、南宁、昆明、兰州局，特货、集装箱、快运公司和铁三院。1个单位的责任死亡事故下降，即上海局发生1件、死亡1人，同比减少2件、3人。

二、事故暴露出的主要问题

1．部分作业人员劳动安全意识不强。成都局凯里工务段“1•22”事故中，线路工在列车通过前未进入避车台避车，在桥上步行板行走，肩上扛的工具侵限，被列车刮碰击打造成死亡；青藏公司格尔木车务段“1•25”事故中，制动员在调车作业过程中探身过远被接触网支柱刮碰坠落，被调车车列碾轧死亡；西安局新丰镇车站“2•6”事故中，制动员下车后身体侵限，被后部车辆车梯刮碰死亡；南昌局南昌车务段“2•26”事故中，货运员未执行“一站、二看、三通过”的规定，横越线路时背对来车方向，被通过列车碰撞致死；广铁集团公司怀化工务段“2•13”事故和永州工务段“5•18”事故，都是线路工背对来车方向在线路上行走，被列车刮碰死亡。

二、事故暴露出的主要问题

2．现场作业控制不力。一是作业组织不当。成都局凯里工务段“1•22”事故中，工区工长违反段有关“设备巡查时，必须由1名工（班）长负责组织”的规定，安排1名线路工和1名今年1月1日新定职的线路工进行线路巡查工作，该新职人员还不具备防护员资格，也不能单独顶岗作业，作业组织不合理；成都局“5•20”事故中，遂宁工务段在职工人数不足的情况下，盲目安排劳务工分组分散作业，造成多个作业组没有职工带领，而且随意变更现场负责人，也未通知驻站联络员进行点外作业登记，现场作业混乱。二是违章冒险蛮干。南昌局南昌电务段“1•18”事故中，信号工长未按规定进行天窗点外作业项目登记和设置防护，就上道测量信号机限界，而且作业前，也未进行安全预想、明确分工，臆测行事，以致事故发生。三是自控、互控意识不强。南昌局南昌车务段“2•26”事故中，该名货运员经常不参加班前交接班和点名，当天直接到车站信号楼去取防护服，而班组长对此不闻不问，班前点名会也未布置有关安全注意事项；南昌局南昌机务段“3•11”事故中，负责带队的指导司机放任学习司机随意横越线路，学习司机缺乏安全自保意识，违章横越线路以致事故发生；广铁集团公司怀化工务段“2•13”事故中，巡道工不按规定巡检，在线路枕木头处行走，被后方来车撞上死亡。北京局北京西电务段“3•24”事故中，信号工长在作业前未认真检查对讲机电池电量情况，未携带备用电池和列车接近报警接收机。

二、事故暴露出的主要问题

3．安全风险研判不到位。一是安全风险研判不全面。南昌局“2•26”事故中，南昌车务段对货运员横越站内线路的安全风险没有分析研判到位，也未采取有效的控制措施，作业人员横越站内线路的安全隐患长期存在；广铁集团公司“5•18”事故中，死亡的线路工系湘桂线永州工务段集中抽调支援京广线集中修施工作业，由100km/h速度区段到160km/h区段，作业条件和环境发生较大变化，但工务段对此未进行分析研判。二是风险控制措施缺乏针对性。西安局新丰镇车站“2•6”事故中，担当调车任务的机车系新配属的大功率机车，车站对新机车功率大、提速快的这一因素研判不足，对调车人员提示教育不够；南昌局南昌机务段“3•11”事故中，该段在制定看道计划及注意事项中，只是原则规定了新职人员看道时必须听从带队干部的安排，不得跨越线路行走，没有严格督促带队干部加强管理，严格控制惯性违章行为。

二、事故暴露出的主要问题

4.新职人员安全培训制度不落实。一是师带徒落实不到位。西安局“2•6”事故中，新丰镇车站没有根据学习制动员学徒期间师傅发生变化后重新正式安排师傅并签订师徒合同，车间仅临时指定师傅带徒弟作业，发生事故前的调车作业中，师徒2人相距3辆车的距离，师傅没有起到监控作用；北京局北京西电务段“3•24”事故中，工区安排未定职的见习生从事现场维修作业，师傅担当现场防护员，违反了师带徒的规定。二是安全培训效果差。青藏公司格尔木车务段“1•25”事故中，该制动员2014年8月定职，对站场设备设施情况不熟悉，对两线间立有接触网立柱，探身过远容易发生伤害的隐患不清楚，安全提示和重点盯控不力；西安局新丰镇车站“2•6”事故中，该学习制动员是2014年8月新分配的高职生，车站虽然制订了三级岗前培训计划，但在车间、班组两级跟班培训计划实际未落实；南昌局南昌机务段“3•11”事故中，存在新职人员集体违章横越线路的问题，暴露出单位在新职人员安全培训上工作不力。

二、事故暴露出的主要问题

5.劳务工安全管理不规范。一是制度不健全。成都局凯里工务段“6•13”事故中，暴露出该段没有制定劳务工管理办法，没有对劳务工的使用形式、协议签订和监督检查等工作做出具体规定。二是准入把关不严。成都局遂宁工务段“5•20”事故中，两名死亡的劳务工年龄均在65岁左右，并且有一名女性，不能适应工务线路夜间维修作业和重体力劳动，暴露出单位在雇用劳务工方面把关不严、管理不力。三是安排使用不当。广铁集团公司怀化工务段“2•13”事故和成都局凯里工务段“6•13”事故，均为劳务工担任巡道或防洪巡守单岗作业，现场无人盯控，对劳务工失管失控。四是安全培训不力。广铁集团公司怀化工务段“2•13”事故中，该段对巡道工进行新职安全培训考试时，使用的是“巡道工安全业务知识考试卷”，试卷中涉及劳动安全知识的只有2道填空题，内容针对性不强；成都局凯里工务段“6•13”事故中，该段在汛期前对劳务人员进行培训时，没有固定巡查行走径路、禁止在线路上行走和坐卧钢轨等劳动安全方面的内容，培训流于形式。郑州铁路局“12·10”事故

一、事故概况

2016年12月10日9时42分，X103次货运列车在郑州铁路局管段内撞上六名铁路职工，六人全部死亡。

二、事故经过及主要原因

事故原因为来车预报信息联控不畅，现场安全防护失效所致。2016年12月10日9时42分，X103次货运列车在郑州铁路局管段内撞上六名铁路职工，六人全部死亡郑州铁路局“12.10”事故调查组今天（12月11日）发布事故调查情况，认为导致此次事故为两大原因，一是现场防护员没有尽到防护责任，现场作业期间没有执行3-5分钟主动呼叫制度，也没有认真瞭望，没有发现列车接近并组织人员下道；二是室内外防护员列车预报信息沟通不畅，在X103次列车接近道岔作业点时，室内驻站联络员分别在信号开