HBV相关肝硬化的治疗

TITLESPEAKER’SNAMEANDAFFILIATIONProfessorEdGane

NewZealandLiverTransplantUnit

HBV相关肝硬化的治疗HBeAg+veHBeAg-veCHB肝硬化肝功能失代偿死亡肝细胞癌慢性乙型肝炎(CHB)的病程进展拉米夫定/阿德福韦拉米夫定HBV相关肝硬化的治疗目的持续抑制病毒以达到以下目的:阻止病程进展预防肝衰竭逆转肝脏纤维化改善生活质量临床终点研究

Liaw

YF,2003年在APDW与AASLD上汇报研究目的 - 在慢性乙肝相关肝硬化患者中比较拉米夫定100mg/d与安慰剂治疗对病程进展时间的影响患者 - 651例有明确病毒复制以及肝硬化证据的慢性乙肝患者参加，设定最长疗程5年研究中心

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41个来自中国台湾、香港、大陆以及新加坡、泰国、马来西亚、澳大利亚、新西兰和菲律宾的临床中心加入本研究研究设计与结局血清转换67例（10%）治疗后随访复发临床终点71例（11%）终止460例（71%）治疗后随访6个月对主要终点数据进行分析

双盲治疗拉米夫定一年开放试验随访6个月脱落53（8%）N=6512：1临床终点疾病进展Child-Pugh评分上升

2自发性细菌性腹膜炎肾功能不全

静脉曲张出血肝细胞肝癌由临床终点委员会评估

/确认在双盲治疗以及终止治疗后的随访中

发生的疾病进展拉米夫定100mg安慰剂

风险比

P (n=436) (n=215) (95%CI)病程进展

总体情况

34(7.8%) 38(18%) 0.45(0.28-0.73) 0.001

C-P评分升高

15(3.4%) 19(8.8%) 0.45(0.22-0.90) 0.023

肝细胞癌 17(3.9%) 16(7.4%) 0.49(0.25-0.99) 0.047*

肾功能不全 2(0.5%) 0 ---- --

静脉曲张出血 2(0.5%) 3(1.4%) ---- --*如果第一年5例肝细胞癌病例被排除,则HR=0.47;P=0.052出现疾病进展的时间双盲治疗以及治疗后随访出现疾病进展的比例疾病进展的时间

(月)安慰剂

(n=215) ITT人群拉米夫定

(n=436) p=0.001拉米夫定安慰剂P=0.0019%21%Child-Pugh评分升高的时间双盲治疗以及治疗后随访拉米夫定P=0.023出现疾病进展的比例疾病进展的时间

(月)安慰剂安慰剂

(n=215) ITT人群拉米夫定

(n=436) p=0.00110%4%诊断HCC的时间双盲治疗以及治疗后随访安慰剂

(n=215)拉米夫定

(n=436) 诊断HCC的比例诊断时间（月）拉米夫定安慰剂P=0.047不包括第一年的5个病例:HR=0.47;P=0.05210%5%Excluding5casesinyear1:HR=0.47;p=0.052基线ALT水平不影响CHB肝硬化病人

对拉米夫定的治疗应答p=0.00723%17%16%14%6%12%5%0%0%10%20%30%40%<ULN(n=142)1-2xULN(n=264)2-5xULN(n=205)>5xULN(n=40)基线ALT水平出现临床终点的患者比例%安慰剂拉米夫定野生型(n=221)YMDD变异(n=209)(49%)随机分组后时间(月)0510152025061218243036YMDD变异与疾病进展的关系疾病进展（%）安慰剂(n=215)YMDD变异

野生型安慰剂5%13%21%从

NUCB4006

得出的结论拉米夫定阻止了慢性乙肝肝硬化患者的疾病进展

(p=0.001)拉米夫定降低了HCC的发生率(p=0.047)

HBeAg(+)与

HBeAg(-)

患者均受益ALT升高与正常患者均受益拉米夫定治疗>3年的安全性与耐受性良好治疗愈早获益愈多在失代偿前开始治疗(CPscore6)

YMDD变异的发生降低了治疗获益度拉米夫定治疗HBV相关肝硬化

(1)何时开始HBVDNA

<104copies/ml密切监测检测HBVDNAHBeAg-veALT

<1xULN密切监测?HBeAg+ve检测ALTHBVDNA

>104copies/mlHBsAg+肝硬化患者确认有病毒复制ALT

>1xULN开始拉米夫定治疗100mg/day开始拉米夫定治疗100mg/day拉米夫定治疗HBV相关肝硬化

(2)监测HBV相关性肝硬化－－治疗中监测拉米夫定100mg/天治疗1ALT稳定ALT升高23确认对拉米夫定耐药无拉米夫定耐药HBV相关性肝硬化－－治疗中监测-1ALT,胆红素,PT以及白蛋白水平:在0,1和3个月时随访，然后每3个月一次在HBeAg+病人中每6个月检查一次HBeAg

与HBeAb

AFP和/或腹部超声检查每半年检测一次HBVDNA定量检测在技术可靠，经费允许情况下每3个月检测一次HBVDNA定量检查可早于发生ALT上升与失代偿而检测出病毒耐药HBV相关性肝硬化－－治疗中监测拉米夫定100mg/天治疗1ALT稳定ALT升高23确认对拉米夫定耐药无拉米夫定耐药HBV相关性肝硬化－－治疗中监测-2

(ALT升高)排除依从性差的因素排除引起肝脏毒性的因素

草药新药药瘾或酒精过量

考虑拉米夫定耐药条件许可

HBVDNA定量检测条件许可YMDD分析HBV相关性肝硬化－－治疗中监测拉米夫定100mg/天治疗1ALT稳定ALT升高23确认对拉米夫定耐药无拉米夫定耐药HBV相关性肝硬化－－治疗中监测-3

(确认耐药)1. 前6个月每月检查ALT,胆红素,PT

以及白蛋白水平，然后每3个月一次，或按临床需要进行检查2. 加用阿德福韦3. 若发生失代偿，建议推荐病人到肝病专科诊所就诊考虑是否需要肝脏移植拉米夫定治疗HBV相关肝硬化

(3)何时终止治疗HBeAg+ve肝硬化HBeAg–ve肝硬化无血清转换血清转换(HBeAg消失/获得HBeAb)拉米夫定100mg/治疗继续治疗6个月终止治疗停药后3个月内，每月监测HBeAg/eAb,ALT,胆红素,PT