第十章妊娠合并症教学目的与要求熟悉妊娠与合并症之间

第十章妊娠合并症教学目的与要求：熟悉妊娠与合并症之间相互影响，掌握妊娠合并症诊断与处理，注意临床诊疗新动向。教学重点与难点：重点：妊娠合并心脏病、妊娠期急性病毒性肝炎的诊断及防治难点：妊娠与合并症之间的相互影响。

1.第一节妊娠合并心脏病一、妊娠、分娩对心脏病的影响★1、妊娠32—34W2、分娩期，特别是第二产程3、产褥期最初3天是心脏病孕妇最危险的时期二、心脏病对妊娠的影响孕妇发生心衰时可致早产、胎儿发育迟缓、胎儿窘迫甚至死亡心脏病孕妇主要死亡原因：心衰和严重感染2.三、诊断1、妊娠合并心脏病的诊断：根据内科学诊断标准先天性、风湿性、妊高症性、围生期心肌病和心肌炎2、心脏代偿功能分级：以患者主观功能量评估（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ）根据客观检查手段来评估（A、B、C、D）3、心力衰竭的诊断1）早期心衰：轻微活动后即感胸闷、心跳、气急、干咳。夜间常感胸闷，须坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气。休息时心率超过110次/分，呼吸超过20次/分，肺底有少量湿啰音，咳嗽后啰音不消失。2）心力衰竭：有气急、发绀、端坐呼吸、咳嗽或痰中带血,检查发现肺底有持续性啰音，颈静脉充盈，肝肿大伴有压痛等。3.四、防治1、心力衰竭的一般处理请参见内科教材。2、妊娠期

可以妊娠：病变轻、心功能Ⅰ-Ⅱ级，无心衰史及并发症不宜妊娠：心功能Ⅲ级或Ⅲ级以上、有心衰史者，风湿活动期、心房纤颤、发绀型先天性心脏病、原发性肺动脉高压、主动脉狭窄的患者，或有其他严重合并症，如肺结核、慢性肾炎、高血压、重度贫血等。若已妊娠，应在妊娠早期（3个月内）行人工流产术●12W前人工流产●12W后钳刮或中引●28W以上不宜引产●已心衰，心衰控制后终止妊娠4.可继续妊娠者●加强孕期保健，孕早期定期产前检查●预防心衰、感染3、分娩期1）心功能Ⅰ-Ⅱ级、无产科异常，阴道分娩，第一产程适当使用镇静剂，尽量让产妇减少屏气用力，尽量缩短第二产程，第三产程可给予镇静剂，加砂袋防心衰。若出血多可用催产素防产后出血。2）心功能Ⅲ以上、产科条件欠佳，择期剖腹4、产褥期1）产后3天特别是24h内，加强监测2）自临产开始至产后一周用抗生素，无感染停药3）不宜妊娠者，建议产后一周行绝育术5.第二节妊娠合并急性病毒性肝炎孕妇肝炎约为非孕妇发生率的6倍，而急性重型肝炎为非孕妇的66倍，是孕产妇主要死亡原因之一。一、妊娠时肝脏的生理变化1、妊娠期肝大小形态不变，组织学正常，肝糖原稍增加2、血清蛋白血清总蛋白约半数低于60g/L，主要是白蛋白降低3、血清酶活性ALP在妊娠7个月后可达非孕时2倍4、凝血功能检查妊娠晚期血浆纤维蛋白原增加50%，凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ均增加0.2~0.8倍，凝血酶原时间正常6.二、妊娠对病毒性肝炎的影响1、妊娠期易患或加重肝炎2、分娩期加重肝功能损害三、病毒性肝炎对妊娠的影响1、对母亲的影响▲早孕反应加重▲妊娠高血压疾病发生率增高▲产后出血率高－－DIC2、对胎儿的影响▲早期易畸形▲易流产、早产、死胎、死产或新生儿死亡▲垂直传播－－母婴传播

7.病毒性肝炎的母婴传播，因病毒的类型不同而有所不同1、乙型肝炎病毒(HBV)的主要传播途径为：经胎盘垂直传播；分娩时通过软产道接触母血或羊水传播；产后接触母亲唾液或哺乳传播。孕早期10%胎儿发生感染；孕中期为25%；孕晚期约80%～90%；围生期感染的婴儿85%～90%转为慢性病毒携带者；孕妇HBsAg阳性，其新生儿约半数为阳性；孕妇HBeAg阳性，胎儿多数受感染。2、丙型（HCV）、丁型（HDV）与HBV相比，经上两种母婴传播少见，性传播相对重要3、甲型（HAV）、戊型（HEV）均主要经粪－口途径传播，不通过胎盘或其它途径传给胎儿。8.四、临床表现与非孕时的临床表现基本一致：一定的潜伏期，前驱症状，发病时出现肝肿大、压痛，可伴有皮疹、瘀斑、黄疸和皮肤瘙痒。妊娠晚期易发生急性重型肝炎五、诊断1、病史、临床表现、辅助检查（肝功、两对半）2、重症肝炎的诊断：1)黄疸进行性加重，血清胆红素＞170μmol/L2)肝进行性缩小，有肝臭味3)中毒性肠麻痹，出现腹水和严重的消化道症状4)迅速出现肝性脑病和神经精神症状5)肝功能严重损害：有不同程度的出血倾向，有酶胆分离现象出现，白/球蛋白比值倒置6)急性肾功能衰竭即出现肝肾功能综合征9.3、鉴别诊断1）妊娠肝内胆汁淤积症（ICP）：又称妊娠特发性黄疸。以全身瘙痒、黄疸为主要表现，实验室检查可鉴别。2）妊娠期高血压疾病引起的肝损害：胃肠症状不明显，多伴有高血压、浮肿、蛋白尿，妊娠终止后迅速恢复。3）妊娠呕吐4）药物性肝损害5）妊娠急性脂肪肝：肝活检可确诊10.六、预防除了与非孕时期相同以外，妊娠合并病毒性肝炎预防要点为：1、患病期避孕，痊愈后半年-2年怀孕2、加强围生期保健，重视孕期监护3、HBsAg或HBeAg阳性孕妇所分娩的新生儿采取被动免疫和主动免疫相结合的方法，以阻断母婴垂直传播。4、HBsAg及HBeAg阳性孕妇原则上不哺乳，但如肝功能正常，在阻断措施和联合免疫条件下，可以哺乳。11.七、治疗与非孕期的病毒性肝炎处理原则是相同的1、一般处理：急性期卧床休息，注意饮食，注意预防感染，防止产后出血。2、保肝治疗3、重症肝炎的处理1）限制蛋白质摄入：每天﹤0.5g/kg，增加糖及维生素的摄入

2）保持大便通畅：禁肥皂水灌肠，用醋代替

3）有肝昏迷前驱症状用降氨药物4）预防及治疗DIC、肾功能衰竭

12.4、产科处理1）妊娠期：早期，应行人工流产术，中、晚期经各种保守治疗无效，可考虑终止妊娠。2）分娩期：重症肝炎多主张尽早结束分娩，在短期内行保肝治疗及纠正凝血功能后，及早行选择性剖宫产。阴道分娩适合于宫颈条件成熟、估计短时间内能顺利结束分娩者，宫口开全后可行阴道助产，缩短第二产程。分娩期主要在于防治出血，在预产期前1周开始给VitK20mg/d，临产时加用20mg静脉注射，备鲜血，以预防出血。若有用肝素者，应停止4小时后才能进行手术。3）产褥期●防感染：给对肝危害小的抗生素，继续保肝●小三阳可哺乳，大三阳禁止哺乳。退奶禁用雌激素13.1、被动免疫法：乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）可使新生儿即刻获得被动免疫，方法：新生儿出生后立即肌肉注射HBIG200U；HBeAg阳性孕妇所生的新生儿于出后即产后1个月、6个月再各注射200U。2、主动免疫法：HBsAg阳性的孕妇的新生儿出生后24小时内、1个月后、6个月后分别肌注基因工程乙肝疫苗10μg。3、联合免疫：乙肝疫苗按上述方法进行，HBIG改为出生后6小时内和一个月时各肌注一次，每次1ml，使有效保护率达94%14.第三节糖尿病

一、类型1、妊娠合并糖尿病：原有糖尿病，后妊娠2、妊娠期糖尿病：妊娠后首次发现符合下列任何一项即可诊断妊娠期糖尿病1）口服糖耐量试验，结果两次异常2）两次空腹血糖≥5.8mmol/L；任何一次≥11.1mmol/L，且再次空腹血糖≥5.8mmol/L15.二、妊娠对糖尿病的影响1、妊娠期▲空腹血糖偏低▲胰岛素需要量↑▲肾糖阈↓▲妊娠使糖尿病诊断难度加大2、分娩期：易酮症酸中毒3、产褥期：易低血糖16.

三、糖尿病对妊娠的影响1、对孕妇的影响1)不易受孕2)羊水过多3)并发妊娠高血压疾病4)手术率高5)产程延长,产后出血6)各种感染率高2、对胎儿及新生儿的影响1)巨大儿2)畸形儿增加3)死胎死产4)新生儿反应性低血糖★5)新生儿呼吸窘迫综合症及死亡率增加

17.四、诊断1、病史及临床表现2、实验室检查▲尿糖测定：阳性者需做空腹血糖及糖耐量试验确诊▲血糖测定：两次空腹血糖≥5.8mmol/L▲糖筛查：50gGS+200ml水口服，1h后V血糖≥7.8mmol/L▲糖耐量试验：糖筛查异常后做禁食12h，口服75g糖水，测空腹、服后1、2、3h血糖▲诊断标准：①糖耐量试验两次异常；②两次空腹血糖≥5.8mmol/L；③任何一次≥11.1mmol/L，且再次空腹血糖≥5.8mmol/L。以上三项只需符合一项即可诊断。

18.

五、处理原则1、产前咨询2、妊娠期血糖控制1）饮食控制是治疗基础2）运动疗法3）根据血糖用药治疗，胰岛素3、加强孕妇和胎儿监护4、适时终止妊娠5、分娩时间及分娩方式的选择：1）分娩时间：主张选择36～38周终止妊娠2）分娩方式：有并发症及其它产科指征者应行剖宫产；阴道分娩应注意胎心率。术前3小时需停用胰岛素，以防新生儿发生低血糖。

19.终止妊娠的指征：①严重妊娠期高血压疾病，特别是发生子痫者；②酮症酸中毒；③严重肝肾损害；④恶性、进展性、增生性视网膜病变；⑤动脉硬化性心脏病；⑥胎儿生长受限；⑦严重感染；⑧孕妇营养不良；⑨胎儿畸形或羊水过多。20.6、终止妊娠的注意事项1）血糖应控制地接近正常水平。代谢紊乱应及时纠正。2）分娩过程中应定时监测血糖、尿糖和尿酮体。3）阴道分娩者，产程中应密切监测宫缩、胎心变化，应在12小时内结束分娩，产程大于16小时易发生酮症酸中毒。4）剖宫产