膀胱输尿管反流

膀胱输尿管反流泌尿外科1a定义膀胱输尿管反流〔VUR〕是指排尿时尿液从膀胱反流至输尿管和肾盂。反流性肾病〔RN〕是由于VUR和肾内反流〔IRR〕伴反复尿路感染，导致肾脏形成瘢痕、萎缩、肾功能异常的综合征。如不及时治疗和纠正可开展到慢性肾功衰。2a病因导致VUR的主要机制是膀胱输尿管连接部异常，按发生原因可分以下两类：1.原发性反流2.继发性反流3a病因1.原发性反流最常见，为先天性膀胱输尿管瓣膜机制不全，包括先天性膀胱黏膜下输尿管过短或水平位、输尿管开口异常、膀胱三角肌组织变薄、无力、Waldeyer鞘先天异常等。53%的患者为膀胱逼尿肌功能异常所致反流。4a病因2.继发性反流导致Waldeyer鞘功能紊乱的因素有UTI、膀胱颈及下尿路梗阻、创伤、妊娠等。小儿UTI并发反流者高达30%～50%。UTI时膀胱输尿管段因炎症、肿胀、变形，而失去正常瓣膜作用。UTI的主要病原菌中伞状大肠杆菌易与尿道上皮细胞结合，而削弱输尿管的蠕动功能，使其产生反流，控制感染后反流可渐消失。尿路畸形合并反流者约占40%～70%。此外膀胱输尿管功能不全，如原发性神经脊髓闭合不全，包括脑脊膜膨出等，约有19%病例发生VUR。5a临床表现婴幼儿常表现为尿路感染与反流的非特异性病症，包括发热、乏力、嗜睡、厌食、恶心、呕吐及生长发育迟滞；也可有肾绞痛及肾区压痛；如继发感染，会出现尿频、尿急、尿痛病症；严重感染时，可出现脓尿；6a临床表现偶尔劳累后也会出现酸痛；合并肾瘢痕形成者可因高血压就诊，其最严重的后果是发生肾盂肾炎性瘢痕，导致继发性高血压及慢性肾功能不全，体格检查时除可触及增大的肾脏外，偶可触及增粗的输尿管，肾区可有轻度的叩击痛，双侧膀胱输尿管反流者，可有肾功能不全的病症。7a检查1.实验室检查UTI时尿常规检查有脓尿、尿细菌培养阳性。RN时尿检可发现蛋白、红细胞、白细胞和各种管型。肾功能检查正常或异常。8a检查通过B超可估计膀胱输尿管连接部机能，观察输尿管扩张，蠕动及膀胱基底部的连续性、观察肾盂、肾脏形态及实质改变情况。有人在B超时插入导尿管，注入气体〔如CO2〕，假设气体进入输尿管那么VUR可诊断。彩色多普勒超声观测连接部功能及输尿管开口位置，但B超对上极瘢痕探测具有局限性，对VUR不能做分级。9a检查线检查〔1〕排尿性膀胱尿路造影〔MCU〕

此为常用确实诊VUR的根本方法及分级的“金标准〞。国际反流委员会提出的五级分类法：Ⅰ级：尿反流只限于输尿管。Ⅱ级：尿反流至输尿管、肾盂、但无扩张，肾盏穹窿正常。Ⅲ级：输尿管轻、中度扩张和〔或〕扭曲，肾盂中度扩张、穹窿无〔或〕轻度变钝。Ⅳ级：输尿管中度扩张和扭曲，肾盂、肾盏中度扩张，穹窿角完全消失，大多数肾盏保持乳头压迹。Ⅴ级：输尿管严重扩张和扭曲，肾盂、肾盏严重扩张，大多数肾盏不显乳头压迹。10a检查线检查〔2〕静脉肾盂造影〔IVP〕

可进一步确诊有无肾萎缩及肾瘢痕形成。近年认为大剂量静脉肾盂造影加X线断层照片更能显示瘢痕。11a检查〔1〕放射性核素膀胱显像

分直接测定法和间接测定法，用于测定VUR。〔2〕DMSA扫描技术

对诊断儿童RN是唯一的“金标准〞，特别是5岁以上儿童。Coldraich根据DMSA扫描摄影征象将肾瘢痕分为四级：Ⅰ级：一处或两处瘢痕。Ⅱ级：两处以上的瘢痕，但瘢痕之间肾实质正常。Ⅲ级：整个肾脏弥漫性损害，类似阻梗性肾病表现，即全肾萎缩，肾轮廓有或无瘢痕。Ⅳ级：终末期、萎缩肾、几乎无或根本无DMSA摄取〔小于全肾功能的10%〕。12a诊断由于临床诊断VUR时病症多不明显或仅有非特异性表现，故确诊需依赖影像学检查。以下情况应考虑反流存在可能性：〔1〕反复复发和迁延的UTI。〔2〕长期尿频、尿淋漓或遗尿。〔3〕年龄较小<2岁。〔4〕中段尿培养持续阳性。13a诊断〔5〕UTI伴尿路畸形。〔6〕家族一级亲属有VUR、RN患者。〔7〕胎儿或婴儿期肾盂积水。14a治疗主要是制止尿液反流和控制感染，防止肾功能进一步损害。按VUR的不同分级采用治疗措施。〔1〕Ⅰ、Ⅱ度

治疗感染和长期服药预防。可用SMZCo〔复方磺胺甲噁唑分散片〕，睡前顿服，连服一年以上。预防感染有效，每3月须做尿培养一次，每年做核素检查或排尿性膀胱造影，观察反流程度，每两年做静脉造影观察肾瘢痕形成情况。反流消失后仍须每3～6个月做尿培养一次，因为反流有时可为间歇。此外，应鼓励饮水、睡前排尿两次减轻膀胱内压，保持大便通常和按时大便。15a治疗〔2〕Ⅲ度

处理同Ⅰ、Ⅱ度，但须每隔6个月检查一次反流，每年做静脉肾盂造影。〔3〕Ⅳ、Ⅴ度

应在预防性服药后手术矫整。16a治疗2.外科治疗。VUR外科治疗方法多为整形手术。手术指征为：〔1〕Ⅳ度以上反流。〔2〕Ⅲ度以下先予内科