肝硬化护理查房-说课讲解

肝硬化护理(hùlǐ)查房第一页，共20页。病例介绍护理诊断健康教育第二页，共20页。病例(bìnglì)介绍患者、男、64岁，因乏力、纳差1月，双下肢浮肿1周于6月10日15:28步行入院(rùyuàn).既往史：眩晕症体查:T37.1P86次/分R20次/分BP130/80mmHgBS8.8mmol/L体重：55Kg，肝病面容，胸前区可见散在蜘蛛痣，无肝掌，腹部稍膨隆，腹部移动性浊音阳性，双下肢中度浮肿。入院(rùyuàn)后诊断：1、病毒性肝炎（乙型）重度2、肝硬化失代偿期3、眩晕症4、肝囊肿

第三页，共20页。入院后予凯时20ug改善肝脏微循环，古拉定1.8g,天晴甘美150mg护肝降酶，亮菌甲素15mg,熊去氧胆酸软胶囊0.2g口服利胆退黄，恩替卡伟0.5mg口服抗病毒，补充白蛋白，利尿消肿等对症支持治疗，测生命体征BID，指导(zhǐdǎo)清淡饮食，记24小时出入水量，6月11日14:53改记24小时尿量，6月13日8：18停记尿量，急查肝炎免疫全套，HBV-DNA，血常规，凝血功能，大小便常规，B超。6月10（我院门诊）肝功能：总胆红素77.8umol/L(3.4-21)，直接胆红素47.5umol/L（0-6.8）,谷丙转氨酶56.3g/L（0-41）,谷草转氨酶41.9IU/L,（0-42）电解质：钠129.2mmol/L（135-145）,钾，钙，氯正常，肾功能正常，AFP108.98ng/ml（0-25），B超提示：肝囊肿，脾大，腹腔积液。第四页，共20页。6月11日结果回报：血常规：白细胞5.23X109，血红蛋白(dànbái)91g/L，血小板71X109，余正常。6月17日复查肝肾功能，血常规，凝血功能，结果回报提示：总蛋白(dànbái)51.7（60-83）g/L，白蛋白(dànbái)22.5（33-55）g/L，总胆红素28.6umol/L（3.4-21）,白细胞2.4X109（4-10），血红蛋白(dànbái)71g/L（120-160），凝血功能正常，6月11--21日，分别予白蛋白(dànbái)10g静滴，6月21日复查肝肾功能，血常规，凝血功能，结果回报提示：白细胞2.6X109血红蛋白(dànbái)79g/L（120-160），血小板44X109（100-300），白蛋白(dànbái)26g/L（33-55）。6月24日复查血常规，肝肾功能，凝血功能，提示血小板37X109（100-300），白细胞2.46X109(4-10)，血红蛋白(dànbái)80g/L(120-160)，白蛋白(dànbái)28g/L(33-55)。6月27日家属要求出院。第五页，共20页。入院(rùyuàn)体重55kg，12.5小时入量817ml出量1100ml6月11日尿量2780ml6月12日尿量3300ml主要(zhǔyào)说明：第六页，共20页。主要(zhǔyào)说明：6月21日16:06患者出现体温39.0摄氏度，遵医嘱(yīzhǔ)予急查血常规，PCT，血培养，氨基比林2ml肌注，复测体温38.1摄氏度。6月23日9：28患者出现畏寒，体温39.2摄氏度，遵医嘱(yīzhǔ)急查血常规，PCT，血培养，氨基比林2ml肌注，吸氧，心电监护，复测体温39.5摄氏度，畏寒稍缓解，11:00体温40.6摄氏度，遵医嘱(yīzhǔ)予口服美林10ml，复测体温38.8摄氏度，加莫西沙星0.4g静滴，舒普深3g静滴Q8h，26日停用该药,周体重51.5kg。第七页，共20页。6月24日15:00体温40.1摄氏度，遵医嘱(yīzhǔ)予口服美林10ml，复测体温38.5摄氏度，周体重51kg。主要(zhǔyào)说明：第八页，共20页。护理(hùlǐ)诊断1、体温(tǐwēn)升高2、营养失调3、活动无耐力4、体液过多5、有跌倒的危险6、睡眠形态紊乱7、有皮肤完整性受损的危险8、潜在并发症：a上消化道出血b肝性脑病9、知识缺乏第九页，共20页。1、体温升高：与抵抗力下降引发各种感染有关预期目标：患者体温恢复正常护理措施：1、严密监测体温变化(biànhuà)，并做好记录，遵医嘱予正确使用退热药，退热时及时更换衣服，避免受凉。2、做好口腔护理。效果评价：患者体温恢复正常。第十页，共20页。2、营养失调，低于机体需要量与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。预期目标：住院期间合理安排饮食，维持营养平衡。护理措施：1、予高热量、维生素丰富的易消化饮食，严禁烟酒。2、卧床休息，加强支持治疗，必要时静脉营养。3、肝功能严重损害或肝性脑病先兆者，应限制蛋白质。效果评价(píngjià)：患者体重减轻。第十一页，共20页。3、活动无耐力：与肝功能减退、大量腹水(fùshuǐ)有关。预期目标：患者活动耐力增加护理措施：1、嘱病人卧床休息、保持充足的睡眠和休息2、协助病人日常基本生活。

3、与病人一起制订活动计划，逐渐提高活动耐力。

效果评价：患者主诉乏力较前减轻。第十二页，共20页。4、体液过多：与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关。预期目标：减轻病人腹胀，双下肢浮肿消退，身体舒适感增加。护理措施：1、嘱病人卧床休息，减轻肝脏负荷。2、避免使腹内压剧增，如用力排便等。3、限制水钠摄入，低盐、清淡饮食，进水量限制在1000ml/d4、严密监测水、电解质、生命体征及体重、腹围，准确记录24小时出入(chūrù)水量。5、遵医嘱准确使用利尿药，观察药物不良反应。效果评价：患者双下肢浮肿消退，腹胀减轻。第十三页，共20页。5、有跌倒的危险：与既往眩晕症有关。预期目标：住院期间未发生跌倒护理措施：1、评估患者活动及休息的方式，合理安排活动计划。2、改变体位或起床时应缓慢3、24小时(xiǎoshí)留陪护第十四页，共20页。6、睡眠形态紊乱：与疾病反复发作、焦虑及环境改变有关。预期目标：患者睡眠良好护理措施：1、评估患者睡眠形态是否需要辅助措施，创造安静、舒适的休息环境。2、多与患者沟通，了解其焦虑的原因(yuányīn)及心理感受，解释焦虑对睡眠的不利影响，积极予心理护理影响。3、睡前晚餐不宜过饱，避免饮用浓茶，咖啡等。效果评价：患者睡眠良好第十五页，共20页。7、有皮肤完整性受损的危险：与浮肿，皮肤干燥、瘙痒有关。预期目标：患者皮肤未破损护理措施：1、注意皮肤的保护，衣服最好(zuìhǎo)宜宽松及棉质品。2、床单位保持整洁，勤剪指甲，防止抓伤皮肤。效果评价：患者皮肤完好。第十六页，共20页。8、潜在并发症：a上消化道出血(chūxiě)b肝性脑病预期目标：住院期间未发生并发症护理措施：1、注意有无肝性脑病的先兆表现，如性格、行为的改变，计算力、定向力，加强观察生命体征、意识状态和呕吐物及排泄物的情况。

2、保持大便通畅，禁用肥皂水灌肠，并注意做好肛门皮肤的护理。

3、指导病人在呕血时采用侧卧位

效果评价：住院期间未出现并发症。第十七页，共20页。9、知识缺乏：缺乏疾病相关知识预期目标：了解疾病的相关知识。护理措施：1、向患者及家属讲解疾病知识及药物(yàowù)作用。效果评价：患者缺乏疾病知识。