成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识

一例糖尿病足患者行左下肢动脉造影+球囊成形术

——围手术期护理2015级省级机关医院基地学员：张丽1患者乔某某，女，79岁，2016年03月06号收住入院前言合理选择胰岛素的治疗时机初始胰岛素治疗方案的制定不同类别胰岛素的选择胰岛素应用中应注意的问题22型糖尿病是一种进展性疾病StolarMW.etal.JManagCarePharm.2008;14(5)(supplS-b):S2-S19代谢活性血糖–10–5051015202530–10–5051015202530餐后血糖空腹血糖胰岛素抵抗胰岛素水平β细胞功能糖尿病病程大血管并发症微血管并发症3随着病程进展，2型糖尿病患者β细胞功能进行性衰退诊断时间（年）β细胞功能(%)N=376诊断糖尿病时β细胞功能降低超过50%AdaptedfromUKPDSGroup.Diabetes1995;44:12494时间（年）06789100246810HbA1c(%)饮食治疗格列本脲二甲双胍UKPDS34.Lancet1998;352:854–865口服药治疗并不能长期有效地控制高血糖5UKPDS提示：在确诊6年后大约50％以上口服磺脲类药物治疗的患者需要联合胰岛素才能够使得空腹血糖控制到<6.0mmol/LWrightAetal.DiabetesCare2002;25:330–336.LusignanSetal.BMCFamilyPractice2005;6:13.从UKPDS开始的年数(接受氯磺丙脲治疗的患者)

需要加用胰岛素的患者(%)0102030405060123456需要使用胰岛素的患者随糖尿病病程的延长而增加6药物治疗最终将从口服药向胰岛素转变药物治疗口服降糖药物胰岛素治疗T2DM患者胰岛B细胞功能随病程进展逐渐恶化，为取得血糖最佳控制，大部分T2DM最终均需胰岛素治疗7ADA/EASD共识数据显示：

胰岛素是最有效的糖尿病治疗药物AconsensusstatementoftheAmericanDiabetesAssociationandtheEuropeanAssociationfortheStudyofDiabetes.DiabetesCare2009;32:193-203.8胰岛素的分类按来源：动物胰岛素：牛、猪；人胰岛素（基因工程合成）：诺和灵、优泌林、甘舒霖；胰岛素类似物：诺和锐、优泌乐

来得时，诺和平。9胰岛素的分类按作用时间：速效胰岛素短速效胰岛素（RI）中效胰岛素（NPH）长效胰岛素（PZI）预混胰岛素10已上市胰岛素种类及特点111已上市胰岛素种类及特点212目录前言合理选择胰岛素的治疗时机初始胰岛素治疗方案的制定不同类别胰岛素的选择胰岛素应用中应注意的问题13二、合理选择胰岛素的治疗时机T2DM尽早启动胰岛素治疗能减轻胰岛B细胞的负荷，尽快纠正高血糖状态，迅速解除高糖毒性，改善胰岛素抵抗，保护甚至逆转残存B细胞功能。对于胰岛素起始治疗的时机，不同学术组织的推荐有所不同14合理选择胰岛素的治疗时机亚裔胰岛B细胞胰岛素分泌储备能力较西方白种人低糖脂毒性及氧化应激等对B细胞毒害作用更显著中国T2DM患者应适时启动胰岛素治疗15T2DM给予胰岛素治疗适应症急性并发症或严重慢性并发症；应激情况(感染、外伤、手术等)；严重合并症；肝肾功能不全；妊娠期间16T2DM胰岛素和/或OAD治疗适应症新诊断T2DM，HbA1c≥9.0%且糖尿病症状明显；在采用有效的生活方式干预及2种或2种以上OAD次大剂量治疗3个月后血糖仍不达标（HbA1c≥7.0%）；病程中出现无明显诱因的体重下降者。17目录前言合理选择胰岛素的治疗时机初始胰岛素治疗方案的制定不同类别胰岛素的选择胰岛素应用中应注意的问题18三、初始胰岛素治疗方案的制定1.制定个体化治疗短期目标—血糖控制

住院血糖控制目标7.8-10.0mmol/L为宜2.制定个体化治疗长期目标—HbA1c19203.各种治疗方案的特点基础胰岛素：1.表现为空腹高血糖，餐后高血糖主要依赖OAD2.不愿意接受多次注射胰岛素3.碳水化合物摄入量中等，极少吃零食4.饮食不规律21基础+餐时胰岛素：

1.空腹血糖高和/或餐后血糖高2.生活不规律，进餐时间灵活3.期望严格血糖控制，接受多次注射4.因吃零食而愿意注射胰岛素者3.各种治疗方案的特点22预混胰岛素：1.餐后高血糖而且全天血糖均升高2.进餐时间/量规律，早餐和晚餐时间间隔至少10-12h3.不愿意接受2次以上注射3.各种治疗方案的特点234.不同治疗方案的选择目前尚无循证医学证据证实何种胰岛素起始治疗方案更优各权威学术组织推荐的胰岛素启动治疗方案不尽相同预混胰岛素治疗达标率更高，基础胰岛素治疗低血糖发生率相对较低244.不同治疗方案的选择每日1次基础胰岛素或每日1～2次预混胰岛素均可作为胰岛素起始治疗方案如血糖不达标则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗(基础胰岛素加餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素）————中国2型糖尿病防治指南(2010年版)2526胰岛素剂量起始与调整方法胰岛素起始剂量：基础胰岛素：起始剂量0.1-0.2u/Kg/d餐时胰岛素：一般起始剂量为4u；预混胰岛素：每日1次起始剂量0.2u/Kg/d每日2次起始剂量0.4-0.6u/Kg/d按l：1的比例分配到早餐前和晚餐前27胰岛素剂量调整原则：若FPG不达标，需要增加2～4个单位；若出现低血糖，需要减少2～4个单位；胰岛素剂量调整频率：门诊患者每3～5d调整1次住院患者每2～3d调整1次胰岛素剂量起始与调整方法28目录前言合理选择胰岛素的治疗时机初始胰岛素治疗方案的制定不同类别胰岛素的选择胰岛素应用中应注意的问题29四、不同类别胰岛素的选择人胰岛素与胰岛素类似物研究提示在T2DM中，胰岛素类似物HbA1c、达标率、胰岛素剂量、体重、日间低血糖、严重低血糖和不良反应方面与人胰岛素相当长效胰岛素类似物对夜间低血糖的改善优于NPH药物经济学30目录前言合理选择胰岛素的治疗时机初始胰岛素治疗方案的制定不同类别胰岛素的选择胰岛素应用中应注意的问题31五、胰岛素应用中应注意的问题1．应合理使用胰岛素，避免过度应用。对于肥胖(BMI>28kg/m2)的患者．应在口服药充分治疗的基础上起始胰岛素治疗。322.合理的联合用药，避免药物不良反应（低血糖、体重）的产生和叠加；在无禁忌证的T2DM中均可采用二甲双胍或α糖苷酶抑制剂联用；除基础胰岛素外，不建议胰岛素和促泌剂联合使用五、胰岛素应用中应注意的问题333．对已合并心脑血管疾病或危险因素T2DM，或老年糖尿病患者，过于激进的降糖治疗策略可能产生潜在的风险，进而抵消或掩盖其潜在的心血管获益。由于脑组织代谢的特殊性，卒中患者对低血糖的耐受性更低，应采取对宽松的降糖治疗策略与目标值，避免低血糖的发生。五、胰岛素应用中应注意的问题344．肾功能不全：胰岛素可能在体内蓄积，出现氮质血症（血BUN达9mmo/L，Cr178μmol/L以上）时，应根据血糖的监测及时减少和调整胰岛素的用量。胰岛素应优先选择短效、速效剂型。五、胰岛素应用中应注意的问题355．在治疗过程中，应加强患者教育，通过多学科的专业合作，提升患者的自我管理能力。6．对于注射胰岛素的患者，必须进行自我血糖监测五、胰岛素应用中应注意的问题36总结合理把握胰岛素启动治疗时机。新诊断