大四-外科乳腺疾病

乳腺疾病温州医学院附属二院郑瑾滢第一节解剖生理概要1.类型2.位置：2—6肋间3.乳腺的组成：小乳管腺泡4.乳房淋巴输出四个途径：5.腋区淋巴结分组：解剖分法：前群、外群、中央群、后群、尖群临床分法：以胸小肌为标志，将其分为三组}腺小叶（多个）腺叶（15~20个）乳腺5.乳腺是许多内分泌腺的靶器官

育龄期妇女乳腺周期性变化：

增生期：相当于月经前期，自停经数日开始至下次月经来潮为止，临床上表现为乳房体积增大，触之呈结节感，时伴有轻度胀痛或触痛。

复原期：在月经来潮后，乳腺呈退行性变化，临床表现为乳房体积变小、变软、胀痛或触痛减轻或消失。

妊娠时乳腺：受激素影响，乳腺在妊娠5~6周开始增大，中期增大最明显。

绝经后乳腺：腺体渐萎缩，为脂肪组织代替。第二节乳房检查一.视诊：端坐、光线好、充分暴露、对比1.外形：大小及位置是否对称、有无局部隆起、有无局部凹陷、有无一侧上移；2.皮肤：有无发红、水肿、静脉曲张、破溃、桔皮样改变；3.乳头：是否处于同一高度、有无回缩、糜烂、脱屑。二：触诊：端坐、双臂自然下垂（肥大可取卧位）1.乳房触诊2.淋巴结的检查：采取坐位或立位，注意淋巴结数目、大小、质地、活动度、有无融合

3.乳腺肿块检查的要点及描述：a.腺体增厚或肿块：

正常腺体：具有一定厚度、较韧、有时触诊也可能有一定的结节感但呈全乳均匀分布。腺体增厚：指局限性腺体较正常乳腺组织增厚、范围可大可小，但不是全乳分布，一般呈片状，无清楚边界，常呈多结节状。肿块：大多为局限性单结节，亦可多结节，但皆有可测量的边界。b.部位：按外上、外下、内下、内上中央区（乳晕部）记录。c.形状：片状、球状、不规则结节状。d.边界和表面状况：清楚，尚清楚，不清楚；光滑、欠光滑，不光滑或结节状；e.大小：测三个最大径f.个数g.硬度：以乳腺本体组织的硬度为衡量尺度，以软、韧、硬、囊性描述。h.活动度：活动、欠活动、固定。i.被覆皮肤：肿块与皮肤的关系用表面皮肤移动度良好、粘连、固定等术语描述。三、特殊检查：1.X线检查：钼靶片是乳腺疾病的诊断，尤其是早期乳腺癌诊断的最有效措施，其诊断正确率可达90%以上。

乳腺癌X线表现：密度增高、边不规则或呈毛刺征，有时可见钙化点。2.MRI:对细微病灶，评价病变范围有优势，敏感性高，特异性低3.乳管镜：乳头溢液X线8种直接征象：

1.毛刺肿块；2.分叶肿块；3.透亮环肿块；4.钙化肿块；5.模糊肿块；6.囊壁肿块；7.花瓣形肿块；8.圆形肿块X线7种间接征象：

1.恶性钙化灶；2.大导管相。3.漏斗征；4.异常血管；5厚皮征；6.悬韧带牛角征；7.淋巴管塔尖征。4.其它影象学检查：

近红外线扫描：利用红外线透照乳房时各种密度组织可显示不同的灰度影，从而显示乳房肿块，另外红外线对血红蛋白的敏感度强，可显示块影周围的血管情况。液晶图象：根据癌细胞代谢快、产热较周围组织高、液晶膜可显示异常热区而诊断。B超：彩色B超在乳腺疾病诊断中应用较广，其对恶性乳腺疾病的敏感性及特异性可达95%和97%。3.活组织病理检查第三节多乳头、多乳房畸形

胚胎期有6~8对乳房始基，出生后未退化或退化不全即出现多乳头、多乳房，临床也称副乳。多乳头、多乳房畸形一般不需处理，多乳头、多乳房畸形副乳第四节急性乳腺炎急性乳腺炎：是乳腺的急性化脓性感染，病人多是产后哺乳的妇女，尤以初产妇多见，往往发生在产后3—4周。一、病因：乳汁淤积：乳汁是理想的培养基，乳汁淤积将有利于入侵细菌的生长繁殖。2.

细菌入侵：乳头破损或皲裂，使细菌沿淋巴管入侵是感染的主要途径细菌也可直接侵入乳管，上行至腺小叶而致感染。二、临床表现：疼痛、局部红肿、发热、伴随症状（寒战、高热）、淋巴结肿大、白细胞增高。溃破{乳房后脓肿四、治疗：

早期（蜂窝织炎）原则是消除感染，排空乳汁。首选青霉素，哺乳期避免氨基糖苷类、磺胺药、甲硝脞中药：蒲公英、野菊花脓肿形成期：切开引流，切口选择由脓肿部位决定（放射状切口，乳晕边缘弧形切口、乳房下缘弧形切口）三、疾病发展：蜂窝织炎脓肿（单房或多房）五、预防：关键在于避免乳汁淤积，防止乳头损伤，并保持清洁。第五节乳腺囊性增生病一、乳腺囊性增生病：也简称乳腺症，它属于乳腺增生症病理期，它属于一种既非炎性，又非肿瘤的增生性病变，是正常乳腺小叶结构在数量上和形态上的异常，其特点是生理性增生与复旧不全造成的乳腺组织结构紊乱。二、病因：1.体内女性激素代谢障碍，雌孕激素比例失调。2.乳腺组织上的激素受体分布不均衡。三、病理形态：复杂多样，可表现为囊肿形成，腺管内皮乳头状增生，乳管囊性扩张，腺管及腺泡上皮增生。四、临床表现：常见于中年妇女，青春期及绝经后则少见。

症状：乳房胀痛和肿块，部分具有周期性。部分无规律性，10%患者无任何感觉。与情绪关系密切。体征：一侧或双侧乳腺局限性（多为外上象限）或弥漫性腺许增厚。肿块呈颗粒状、结节状、片状、大小不一、质韧，边界不清，部分有触痛，可伴乳头溢总之，疼痛、触痛、结节是本病三大症状，但并非都出现全部症状。五、诊断：1.典型诊断并不困难；2.非典型者，需借助形像学检查，细胞学检查甚至组织学检查排除乳癌。六、治疗：迄今为止，对本病仍没有一种特别有效的方法，目前对本病的治疗方法都只是缓解或改善症状，很难使乳腺增生后的组织学改变得到复原。具体如下：1.心理治疗2.饮食治疗：减少脂肪，增加碳水化合物3.外科治疗：乳腺囊性增生病本身无手术治疗指征，手术治疗的目的主要是避免误、漏诊乳腺癌。指征：a:重度增生伴有局限性单个或多个纤维腺瘤样增生结节，不能排除乳腺瘤者。b:治疗或观察过程中，病灶出现恶性可疑时c:年龄在40~60岁患者，又具有乳腺癌高危因素者d:长期药物治疗无效，恐癌症者方法：肿块切除、区段切除术，全乳切除不宜草率4．内科治疗：根据性激素紊乱的病因学理论，国外一直采用抑制雌激素类药物的治疗方案主要有：a:性激素：不常规使用b:维生素类药物：维生素A、B、C、E与具有改善肝功能，调节性激素的代谢，同时还能改善植物神经的功能作为辅助用药Vitb610mgtidVite100mgtid每次月经结束后连用2周VitA1500万utidC：三苯氧胺（TAM）：非甾体激素的抗雌激素药物10mgBid月经后7天开始用药，连续15~20天，持续2~3个月d：其他：5%碘化钾，（可刺激垂体前叶产生黄体生成素）甲状腺片（本病可能与甲状腺功能失调有关）。5．中医药治疗：在治疗乳腺囊性增生病方面有独到之处，目前治疗本病的主要手段常用：乳增宁，逍遥散等。七、预后：从某种意义上说，乳腺囊性增生病属于自限性疾病（如果没有癌变），经孕、哺的生理过程可自愈。即使持续存在，绝经后症状也多逐渐消失。

本病有无恶变可能尚有争论，多家机构结论不一致。八、乳痛症第六节乳房肿瘤良性肿瘤：纤维腺瘤（最多见3/4），乳管内乳头状瘤（1/5）恶性肿瘤：乳腺癌（多见），肉瘤（少见）一、乳房纤维腺瘤1．

病因：与雌激素有关，小叶内纤维细胞对它的敏感性异常增高。2．临床表现：20~25岁女性多见，好发于乳房外上象限，多单发，无疼性肿块，与月经无关。肿块生长慢、边清、易推动、光滑3治疗：手术切除是治疗本病唯一有效的手术方式，

时机选择二、乳管内乳头状瘤临床特点：a:多见于经产妇，40~50岁为多b:一般无自觉症状，常因乳头溢液污染内衣而发现，可为血性、暗棕色、黄色c:可在乳晕区触及数毫米的结节，多呈园形，质软、轻压、可见溢液d:6%~8%恶变可能E：造影和乳管镜检查治疗：以手术为主a:对单发的乳管内乳头状瘤应切除病变的乳管系统，定位方法b:对年龄较大，乳管上皮增生活跃者，可行单纯乳房切除术三、乳房肉瘤乳房肉瘤少见，包括间质肉瘤、纤维肉瘤、血管肉瘤、淋巴肉瘤，另外有一种分叶状肿瘤，以血道转移，治疗则单纯乳房切除，放疗、化疗效果，尚难评价四、乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，逐年呈上升趋势，部分大城市乳腺癌占女性恶性肿瘤之首。1．病因：尚未完全了解，主要与以下因素有关

a:内分泌因素：乳腺受内分泌的调节，雌激素中的雌二醇及雌酮对乳腺癌的发病有关。如：初潮、始育、哺乳、避孕药b:家族史：一级亲属中有乳腺癌病史者，发病危险性是普通人群的2~3倍。c：生活方式：高脂饮食，已有实验喂小鼠，可以增加乳腺癌的危险性。d：环境因素：如电离辐射，随着照射剂量的增加可使乳腺癌的危险性增加。2．病理类型：a:非浸润性：癌预好后导管内癌

小叶原位癌乳头湿疹样乳腺癌（伴发浸润性癌者，不在此列）（Paget病）

b:浸润性特殊癌：此型一般分化高，预后尚好。包括：乳头状癌，髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润），小管癌（高分化腺癌），腺样囊性癌等，粘液腺癌。c:浸润性非特殊癌：乳腺癌中最常见类型，占80%，一般分化低，预后较前几类差，主要包括：浸润性小叶癌，浸润性导管癌、硬癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）

、单纯癌、腺癌等d：其他罕见癌：分泌型癌、类癌等。3.转移途径：a:局部扩展：沿导管或筋膜间隙蔓延，侵及cooper韧带和皮肤b:淋巴转移：主要2条c:血运转移：早期即有血运转移。为一全身疾病（Fish理论）最常见为骨、肺、肝4．临床表现：a:早期：肿块常为无痛性，洒窝征，乳头凹陷b:继续进展：桔皮样变、溃破形成溃疡c:乳头溢液：常为血性、浆液血性d：转移症状e：腋淋巴结肿大f：乳头和乳晕异常：乳头糜烂是湿疹择乳腺和癌的典型表现。g:炎性乳腺癌：发展迅速，预后差，表现于局部皮肤炎症样改变(发红、水肿、增厚、粗糙、表面温度升高)5、诊断A：注意早期诊断：留意一些间接症状B：鉴别诊断

①纤维腺瘤：40岁以后妇女不要轻易诊断为此症

②乳腺囊性增生症③浆细胞性乳腺炎

④乳腺结核⑤脂肪坏死C：TNM分期Ⅰ：T1N0M0Ⅱ：T0-2N1M0，T2-3N0M0任何M1，为Ⅳ。其他均为Ⅲ。6、预防：一级预防：目前尚难以提出确切的病因等预防，但目前己有一些高危人群采用TAM化学预防二级预防：早期发现，自我检查，鉏靶片是最有效的检出方法7、治疗：以手术治疗为主的综合治疗。(1)手术治疗A：适应症：临床分期O、I、II及部分III期的病人

禁忌症：己有远处转移、全身情况差、不能耐受B：手术发展史：Halsted,fisherC：方式：①乳腺癌根治术：整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋淋巴结及锁骨下淋巴结整块切除②乳腺癌改良根治术：分保胸大肌、切除胸小肌和保胸大小肌二种④全乳切除术⑤保留乳房的乳腺癌切除术⑥前哨淋巴结活检D：方式的选择：结合病人意愿，根据病理分型，疾病分期及辅助治疗的条件而选择不同的方式，首先考虑彻底性，其次兼顾外观和功能。③乳腺癌扩大根治术：

(2)化学治疗：乳腺癌是实体瘤中对化疗最有效的肿瘤之一A：指征浸润性乳腺癌伴腋淋巴结轻移者宜用。腋淋巴结阴性者是否应用有不同意见，一般认为有高危复发因素者宜用（T、Er、Pr、Her2、组织学分类、年龄）B：常用方案：CMF、CAF、TACAC-TC：注意方法：①早期应用②联合化疗③疗程不宜过长，一般6个月，半年D：化疗前后注意点E：术前化疗：多用于III期病例，目的在于缩小肿瘤，提高手术成功机会及了解肿瘤对药物的敏感性，4-6疗程。3．内分泌治疗：a:发展史：1896年卵巢切除手术1/3有效ERPRb:方法：手术治疗，放射治疗药物治疗c:三苯氧胺对ERPR阳性的妇女效果尤为明显，芳香化酶抑制剂对绝经后病人其效果优于三苯氧胺。d:目前认为先服5年，化疗后联用TAM可提高生存率，减少复发率，但需注意子宫内膜癌和骨质疏松发生4．放射治疗：是乳腺癌局部治疗的手段之一，在保

留乳房的乳腺癌治疗中，其是一重要组成部分，对一期无效，对二期以上可减低局部复发率。绝对指征：a:

阳性淋巴洁占淋巴总数1/2以上或有4个以上淋巴结阳性者（4/25）b:病理证实胸骨旁淋巴结阳性者c:T＞5cme:保乳术后5.生物治疗：曲妥珠单抗对HER过度表达的病人有效。展望手术历时悠久，但治疗效果再无突破性改善，近10年来疗效提高归功于早发现和内科综合治疗，未来将进入靶向时代。注意点：a.先自健侧开始，然后检查患侧乳腺。触诊必须轻柔，切忌粗暴、重按；b.要用指腹将乳腺组织轻按于胸壁上，并在胸壁表面进行回旋触诊，切忌抓、捏，以免将腺体挤压，造成错觉；c.对于下垂大乳房可以手托起作为衬垫，另手触诊；d.要按乳房的分区、顺序进行系统的、全面的触诊，不要遗漏，如：外上→外下→内下→内上→乳晕、乳头腋窝；e.检查乳头时，应注意乳头的活动度，有无溢液，并记录性状、位置、管数、细胞学检查。返回超声检查1.无放射性可在任何年龄、任何生理状态下，重复应用2.对肿块的囊、实的鉴别准确3.对小于1.0cm的乳腺癌常常不能显示对钙化点或毛刺样结构不易显示受医师经验影响较大，不便于讨论、会诊对乳腺的边缘及贴近胸壁的肿瘤较少漏诊X线检查有放射性，不适合于35岁以下，次数有限包裹不佳时可漏诊只要照片质量优良，较少误诊可准确显示略差可发现0.5cm的肿瘤返回

乳腺癌的手术历史回顾与进展1、单一原始的局部外科时代：19世纪前因显微镜未问世，没有组织学指导，尚不知乳癌发展扩散规律，仅着眼于局部，处于原始手术治疗阶段。2、根治术概念的诞生：19世纪Halsted:乳腺癌的扩散遵循时间与解剖学规律进行的…5年生存率10——20%，提高到45——50%；重要里程碑…3、20世纪20年代出现两种相反的倾向：扩大与缩小手术范围4、保留乳房手术：1929年有人提出乳房肿瘤切除+放疗替代根治性，根治性乳房切除术的观点，到80年代当已有坚实的临床研究支持的Fisher的乳腺癌生物学理论取代经典式的Halsted理论时，保乳手术广泛开展。手术方式：局部切除+腋淋巴结清扫+放疗（+化疗）乳腺癌生物学理论的变迁FisherHalsted1、肿瘤细胞播散无固定模式肿瘤播散是基于机械的解