(P241-267)第五到十节 损伤-口腔专业课课件-额面外科

口腔颌面部损伤Oral&MaxillofacialInjury重庆医科大学口腔医学院口腔颌面外科教研室邓诚颌骨骨折的复位和固定方法坚强内固定（RigidInternalFixation,RIF）颌骨骨折的复位和固定方法（2）颌骨骨折的力学特点与内固定的位置

上颌骨在垂直空间上存在3个骨质增厚的支柱（鼻上颌支柱、颧上颌支柱、翼上颌支柱），维持面中份的高度、突度和弧度，并传导和分散咬合力，为上颌骨的功能区，也是钛板放置的理想位置。颌骨骨折的复位与固定方法颌骨骨折内固定位置上颌骨纵形支柱、水平支柱、上颌骨与其他骨连接处最少需达三点固定面中部小型和微型接骨板坚固固定固定技术要点

上颌骨骨折（LeFortⅠ、Ⅱ、Ⅲ型）重建板支柱固定重建接骨板适合于下颌骨粉碎性骨折和骨缺损支柱固定。稳定固定是预防骨折感染的有效措施，已发生感染的骨折在彻底清创后可以用重建板做支柱固定。钛及钛合金内固定植入体缺点存留于体内的钛植入体被结缔组织包绕，不会产生任何不良反应。但是一旦植入体发生松动或污染，将变为异物，很容易导致感染，必须取出。可吸收接骨板固定优点是随着骨折愈合，植入体可以自动吸收，以便骨折即使承载发生功能性改建，而不会产生应力遮挡，接骨板和螺钉也无需二次手术取出。可吸收接骨板固定可吸收材料强度不足主要体现在接骨板抗弯曲性能和抗剪切性能方面，螺钉抗扭曲性能弱，因此只能用于下颌骨简单骨折和颅、眶、颧等低应力骨骨折的固定。颌骨骨折的复位与固定方法颌骨骨折内固定位置髁突骨折固定需张力螺钉或小型板固定颌骨骨折的复位和固定方法

下颌骨骨折主要发生在解剖薄弱和应力集中的部位，在功能状态下，产生沿牙槽突的张力区以及沿下颌骨下缘的压力区。根据Champy对下颌骨数学模型的研究，确定出下颌骨骨折固定的理想线，可作为放置钛板的依据。下颌骨骨折固定的理想线根据Champy数学模型坚强内固定RigidInternalFixation

非加压接骨板内固定加压坚强内固定小型接骨板坚强内固定颏孔区骨折内固定下颌骨粉碎性骨折内固定颌骨骨折的复位和固定方法（3）固定材料的种类不锈钢：便宜，但易腐蚀；钛板：物理化学性能和生物相容性均好，为当今的主流；可吸收高分子材料：可吸收降解，不影响骨折愈合后的颌骨发育，适合于生长发育期的儿童，但强度差。

颌骨骨折的复位和固定方法（4）坚强内固定的形式1）加压板固定（compressionfixation）动力加压板（dynamiccompressionplate,DCP）偏心动力加压板（eccentricdynamiccompressionplate,EDCP

）2)皮质骨螺钉（lagscrew）3)小钛板和微型钛板（miniplate

＆microplate）4)重建板（reconstructiveplate）5)高分子可吸收接骨板（biodegradable

polymetricplate）接骨板颌骨骨折的复位和固定方法(三)髁状突骨折的治疗1.保守治疗适应征：儿童髁状突骨折、囊内骨折、移位小者。方法：手法或牵引复位至正常的咬合关系后行颌间固定3-4

周，重视早期的开口训练，降低发生关节强直的风险。2.开放性手术治疗适应征：髁状突明显移位，成角大于45°，升支高度缩短5mm以上，骨折片向颅中窝移位，外侧移位并突破关节囊者。方法：切开复位，小钛板或拉力螺钉坚强内固定，钛板放置在髁状突颈部后缘（张力区）。双侧髁状突骨折术前双侧髁状突骨折术中双侧髁状突骨折术后髁状突骨折拉力螺钉固定颌骨骨折的复位和固定方法（四）无牙牙合及儿童颌骨骨折的治疗1.无牙牙合（1）利用全口义齿复位行颅颌绷带固定；（2）切开复位，坚强内固定.2.儿童颌骨骨折保守治疗为主，开放性手术时应考虑对牙胚和下牙槽神经管的保护，以及对颌骨生长发育的影响。

高度警惕儿童髁状突骨折可能导致TMJ强直，从而影响下颌骨的正常发育。下颌骨骨折可吸收夹板内固定谢谢第六节颧骨及颧弓骨折第六节颧骨及颧弓骨折

Zygomaticfracture＆Zygomaticarchfracture

颧骨解剖颧骨近似菱形，构成面中份，维持面部外形的重要支架骨。一体三突(或4突)。体部三面：颊、颞、眶突：额蝶突、上颌突、颞突。一、颧骨颧弓骨折的分类

颧骨骨折、颧弓骨折、颧骨-颧弓联合骨折、颧骨-上颌骨联合骨折等；颧弓骨折可分为双线型和三线型；

Knight＆North(1962)的6型分类法

Rowe＆Killey(1968)的8型分类法分类复杂观点不一

骨折移位

无明显移位，x片可见骨折，骨折块位置正常。颧弓骨折并向内塌陷，无眶骨及上颌窦骨折。颧骨体骨折，骨折块向下内移位，无旋转移位。颧骨体骨折，骨折块向下内移位并伴有内旋。颧骨体骨折，骨折块向下内移位并伴有外旋。粉碎性骨折骨折类型

12345

6Knight和North分类Knight和North六型分类法分类ClassificationⅠ型骨折无移位或轻度移位，不影响面型非手术治疗Knight和North分类法Ⅱ型单纯颧弓骨折M型骨折可以不固定Knight和North分类法Ⅲ型颧骨体骨折，向后内下移位，无转位稳定固定Knight和North分类法Ⅳ型颧骨体骨折向内转位或向中线旋转左侧逆时针向，右侧顺时针向X线片表现眶下缘向下，颧额突向内侧移位稳定固定Knight和North分类法Ⅴ型颧骨体骨折向外转位或远离中线旋转左侧顺时针向，右侧逆时针向X线片表现眶下缘向上，颧额突向外侧移位稳定固定Knight和North分类法Ⅴ型颧骨体骨折向外转位或远离中线旋转左侧顺时针向，右侧逆时针向X线片表现眶下缘向上，颧额突向外侧移位稳定固定Knight和North分类法Ⅵ型复杂性骨折（粉碎性骨折）稳定固定Knight和North分类法Ⅵ型复杂性骨折（粉碎性骨折）Knight和North分类法颧骨、颧弓骨折颧骨、颧弓骨折二、临床表现

1.颧面部塌陷畸形

2.张口受限

3.眶周瘀斑

4.复视

5.神经症状颧骨及颧弓骨折诊断治疗

三、诊断结合病史、临床表现、影像学表现。四、治疗1.手术适应征：明显的塌陷畸形、张口受限、复视。2.手术方法1）巾钳牵拉复位2）颧弓单齿钩切开复位3）口内切开复位（前庭沟入路，下颌支前缘入路）4）颞部入路5）上颌窦填塞法

以上均为非稳定性固定颧骨及颧弓骨折诊断治疗6）面部小切口进路7）头皮冠状切口复位固定

原则：多点固定，至少3点（眶下缘、颧弓、颧额缝）巾钳牵拉复位法——适用于单纯颧弓骨折颧骨颧弓骨折治疗颞部小切口开放复位法颧骨颧弓骨折治疗经皮肤切口单齿钩复位法颧骨颧弓骨折治疗经上颌窦复位法适用于颧骨上颌骨的粉碎性骨折颧骨颧弓骨折治疗颧骨骨折至少要做三点固定颧牙槽嵴buttressofzygoma眶下缘infraorbitalrimandbuttress眶外侧缘lateralorbitalrim颧弓zygomaticarch前庭沟切口+眉弓小切口局部皮肤小切口冠状切口+睑缘下切口一、临床表现

1.移位和畸形

2.鼻出血

3.鼻通气障碍

4.眼睑部瘀斑

5.脑脊液鼻漏二、诊断外伤史；临床特点；局部检查和影像学检查。三、治疗早期复位（鼻外复位和鼻内复位）第七节鼻骨骨折Fractureofnasalbone鼻骨骨折(侧位片)鼻骨骨折三维CT第八节眼眶骨折Orbitalfractures眶颧骨折（orbitozygomaticfractures）

为累及眶缘和眶腔骨壁的骨折，常合并颧骨、额骨、鼻骨、上颌骨、筛骨、等骨折。

眶区解剖眼眶由额、颧、筛、蝶、上颌、泪、腭等骨组成。周围有很多腔窦，如鼻腔、上颌窦、额窦、筛窦等。眶颧骨折眶颧骨折

orbitozygomaticfractures

分类趋势治疗

眶额颧骨折眶颧骨折眶颧骨折眶底爆裂骨折示意图眶颧骨折一、临床表现1.骨折移位眶下缘和颧额缝台阶感，内眦距异常。面部塌陷移位畸形，由于肌肉牵拉，常有颧骨转位(三维方向转位)。2.眼球内陷①眶底骨折，眶内容物和眼球向下移位或疝入上颌窦；②眶底下陷后眶腔容积增大，眶内脂肪不足以维持眼球的正常位置。3.复视眼外肌嵌顿以及动眼神经或外展神经损伤。眶颧骨折4.眶周瘀血肿胀“熊猫征”5.眶下区麻木眶下神经受损二、诊断1、损伤史；2、眶缘连续性是否中断，有无眼球运动受限、眼球内陷、复视和眦距的变化；3、面部畸形，常见塌陷移位。4、下直肌牵拉试验，明确有无眶下壁骨折；5、CT检查对诊断和制定治疗计划的重要性。

眶下壁骨折移位内壁骨折外壁骨折眶上壁骨折

1眶壁损伤骨折移位眶颧骨折2复视

原因

表现眶颧骨折3眼球内陷

Manson认为，一个相对恒定的眶内软组织移位于一个增大了的骨性眶腔内。眶颧骨折4张口受限：5神经症状：眶颧骨折X—片CTUFCT测量X片检查眶颧骨折眶颧骨折继发畸形的外科治疗眶颧骨折继发畸形的传统治疗阶段眶颧骨折继发畸形现代外科治疗阶段眶颧骨折

过去简单手术外嵌性充填植骨眶颧骨折眶颧骨折三、治疗1.眶底骨折orbitalfloorfracture手术目的：重建眶下壁，解除下直肌的嵌顿，恢复眶腔容积和眼球活动，改善眼球内陷和复视。手术方法：睑缘下切口进路，解除嵌顿并复位眶内容物后复位固定眶下缘骨折，再修复眶底（钛网、颅骨外板、多孔聚乙烯材料“Medpor”等）。眶颧骨折2.鼻眶筛骨折naso-orbital-ethmoidfracture，NOE手术目的：恢复眶内侧缘骨折连续性，重新附着内眦韧带使内眦距对称，重建筛区眶内侧壁骨缺损。手术切口：冠状切口、内眦旁和睑缘下联合切口。眶底修复眶颧骨折眶底修复眶颧骨折眶底修复眶颧骨折60年代末70年代初颅颌面外科技术是由法国著名整形外科专家PaulTessier创立眶颧骨折三个重要基本理论1通过颅外途径，颅内途径或颅内外联合途径可以完成包括眶骨在内的颅颌面骨骼完全游离地整块截断并重新排列组合或重建。眶颧骨折2、颅颌面部的骨骼可以在完全切断其固有血供或者完全游离的整块截断并重新排列组合与固定后能够良好生存而不致发生坏死。3、眶周骨骼及内容物能在较大范围内上下左右移动而不致影响眼球本身的视力。眶颧骨折截骨骨块的移位及重新拼接坚强内固定植骨术基本技术包括四个方面眶颧骨折颧骨复位重建与眶壁缺损的修复是矫正此类畸形的两个重要步骤眶颧骨折

骨折部位充分暴露头皮冠状切口下睑睫毛缘下切口睑板切口眉切口口内龈颊沟切口创伤瘢痕等切口

眶颧骨折眶颧骨的截骨复位小夹板坚固内固定植骨术及眶壁的修复重建眶颧骨折自体骨:颅骨外板、下颌外板、髂骨、肋骨、肋软骨。同种异体骨:骨生物代用品:羟基磷灰石人工骨、珊瑚石人工骨、生物陶瓷、硅橡胶等。Gore－tex(膨体聚四氟乙烯eptfe)、多聚乙烯(Medpor)。材料眶颧骨折眶底修复(Medpor植入)←←←眶缘骨质断裂眼球向下移位手术方法1、骨折部位显露

头皮冠状切口、下睑切口、睑板切口、口内切口、瘢痕处等切口3、复位固定：

对缺损严重者，钛板三点固定，Medpor材料经塑形剪裁后钛钉固定，对衬垫可不作固定，于骨膜下植入，缝合骨膜。内眦韧带复位内眦固定。4、伴内眦移位眶颧骨折自体骨植入矫治眶颧骨折畸形