院历年主要设计质量事故案例

院历年主要设计质量事故案例分析技术质保部二○○九年元月前言

质量是一个企业生存之本，保持优良的产品质量可以为企业赢得市场、促进企业发展壮大。企业的产品质量不稳定、时常出现质量问题，会增加成本、失去市场、阻碍企业的发展，出现严重的产品质量事故，可能会毁灭企业。三鹿奶粉就是最典型的例子。工程设计称为“百年大计”，“工程建设的灵魂”，质量第一不仅指设计产品本身，更是一个设计企业信誉的体现。我院三十年的历程，设计产品质量总体稳定，并不断提高，但也不乏质量事故，我们也有过深刻的教训。现在院发展了，仍不能忘记这些教训，我院要打造百年品牌，质量是根本，警钟长鸣，可使我们清醒。为此，我们汇集了院历年所发生的质量事故，并抽出一些典型的案例进行了再分析，借工作会的机会，晒晒我们的家丑，想把以往的教训作为一种资源供大家分享，希望能有所警示、有所启发。揭短往往是痛苦的，如有得罪，敬请谅解。据不完全统计的历年设计质量事故一览表序号发生时间设计项目事故典型状况直接损失11995.9开阳磷矿马路坪矿段延深开采普矿贮运系统胶带廊基础沉降、翻车机基础返工21997.11河南省灵宝银家沟硫铁矿50万吨/年采选改扩建工程提升机房绳孔位置不对、提升机基础螺栓孔不对6万元32005.10海南铁矿110万吨/年选矿厂扩建工程主厂房柱施工返工319万元42002.3马王堆陶瓷建材新城商住楼1～3层间的两个通道楼梯设计反向、外装饰柱造型错误18万元52008.7建滔(衡阳)实业有限公司10万吨年离子膜烧碱(扩建）工程脱氯塔被真空吸瘪30万元以上62004株洲汽车城桩基设计及施工不合理导致房屋主体开裂72006.7黄沙坪铅锌矿铁（多金属）选厂工程回水沉淀池位移、主厂房外墙设计不合理讲五个故事堆场上面只能存空气完全可以不发生的事故——柱子反常规，有人指出，固执不改，误改进机会不可思意的事故——楼梯做反了、装饰柱不连续因一个计量单位换算错误造成的事故因为要有梁，只好钢绳拐弯故事一堆场上面只能存空气——开阳磷矿马路坪矿段延深开采工程普矿贮运系统设计质量事故案例分析◆开阳项目背景及设计简况

开阳磷矿马路坪矿段延深开采工程是我院开展大型磷矿设计的代表性工程，80年代开始设计，1996年全面建成。设计曾获国家优秀设计金奖。“优秀设计”不等于不存在问题。其中的普矿贮运系统设计于1992年2月完成。◆事故描述

1995年9月，业主发现普矿贮运系统胶带廊基础沉降，普矿贮运系统胶带廊基础沉降，胶带廊上部结构变形开裂，危及生产，还进行基础沉降观察、测量并作记录。其实在1995年4月，在普矿仓土建工程中间移交现场会议上，就提出了一些设计错误，包括可能的承载能力不够的问题，要求进行处理。事故发生后，进行了及时的加固措施。但已永久地影响了装置的整体性。◆原因分析

设计未考虑堆场地面的矿石载荷堆场的胶带廊离地10多米高，矿石自然落下，有一定的堆高，设计没有考虑这一因素，这个堆场似乎只能用来储存空气。所以一但使用出现问题很自然。

先设计，后有工程地质报告，后修改不到位普矿贮运系统施工图设计于1992年2月完成，按地基承载能力为[R]=200Kpa假设进行。1992年4月得到工程地质报告，承载能力与假设相差很大，92年6月虽进行了修改。但仅对材料的选用进行了调整，未认真考虑设计中存在的问题。基础的承载力实际不没有有效考虑到位。

施工中没有及时反馈，基坑挖开后，土层变化很大，设计的基础持力层与实际不符，没有得到纠正。

此设计质量事故，应该是由土建专业工作不到位引起的◆损失和影响

对业主

——直接经济损失没估算；

——间接经济损失：停产加固、修复；

对我院

——有损我院形象，在建设单位中造成了很不好的影响。

可能导致的恶果

——本设计错误如果未能及时处理好，业主所建普矿贮运系统将因基础沉降、胶带廊上部结构变形继续开裂，进一步发展可能会引起胶带廊跨塌，胶带不能正常运转而处于瘫痪状态，生产中断；

——如果被业主起诉，我院将面临巨额索赔。

——如果处理不好，事态进一步发展，我院在开阳信誉扫地，后续的项目也就没有了。◆事故的警示

工程地质资料很重要，假设设计不是不可以，但必须要有有效的跟踪措施；

工业建（构）筑物的土建设计必须认真考虑其功能特性要求。

施工服务及时反馈信息并加以认真对待，可以有效避免质量事故的发生。故事二完完全可以不发发生的事故———柱子反反常规，有人人指出，固执执不改，误改改进机会海南铁矿110万吨/年年选矿厂扩建建工程主厂房质量事故案例例分析◆海南项目背景景及设计简况况海南铁矿110万吨/年选矿厂扩建建工程设计项项目是我院从从中冶长设计计分包的项目目，2004年3月签订合同。。当时院选矿专专业任务太少少，窝工现象象严重，抱着着练兵和挣工工资的双重想想法，在设计计收费较低的的情况下以二二级项目管理理方式承接了了该设计任务务。设计工作于2005年9月完成，其中中主厂房的建建筑结构设计计于2005年1月完成并交付付业主，3月10日到现场进行行施工图技术术交底,业主于2005年3月开始施工。。◆事故描描述2005年10月20日我院收到中中冶长天来函函，函中述及及2005年8月，业主反馈馈柱子断面及及配筋偏小，，可能存在安安全隐患，且且经中冶长天天有关专家初初步审核，认认为柱子明显显偏小，刚度度不足，并遗遗漏一部分荷荷载，已先后后电话、书面面通知项目负负责人和结构构设计人，要要求对结构进进行复核计算算并返馈计算算结果，但设计者坚持持设计没问题题，延误了处处理时间，故特致函要求求我院尽快安安排设计人员员采用不同计计算软件，按按实际施工情情况复核计算算并拿出处理理方案（此时时，主厂房除除各平台外，，所有柱子施施工完毕）。。后来经各方专专家会审，认认定设计存在在问题，修改改了设计，主主厂房的柱全全部打掉重建建，经济损失失严重，并严严重耽误了建建设工期。◆主要设计问题题及责任分析析

直接问题：：选厂主厂房房排架柱截面面偏小、刚度度不够，不满满足规范要求求，且相差较较大；

本设计质量量事故问题主主要出在结构构专业。

结合事故后后的设计自查查，该工程除除事故直接的的问题外还存存在其它许多多问题：——柱子和梁梁配筋不够，，层间位移过过大，——中间矿仓仓地面及壁柱柱强度不够；；——3#胶带带廊的头部未未设置保护；；——破碎间部部分柱子偏小小，强度不够够；——13#胶胶带廊地基处处理不妥，并并改13#胶胶带廊为钢结结构；——磨矿仓承承载梁强度不不够，需加固固；——精矿浓缩缩间的支撑柱柱偏小，荷载载考虑不够；；——Φ53m浓缩机的排排尾泵房的门门偏小；——精矿过滤滤柱之间斜撑撑位置不当。。◆事故原原因分析

技术原因因——设计者未按规规定进行刚度度验算；——设计错误、设设计失误；——别人提出质疑疑后坚持错误误，丧失避免免事故发生的的良机；——设计经验不足足又过于自信信、工作不认真真、责任心不不强；——未按规定严格格进行三级校校审。

管理原因因——签订合同时对对项目的难度度和复杂性估估计不够，设设计费用低，，人力资源没没保障；——拣了个硬骨头头，疲于应付付，项目管理理混乱，我们们从外部分包包来的项目，，又将大部分分专业设计外外委，无法保保证设计质量量。◆损失和和影响

对业主——直接经济损失失估算值为319万元；——间接经济损失失包括：返工工影响施工工工期造成窝工工损失、项目目延期投产利利润损失（业业主预测值为为1600万元/月）等；——其他影响包括括：加固、修修补影响设计计的整体性和和观感度，并并可能带来强强度、使用寿寿命折扣等隐隐患。

对设计委托单单位（中冶长长天）我院出现质量量事故后，基基本上就退出出了该项目，，全部的后期期处理均由中中冶长天进行行，导致其投投入了极大的的资源来解决决问题，经济济损失也由中中冶长天处理理，信誉也受受到严重的影影响。

对我院——使我院形象信信誉在知晓的的范围内严重重受损，将在在相当长时间间内无法挽回回。——与中冶长长天原来建立立的业务合作作关系基本中中断。◆事故的的警示本设计错误如如果未被发现现将导致厂房房垮塌的灾难难性后果；如果被业主起起诉，或中冶冶长天追究，，我院面临巨巨额索赔；此项目操作管管理的问题，，事实上不符符合建设市场场管理的政策策，如果被通通报到政府主主管部门，我我院将面临严严厉处罚。规规范设计项目目管理，加强强质量控制才才能做一个项项目，树一座座丰碑设计人员应应该本着严严谨、科学学的态度开开展工作，，经验不足足又盲目自自信，可能能会毁掉个个项目、毁毁了长化院院，也可能能会毁了你你自己。故事三不不可可思意的事事故

———楼梯做反反了、装饰饰柱不连续续马王堆陶瓷瓷建材新城城项目设计质量事事故案例分分析◆马王堆堆陶瓷城项项目背景及及设计简况况马王堆陶瓷瓷建材新城城由湖南省省恒广发展展有限公司司开发建设设，我院承承担设计，，也曾是我我院承担民民用建设设设计的亮点点之一。设设计工作于于2001年9月开始，2001年12月28日结束。其其设计时间间本来是充充足的，但但由于业主主在设计过过程中随时时来更改要要求，致使使方案确定定后设计制制图仅有20余天时间，，造成事实实上的设计计时间不够够。项目负负责人未在在工作中进进行有效的的内外协调调，项目管管理没有到到位，设计计条件到达达设计者手手中不全。。设计完成成后，立即即交付业主主实施。◆事事故故描描述述

2002年3月，，业业主主在在商商住住楼楼施施工工到到二二层层后后发发现现其其一一～～三三层层间间的的两两个个通通道道楼楼梯梯因因设设计计反反向向，，施施工工后后将将无无法法从从三三层层要要求求的的通通道道出出口口。。

2002年6月25日，，业业主主在在已已施施工工的的D地D01-D07、D16-D20的12栋商商住住楼楼中中又又发发现现建建筑筑装装饰饰柱柱与与要要求求的的不不符符，，未未能能形形成成上上下下直直通通的的整整体体。。以上上两两点点都都是是不不可可思思议议的的笑笑话话，，均均造造成成施施工工的的重重大大返返工工。。◆原原因因分分析析————实实质质原原因因

实质质原原因因————设计计错错误误、、设设计计失失误误，，工工作作不不认认真真、、责责任任心心不不强强。。●对楼楼梯梯反反向向：：查设设计计图图纸纸，，图图面面表表达达确确实实错错了了，，事事故故完完全全是是设设计计的的原原因因，，而而不不是是施施工工做做错错了了。。关关键键是是，，整整个个都都错错了了还还是是可可用用的的，，错错在在第第一一、、二二层层与与第第三三层层间间的的楼楼梯梯反反了了，，不不可可思思议议。。●对装饰饰柱不不连通通：问问题出出在阳台栏栏板线线脚设设计尺尺寸超超宽了了，阻阻断了了柱体体的连连续性性，导导致施施工后后实际际上的的柱体体间断断。而同一一个工工程A区的的做法法又没没错。。不可可思议议。原原来是是拷贝贝了其其它工工程的的大样样（那那个工工程本本来柱柱的造造型就就是不不连续续的）），A区改改对了了，D区没没有改改。（（有图图为证证）图D区A区◆原原因因分析析———其它它原因因

未按规规定严严格进进行三三级校校审。。关于于楼梯梯方案案，设设计前前进行行了认认真的的方案案讨论论，也也是成成熟的的做法法，校校审就就没有有在意意了。。

内部沟沟通不不够，，对造造型柱柱，A区、、D区区为两两个人人做的的，做做D区区的人人不知知道造造型风风格与与拷贝贝大样样的差差异，，所以以没有有改。。

现场施施工代代表没没有认认真负负责，，没有有根据据施工工的进进展及及时发发现问问题，，到施施工完完了才才发现现，为为时已已晚。。

两个问问题都都出在在建筑筑专业业。◆损损失失和影影响

对业主主——直接经经济损损失估估算值值约为为18万元；；——其他影影响包包括：：打掉掉已施施工的的混凝凝土梯梯板，，改变变楼梯梯走向向重新新加模模浇灌灌，打打掉已已施工工的柱柱体局局部，，重新新修正正施工工。影影响整整体性性、强强度。。

对我院院——直接经经济损损失为为：因因楼梯梯反向向，业业主向向院索索赔1.8万元；；现场场事故故处理理人工工费——有损我我院形形象，，在建建设单单位、、施工工单位位中造造成了了很不不好的的影响响，严严重影影响了了甲级级院的的声誉誉。◆事事故故的警警示

本设计计错误误如果果未能能及时时处理理好，，业主主所建建商住住楼无无法交交付使使用，，将蒙蒙受较较大的的经济济损失失；

设计人人员的的责任任心是是搞好好设计计质量量的关关键，，这样样不可可思议议的错错误，，完全全可能能影响响我院院的设设计市市场。。

设计过过程中中的内内外沟沟通十十分重重要，，专业业把关关也不不能形形同虚虚设。。故事四四因因一个个计量量单位位换算算错误误造成成的事事故建滔（（衡阳阳）实实业有有限公公司10万吨/年离离子膜膜烧碱碱（扩扩建））工程程脱氯氯塔设计质质量事事故案案例分分析◆建建滔滔项目目背景景及设设计简简况建滔（（衡阳阳）实实业有有限公公司10万吨年年离子子膜烧烧碱（（扩建建）工工程是是2006年8月签订订合同同。施施工图图设计计于2007年8月完成成。现现场随随后投投入了了施工工。施工图图设计计时，，正处处我院院业务务最繁繁忙的的时刻刻，当当时新新疆、、青海海、山山西、、衡阳阳等项项目同同时开开展，，现场场设计计多，，人员员分散散，项项目与与专业业运作作均在在超负负荷情情况下下开展展。◆事事故故描述述2008年7月5日，建建滔(衡阳)实业有有限公公司10万吨/年离子子膜烧烧碱工工程淡淡盐水水脱氯氯车间间的脱脱氯塔塔在正正常运运行6个月后后，发发生意意外，，被真真空吸吸瘪，，造成成该生生产线线停车车的生生产事事故。。其诱诱因是是工厂厂意外外停电电，恢恢复供供电后后，真真空系系统压压力波波动，，超过过了系系统允允许的的真空空度。。本来是是生产产意外外，后后来查查看设设计，，该设设备标标明为为常压压，设设计就就是错错误的的，生生产事事故诱诱发设设计质质量事事故。。◆原原因因分析析———实质质原因因判断是是否为为真空空设备备的规规范是是0.02MPa（20kPa），即即真空空度小小于0.02MPa（20kPa）时为为常压压，反反之为为真空空设备备。设设备专专业设设计人人员在在进行行压力力单位位换算算时，，把0.02MPa换算成成200kPa，以200kPa来判断断本设设备的的工艺艺条件件（70～75kPa的真空空度））则为为小于于200kPa，从而而把此此设备备错划划为常常压设设备类类别，，导致致整个个设备备设计计的错错误。。这是是一个个常识识性的的低级级错误误，但但错误误的后后果是是严重重的。。◆原原因因分析析———其它它原因因

设计计的校校、审审不到到位：：实际际上是是设计计人完完成后后直接接发出出了，，图纸纸上的的签署署并非非是校校审人人员把把关后后的确确认。。因为为缺失失了校校审把把关，，如此此低级级的错错误就就直接接体现现在发发出的的设计计文件件中，，导致致事故故的发发生。。校、审不不到位在在客观上上有生产产任务紧紧张，人人员分散散，项目目进度紧紧等原因因；主观观上，校校审缺失失，一人人签署到到底的不不符合要要求的惯惯性做法法仍在沿沿续。

工艺条条件不规规范：工工艺人员员没有认认真消化化工艺包包的要求求，提出出条件时时没有采采用规范范的格式式，而是是将工艺艺包的参参数表直直接作为为工艺条条件，而而且没有有坚持原原则，改改动了原原工艺包包的压力力极限参参数。

产生问问题的主主要责任任在设备备设计人人员◆损损失和影影响

对业主——脱氯塔为为钛材设设备，整整台设备备造价65万元（扣扣除钛材材残值，，损失估估计在30万元以上上）——间接经济济损失现现场生产产线停车车5天。

对我院——直接经济济损失：：赔偿业业主5万元。——有损我院院信誉，，本来该该公司还还有后续续工程已已初步洽洽谈由我我院承担担，因该该事故项项目也就就丢了。。◆事事故的警警示

一个单位位换算的的错误，，造成重重大质量量事故，，这样的的低级错错误是不不能容许许的，这这充分证证明了细细节决定定成败的的道理。。每一个个设计人人员都要要重视基基本功的的训练和和提高，，不管是是刚参加加工作的的人员，，还是高高级工程程师，都都要从自自身做起起，保证证出手工工作质量量是第一一位的。。

设计过程程的校审审把关是是重要的的。设计计人员出出现一些些差错，，特别是是在工作作紧张的的时候出出现，也也是难免免的。如如果有严严格而有有效的校校审把关关，这样样的质量量事故是是完全可可以避免免的。越越是任务务忙，越越要重视视校审的的环节。。

管理上，，如何控控制好质质量、进进度的关关系，如如何协调调好多项项目同时时开展的的人力资资源的合合理配置置，如何何引导设设计人员员加强责责任心，，对设计计岗位人人员的实实际能力力进行有有效评估估等，都都是今后后值得通通过本次次质量事事故引起起重视的的内容。。故事五因因为为要有梁梁，只好好钢绳拐拐弯河南省灵灵宝银家家沟硫铁铁矿50万吨/年采选改改扩建工工程主、、副提升升机房设计质量量事故案案例分析析◆灵灵宝项目目背景及及设计简简况河南省灵灵宝银家家沟硫铁铁矿50万吨/年采选改改扩建工工程是1996年2月开始设设计，也也是我院院较早期期的固体体地下矿矿山设计计项目之之一。采采矿井口口的主、、副提升升机房两两子项施施工图设设计于1997年5月完成。。现场立立即投入入了施工工。◆事事故描述述1997年11月，施工工现场反反回设计计质量问问题信息息：

主提升升机房吊吊车梁跨跨度不够够，导致致设备无无法安装装就位；；

副提升升机房绳绳孔位置置不对，，且孔下下边沿梁梁有碍，，致使提提升绳无无法顺利利通过；；

副提升升机基础础预留孔孔长度与地脚螺栓栓长度不不配套；；……

以上问问题提出出时大部部分内容容都已施施工完成成，造成成许多部部位反工工，把一一个原是是很标准准的厂房房布置变变成了不不伦不类类的，很很别扭的的作品。。

反工后后，虽然然能使用用，但影影响了通通道、影影响了某某些设备备的功能能发挥。。特别是是绳孔位位置不对对，要将将孔口移移位、边边梁反向向增加支支撑柱等等等，是是一个很很严重的的败笔。。如按我我们的设设计使用用，提升升机的钢钢绳只好好拐个弯弯才能工工作。◆原原因分析析（1））

吊车梁问问题——设备备的条件件要求：：吊车梁梁轨距13m、厂房14m，并按13m轨距提交交设备订订货清单单；——土建图上表示示的吊车车轨距跨跨度是12m，并按此此施工了了。设备备到后导导致无法法安装就就位。让让人哭笑笑不得。。——建筑图上上没有机机械专业业的会签签。——此问题主主要是土土建专业业的设计计错误，，也有机机械专业业没有认认真会签签的责任任。

绳孔位置置问题——机械械专业提提条件不不符合规规定要求求，概念念不清，，定位控控制不够够准确，，只提出出了绳的的终端定定位和倾倾斜等尺尺寸，对对出绳穿穿墙或屋屋面处留留孔及孔孔的形状状未作说说明，还还错误地地认为应应是土建建专业定定，并拒拒绝在该该子项建建筑图上上会签。。——土建专业业没有严格审审查提出专业业条件的有效效性，在没有有完全理解工工艺条件的情情况下，做了了绳孔，但孔孔的位置计算算也有误。——看示意图图：图经事故后复核核，原设计机机械的绳位条条件及土建的的绳、孔位计计算都有错误误，土建也没没有考虑到绳绳边梁的特殊殊布置要求。。◆原因分分析（2）

地脚螺栓问问题——土建专业业设计时把螺螺栓的总长度度误认为就是是预留孔的长长度，导致留留孔过长，同同时也导致了了基础整体超超厚。下表可可以说明：安装部位螺栓长度安装螺栓的基础厚设计超厚量注

条件(最大值)设计主轴装置280021302800670减速器250017402500760制动器2500208025002940420860按平面图标注按剖面图标注

因为土建加厚厚本来就不是是主动意识，，也就没有向向机械专业反反馈信息，也也就没有反馈馈到设备厂家家，造成损失失。

该项目几个个