合理应用抗菌药物预防

外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？★围手术期使用抗菌药物的目的是预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)，即发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染

SSI约占全部医院感染的15%

约占外科病人医院感染的35%40%在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3SSI病人死亡，77%与感染有关其中90%是器官/腔隙严重感染

[InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280]需要进行抗生素预防的指征*易感因素多*手术创伤大，时间长*术中污染重容易导致手术部位感染的危险因素（1）病人因素

高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症术前处理术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防容易导致手术部位感染的危险因素（2）手术情况手术时间长术中发生明显污染置入人工材料组织创伤大止血不彻底局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压大量输血刷手不彻底消毒液使用不良器械敷料灭菌不彻底容易导致手术部位感染的危险因素（3）SSI危险指数

（美国国家医院感染监测系统制定）★病人术前已有≥3种危险因素★污染或污秽的手术切口★手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）（或一般手术＞2h)★“手术特定时间”因手术种类而异★一种手术的“特定时间”，是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间。即75%的手术持续时间短于T，而25%的手术时间长于T★超过T越多，SSI机会越大大肠手术SSI发生率危险指数长骨骨折开放性复位术危险指数SSI发生率12013

手术切口分类

类别

标准Ⅰ类（清洁）切口手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者

Ⅱ类（清洁-污染）手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但切口无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术

Ⅲ类（污染）切口新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷(如开胸心脏按压）者Ⅳ类（污秽-感染）有失活组织的陈旧创伤手术；切口已有临床感染或脏器穿孔的手术★不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计清洁切口—1%

清洁-污染切口—7%

污染切口—20%

污秽-感染切口—40%★切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据预防性应用抗生素的适应证★Ⅱ类清洁-污染切口及部分Ⅲ类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）★使用人工材料或人工装置的手术★清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）★病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）Ⅳ类切口及严重污染的Ⅲ类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防全球权威性循征医学GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）全球权威性循征医学GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）预防用抗生素的选择★选择相对广谱（能覆盖大多数SSI病原菌）、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物★头孢菌素列为首选★心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术—首选一代头孢★进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术—多用二代头孢，个别用三代头孢★头孢2代（头孢呋辛）对G+球菌和G-杆菌都具有强的杀菌活性（“平衡型”），特别适用于清洁-污染手术的预防★氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意★一般不用喹诺酮类药物，但可用于泌尿系手术各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术最可能的病原菌心脏手术金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌神经外科手术金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌血管外科手术金黄色、凝固酶阴性葡萄球菌乳房手术金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌头颈外科手术金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌经口咽部粘膜切金黄色葡萄球菌，链球菌口的大手术口咽部厌氧菌（如消化链球菌）腹外疝外科金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌应用植入物或假体的手术金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌矫形外科手术(包括用螺钉、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌钢板、金属关节置换)革兰阴性杆菌胸外科手术（食管、肺）金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌

肺炎链球菌，革兰阴性杆菌胃十二指肠手术革兰阴性杆菌，链球菌、口咽部厌氧菌(如消化链球菌)胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌）阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌）结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌）泌尿外科手术革兰阴性杆菌妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌B族链球菌，厌氧菌注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起用药时机：SSI发生过程★细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除→★定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除

机制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体→★感染：细菌大量繁殖引起炎症预防用药时机★用药时机极为关键★应赶在污染发生之前，“严阵以待”★过早给药无益，属无的放矢★应在手术开始前2030min开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（＞MIC90）★在手术室给药而不是在病房应召给药应用方法★应静脉给药，20~30min滴完★肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用★常用-内酰胺类抗生素半衰期为1~2h，若手术超过３~４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次★结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给，不宜连用3天

Scher观察801例清洁-污染手术，发现若手术时间长于3hr，追加1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（AmSurg,1997,63:59）

手术时间长短与用药对SSI的影响手术持续时间头孢唑啉#1giv,单次头孢唑啉1giv,2次头孢替坦##1giv,单次<3hr0.85%0.85%1.7%>3hr6.1%*1.3%1.3%*与其它两组相比，p<0.05#半衰期1.5~1.9hr##半衰期3.5~4hr★择期手术后一般无须继续使用抗生素★大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率★Kager比较了结、直肠手术预防应用1次和3次拉氧头孢结果，证实并无差异；用3次者，肠道假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势★若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次北京、南京、武汉、沈阳等13所医院用抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照）用药1天者，感染率为0.84%（3/358）用药3天者，感染率为2.68%（10/373）[杨志英等，2000年]248例开放性骨折随机双盲研究（Dellinger.ArchSurg,1988,123:339）表明，用药5天并不比单次用药好抗生素用药期限感染发生率头孢尼西单次14%头孢尼西5天14%头孢孟多5天11%P＞0.05

用药前已发生污染者，术后24h用药数次可能有益，但也无需连续用药数日★Fabian对280例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤到用药＜3h者）仅术前用药1次，无1例感染。同时对235例空腔脏器伤随机双盲观察，用药1天者，感染率为8%（结、直肠伤14%）；用药5天者，感染率为10%（结、直肠伤为15%）细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时用药时机不同，用药期限也应有不同短时间预防性应用抗生素的优点★减少毒副作用★不易产生耐药菌株★不易引起微生态紊乱★减轻病人负担★可以选用单价较高但效果较好的抗生素★减少护理工作量预防用药易犯的错误★时机不当★时间太长★选药不当缺乏针对性抗菌药物的局部预防应用★局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡★不应将日常全身性应用的抗生素用于伤口局部（诱导高耐药）★必要时可用新霉素、杆菌肽等★抗生素缓释系统（PMMA-庆大霉素骨水泥或胶原海棉）局部应用可能有一定益处★手术区剃毛造成表皮损伤、细菌定植，明显增加切口感染发生率★毛发稀疏部位无须去毛★用电推去毛比用剃刀剃毛好★毛发稠密部位必须剃毛者，应在手术开始前在手术室即时剃毛卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医发〔2009〕38号一、以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理

医疗机构要严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。

对具有预防使用抗菌药物指征的，参照《常见手术预防用抗菌药物表》（见附件）选用抗菌药物。也可以根据临床实际需要，合理使用其他抗菌药物。

医疗机构要重点加强Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。

Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。

给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；

总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。

二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。

氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。

应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。

三、严格执行抗菌药物分级管理制度

医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。

根据抗菌药物临床应用监测情况，以下药物作为“特殊使用”类别管理。医疗机构可根据本机构具体情况增加“特殊使用”类别抗菌药物品种。我院现有的三线药物（特殊药物）

哌拉西林-舒巴坦阿莫西林-克拉维酸钾头孢哌酮-舒巴坦、头孢哌酮-他唑巴坦亚胺培南/西司他丁、美罗培南头孢吡肟万古霉素、去甲万古霉素伊曲康唑奥硝唑加替沙星、司帕沙星

“特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。

一：对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。

二：对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。

三：对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。

四：对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。常见手术预防用抗菌药物表

颅脑手术：第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术：第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术：第一代头孢菌素，

可加用甲硝唑乳腺手术：第一代头孢菌素周围血管外科手术：第一、二代头孢菌素腹外疝手术：第一代头孢菌素常见手术预防用抗菌药物表

胃十二指肠手术：第一、二代头孢菌素阑尾手术：第二代头孢菌素或头孢噻肟；

可加用甲硝唑结、直肠手术：第二代头孢菌素或头孢曲松或

头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术：第二代头孢菌素，有反复感染史者

可选头孢曲松或头孢哌酮或

头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)：第一、二代头孢菌素，

头孢曲松心脏大血管手术：第一、二代头孢菌素泌尿外科手术：第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术：第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)：第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术

：第一、二代头孢菌素或头孢曲松或

头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产

：第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）注：1.Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2.Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。3.对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。应当明确：抗菌药物应用只是预防术后感染的综合措施之一；规范、准确的外科手术严格的无菌技术合理的营养膳食规范的术后护理都远较抗生素的应用重要得多。硝基咪唑类有较好的抗炎氧菌作用，但并非所有的感染都混有厌氧菌的混合感染，Ⅱ、Ⅲ类切口手术，如胃肠道手术，典型的SSI致病菌是G-肠道杆菌、G+球菌，只有在结肠可能有少数的厌氧菌污染，可选用覆盖催化藏到杆菌和厌氧菌的药物，其他部位胃肠道手术一般不必联合使用硝基咪唑类预防手术感染。产ESBLs菌株的耐药特点如果临床出现产ESBLs菌株，则对第三代头孢菌素（它们是头孢噻肟、头孢他定、头孢哌酮、头孢曲松等）耐药，及对单环酰胺类抗生素（氨曲南）耐药。如果病人的药敏报告单已注明为产ESBLs菌株，三代头孢菌素和单环酰胺类抗生素中有一种MIC>=2μg/ml，或符合CAZ（头孢他啶）=<22mm、ATM（氨曲南）=<27mm、CTX（头孢噻肟）=<27mm、CRO=<25mm其中一个，则提示菌株产生酶。这种情况下，即使实验室报告为“敏感”的第三代头孢菌素和单环酰胺类抗生素，在临床上也不推荐使用。哪些细菌容易产生ESBLs？最常见的产ESBLs菌株的细菌：大肠埃希氏菌（大肠杆菌）49.2-%肺炎克雷伯氏菌23.1%其次：阴沟肠杆菌15.4%铜绿假单孢菌7.7%粘质沙雷氏菌、弗劳地枸橼酸菌目前，受到人们重视的是肺炎克雷白氏菌、大肠埃希氏菌、铜绿假单胞菌。如何针对产ESBLs菌株进行抗生素治疗？一旦确定为产ESBLs菌株，应立即停止使用所有的头孢菌素类抗菌药物，包括第四代头孢菌素头孢吡肟，及单环酰胺类抗生素（氨曲南）进行治疗。这是NCCLS的规定。CLSI（临床实验室标准化协会）NCCLS（

美国临床实验室标准化委员会）规定“凡ESBL产生菌株，应报告对所有青霉素类、头孢菌素类和氨曲南耐药”。值得说明的是，头霉素类抗菌药物（头孢西丁、头孢替坦、头孢美唑）属于头孢烯类中的另一亚类，不属于“头孢菌素”。当出现头霉素类抗菌药物对产ESBL菌株敏感时，应该报告敏感结果。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA具有多重耐药性，对所有β内酰胺类抗生素（包括含酶抑制剂）耐药，常对喹诺酮类、氨基糖苷类、大环内酯类抗生素及克林霉素等耐药。临床证实，糖肽类抗生素（万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁）对MRSA敏感，为临床上首选药物。1997年日本发现对万古霉素中度敏感的金黄色葡萄球菌（VISA）,感染可选用糖肽类与其他抗生素联合治疗，如利福平、阿米卡星／阿贝卡星等2002年美国发现耐万古霉素的金黄色葡萄球菌（VRSA)产AmpＣ酶革兰阴性菌

阴沟肠杆菌是最常见的产AmpＣ酶细菌，其他革兰阴性菌如肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属等也可产生。高产AmpＣ酶合并EBSL者占13.2％。产AmpＣ酶细菌对青霉素类、１、２、３代头孢菌素、头霉素及酶抑制剂均耐药对碳青霉烯类及４代头孢菌素敏感，临床上宜作为首选药物。非β内酰胺类抗生素（喹诺酮类、氨基糖苷类）部分有效，需根据药敏试验选用。铜绿假单胞菌多项研究表明，铜绿假单胞菌是医院内获得性肺炎，尤其是重症监护病房肺部感染的首位致病菌