二甲医院评审汇报

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二甲医院评审汇报

第一局部

第三章：临床科室建立

一、根据国家中医药治理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名标准。

依据国家中医药治理局的有关规定，我院已设置门诊、急诊、内科、外科、骨科、儿科、肛肠科、妇科、手术麻醉科、五官科、口腔科、针灸科、推拿康复科等十三个一级科室，根本能满意临床需要，并且科室均已根据要求合理命名。

二、根据中医医院临床科室建立与治理指南的相关要求加强科室建立与治理。

我院临床科室的建立均根据国家中医药治理局有关《中医医院临床科室建立指南》要求来建制，除外科中医专业技术人员比例未到达70%外，其他各科均已达标。

三、在国家中医药治理局印发的诊疗方案根底上，制定并实施本科常见病及中医优势病种诊疗方案。定期对方案实施状况进展分析、总结及评估，优化诊疗方案。对住院优势病种的疗效及中医药特色进展年度分析、总结和评估，并制定改良措施。

我院已于201*年已公布有关在各临床科室制定常见病及优势病种诊疗方案，并在临床中已实行。经过近几年的不断总结分析、评估和改良优化，现已接近合理及成熟，并已201*年经医院治理年的检查通过。四、实施国家中医药治理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施状况进展统计分析，不断完善和改良。

我院于国家中医药治理局201*年10月公布《临床路径治理指导原则（试行）》文件后，就成立“临床路径实施技术治理小组”，经过考察及酝酿，于201*年7月我院正式出台《关于在我院开展临床路径治理实施细则的通知》，于201*年8月1日正式开头临床路径的工作。五、严格执行《中医病历书写根本标准》，中药处方格式及书写符合相关规定。

根据国家中医药治理局《中医病历书写根本标准》的文件精神，我院严格执行《中医病历书写根本标准》要求，每年医务科及科教科在新员工培训和实习生讲座均把《中医病历书写根本标准》列为必讲的课程，通过反复的讲解及处方点评，让医院全部临床医生、实习生均娴熟把握临床病例的书写，还不断通过医院质控委员会的检查监视以提高病例、处方书写质量。六、严格执行《中成药临床运用指导原则》。中成药是临床中较常用的制剂。中医药事委员会依据临床需要的原则，严格把关选择合格的中成药。临床中严格依据中医辨证的原则合理使用各类中成药，并在临床中建立药品信息反应机制，准时将有关中成药的不良反响总结汇报，也通过医疗质控委员会严格监视中成药在临床中合理安全地使用。

七、中医类别执业医师把握中医根底理论、根本学问与根本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重病中西医诊断与鉴别诊断的精确性不断提高。作为一家较成熟的中医院，我院历来重视自身中医理论的教育，八、按相关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。

九、开展中医诊疗技术工程和中医综合治疗。

十、研制和使用肯定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方数及中药饮片处方数与门诊人次的比例到达规定要求。第四章：重点专科建立

一、地市以上重点专科（专病）到达肯定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务到达规定要求。二、制定并实施专科建立进展规划、工作规划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的详细措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。

三、在国家中医药治理局印发的治疗方案根底上制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进展评价。

四、开展本专科临床阅历整理与应用，加强名老中医学说阅历继承工作，培育专科学术继承人。

五、开展专科治疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。

其次局部

其次章：患者安全

一、建立查对制度，识别患者身份。

二．确立手术安全查对制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。三、建立临床“危险值”报告制度，妥当处理医疗安全（不良）大事。四、防范于削减患者跌倒、坠床等意外大事和压疮的发生。第三章：医疗质量

一、医疗质量治理与制度

（一）建立医院、科室的医疗质量治理体系，院长为医疗治理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量治理工作。

（二）合理设置医院质量治理组织，定期讨论医疗质量治理等相关问题，记录质量治理活动过程中，为院长决策供应支持。

（三）医疗、护理等职能部门负责全面医疗质量与安全治理和持续改良方案，担当指导、检查、考核和评价医疗质量治理工作。二、医疗技术治理

（一）依据法律法规开展医疗技术效劳，有指定部门负责医疗技术治理工作，有完整的治理资料，有统一的审批、换领流程。

（二）医疗技术治理符合《医疗技术临床运用治理方法》规定，制定医疗技术治理制度，实行分级分类治理，监视评价与档案治理制度，临床运用新技术按规定报批。

（三）制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等状况进展治理和评价，准时发觉并实行相应的措施降低医疗风险。

三、医技科室质量治理（一）临床检验质量治理

1.临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床试验室治理方法》，效劳工程满意临床质量需要，能供应24小时的急诊检验效劳。

2.有试验室安全程序，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。3.有具备临床检验专业资质的人员进展检验质量掌握活动。4.检验报告准时、精确、标准、严格审核制度。

5.成立质量与安全治理小组，制定质量与安全治理规划和治疗掌握指标，开展治疗治理工作，全部poct工程均应开展室内质控和院内比对试验，并参与室间质评。

（二）医学影像治疗治理

1.医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗治理规定》，效劳工程满意临床诊疗需要，供应24小时激战影像效劳。

2.建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作标准，爱护患者隐私；实行质量掌握，定期进展图像质量评价。3.供应标准的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反应制度。

4.制定医学影像设备定期检查制度、环境爱护、受检者爱护、及工作人员执业安康防护等相关制度，遵照实施并记录。四、其他科室质量治理

（一）手术治疗治理

1.制定手术医师资格分级授权治理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权治理。手术医师对授权知晓率100%。

2.实行患者病情评估与术前争论制度，制定诊疗和手术方案，落实患者知情同意治理的相关制度，并记录在病历中。

3.医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术治理措施，保障急诊手术准时安全。4.手术预防性抗生素应用的选择与使用符合标准。有手术抗菌素应用治理制度，预防使用抗菌药物标准。

手术的全过程和术后留意事项准时、精确的记录在病历中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。

（二）麻醉治疗治理

1.制定麻醉医师资格分级授权治理制度与标准。

2.实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗规划、方案，风险评估结果记录在病历中。3.履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、有点急其他可能的选择）。4.执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录与病历、麻醉单中。（三）感染性疾病治理

1.执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和标准，健全吃软饭并防治与应用感染组织架构，完善治理制度并组织实施。

2.感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，成立重点传染病防治专家组。3.依据标准预防的原则，实行标准防护措施，为医务人员供应符合国家标准的消毒与防护用品，并根据《医疗废物治理条例》处置废物。

4.开展对传染病的检测和报告工作。有特地部门或人员负责传染病疫情报告工作，并根据规定进展网络直报。

5.定期对工作人员进展传染病防治学问和技能培训。（四）输血治理与持续改良

1.具有为临床供应24小时效劳的力量，满意临床需要，无非法自采、自供血液行为。2.加强临床用血过程治理，严格把握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。3.开展血液质量治理监控，制定并实施掌握输血严峻危害（输血传染疾病、输血不良反响、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作标准。

4.开展血液全程治理，落实临床用血申请、审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放治理。

5.落实输血相容性检测的治理制度，做好相容性检测质量治理，确保输血安全。

（五）医院感染治理

1.建立医院感染治理组织，医院感染掌握活动符合《医院感染治理方法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床珍贵相匹配。2.开展医院感染防控学问的培训与教育。

3.根据《医院感染监测标准》，监测重点环节、重点人群与高危急因素，采纳监控指标治理，掌握并降低医院感染风险。4.执行《医务人员手卫生标准》，实施依从性监管与改良。5.制定多重耐药菌（MDR）医院感染掌握治理的标准与程序，实施监管与改良。

6.应用感染治理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。建立抗菌药物合理使用的治理组织，制定治理制度。

7.消毒工作符合《医院消毒技术标准》、《医院消毒供给中心清洗及灭菌技术操作标准》、《医院消毒供给中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术标准》的要求；医务人员能获得正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的治理符合要求。

8.医院感染治理组织监测医院感染危急因素、医院感染率及其变化趋势；依据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改良诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。五、病历（案）治疗治理

（一）病历（案）治理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《中医病历书写疾病标准》和《医疗机构病历治理规定》等有关法规、标准。（二）按规定保存病历资料，保证科获得性。

（三）建立病历书写质量的评估机制，定期供应质量评估报告。

（四）采纳国际疾病分类与代码（ICD-10）中医病证分类与代码（TCD）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）对出院病案进展分类编码，建立分类科学的病案库治理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询功能。

扩展阅读：二甲中医院汇报材料201*版15000字(细心打造)

以创立促进展打造中医特色品牌医院以创立促建立全力提升综合效劳力量

-------***中医院二甲评审汇报材料

*****县中医院院长（***年**月**日）

**县中医院成立于1985年，201*年通过“二级甲等中医医院”评审，201*年被**中医药大学确立为实习医院，201*年**县通过省中医先进县验收，目前正在创立国家级中医药先进县。医院占地面积***亩，总建筑面积*****m2，其中投资4000余万元的10层新门诊综合大楼于201*年初投入使用。医院现有职工***人，卫生技术人员***多人，其中正高级职称**人、副高级职称**人、中级职称**人，市级名中医2人，中医类别执业医师占执业医师比为**%。科室命名标准，设有治未病科、急诊、内、外、妇、儿、针灸推拿科、肛肠科、五官科、眼科、男性科、皮肤科等临床科室，其中肛肠科为市重点学科，男性科为市级中医特色专病科，针推科、骨伤科为院内重点科室建立科室。核编床位***张，拥有6个病区，20多个门诊医技科室，有万元以上大型高、精尖设备***台件。201*年，我院门诊总量****人次，出院病人****人次，实现业务总收入****万元，中药收入占药品总收入**%，中药处方比和中医非药物疗法比逐年提高，凸显的中医药特色优势给医院进展带来强劲动力。建院近30年来，通过历届领导班子及几代中医人的不懈努力，医院逐步进展成为具有鲜亮中医药特色的集医疗、教学、科研、康复、预防于一体的现代化中医医院。

国家和省中医药治理局二级中医医院评审工作部署后，我院马上启动二级甲等中医医院等级创立评审工作，成立了以院长为组长的创

建领导小组，并设立以副院长为主任的创立办公室，分设了14个特地创立、检查组，制定实施方案，召开发动大会，明确任务分工，严格对比《二级中医医院评审标准实施细则》，在全院进展了仔细细致的自查自纠自评。创立过程中我们屡次组织相关人员分别到徐州市的新沂市、沛州市等兄弟单位参观学习，数次组织人员到***市中医院学习取经，并邀请***市中医院以***副院长为主的相关专家来我院就《二级中医医院评审标准实施细则》进展屡次讲解和解读，并进展创立过程中指导、检查，创立后期两次预评审，使我院的创立工作得到很大提升，现将我院二甲创立状况和创立成果汇报如下：

第一局部以创立促医院进展，打造中医药特色品牌医院

一、发挥中医药特色优势的措施

(一)医院坚持中医院的办院方向，制定了中长期进展规划和年度工作规划，明确了医院的进展战略、进展目标、区域定位和效劳功能。充分表达了公立医院的公益性，中医医院以中医药为主导的医院进展理念，为保障中医药能更多的惠及人民群众，确保进展规划和工作规划的顺当落实，我院制定了一系列的工作措施，在不断连续提升肛肠科、男性科两个市级重点专科科室建立的同时，我们将针推科、骨伤科列为院内重点专科建立对象，并力争用1-2年时间把两个科室打造成市级重点专科，为使这一工作有效和顺当落实，我们制定了详尽的重点专科进展规划，明确资金投入，人才培育、学术沟通、设备购置、科研、论文等各项措施予以倾斜，确保专科更强，特色更优。在医疗用房紧急状况下，我院挤出一独立区域开设了治未病科，门急诊、内科病区、外科病区开设了中医药综合治疗室，为引导患者承受中药治疗，我院投入资金开设了中药煎药室。

(二)为使中医药特色优势得到充分发挥，我院每年对影响中医药

特色优势发挥和提高中医临床疗效进展分析，提出整改措施，医院制定综合考核方法，突出中医药在绩效考核中的作用，最大限度的提高和鼓舞中医药特色的临床应用。

(三)积极发挥中医药的地区龙头作用，充分利用省级中医药先进县的优质资源，以创立国家级中医药先进县为抓手，将中医药对口支援工作纳入医院长期工作任务，不断加大对基层医疗机构中医药指导力度，我院成立了基层指导科，专职负责基层指导，组织中医专家义诊，免费培训基层中医药骨干。利用***市中医药集团的有利条件，准时参与国家中管局召开的视频会议，在集团内使用和开展了远程会诊等工作。

二、队伍建立

(一)制定了医院中医药人员队伍建立规划及优化措施，不断从毕业生中引进中医药人才，几年来我院引进中医药讨论生学历**人，他们已成为科室骨干。积极建立系统的卫生专业技术人员准入、考核、评价制度和实施细则，严格落实医师考核方法，按要求合理配备中医药人员。

(二)医院每年投入肯定资金作为人才培育经费，重视卫生专业技术人员岗前培训和进修学习。制订连续教育治理方法和职工培训规划，开展连续教育和人才梯队建立，强化中医药学问培育，每年开展以中医药学问和技能为主的医师定期考核，住院医师标准化培训，中医药人员“三基培训”，举办西医学中医培训班，提高医护人员的中医理论学问水平，201*年中医类执业医师占全院执业医师比例为***％，中药专业技术人员占药学专业技术人员比例为***％。医院领导班子**人，中医药学问和治理学问系统培训100％。201*-201*年利用两年时间完成了科主任、护士长以上干部到市中医院轮训工作，

取得较好成效。

(三)努力开展重点专科建立，建立了重点专科带头人继承人选拔鼓励机制，积极开展名老中医继承工作，强化中医重点专科和人才培育，建立了学科带头人选拔、培育、使用机制，促进重点专科带头人尽早成才。设立专项资金鼓舞医务人员参与在职教育、各级各类学术会议，医院绩效考核机制、鼓励和奖惩制度完善。三、临床科室建立

(一)标准科室命名，加强科室建立与治理，医院门诊、病房、急诊的设备、人员配备符合要求，临床科室能够开展中医特色效劳，上级医师能够正确指导下级医师进展中医诊治，准时开展危重症、疑似病的争论。制定了中医优势病种诊疗方案。手术科室制定了常见病围手术期中医诊疗方案，实施中医临床路径，制定实施方案，医师能娴熟把握常见病及中医优势病种临床路径并在诊疗中得以表达。(二)严格中医病历书写根本标准，中医处方格式及书写符合相关规定。严格执行《中医病历书写根本标准》、《中成药临床应用指导原则》，在诊治过程中，检查辩证论治，理法方药使用合理，君、臣、佐、使用药有序，辩证使用中成药，门诊用药坚持合理配伍。(三)加强中医“三基学问”培训，每年都进展三基学问考察、考核，医生对本科常见病、多发病、疑难和急危重症的中医诊断与鉴别诊断不断提高。

(四)为提高中医诊疗水平，购置中医诊疗设备**种、**台／件，根本满意临床中医药诊疗的需求。积极开展中医诊疗技术，采纳非药物治疗人次占医院门诊总数***％，主要临床科室均设立了中医综合治疗室，配置了规定的设备并开展诊疗工程。四、重点专科建立

肛肠科为我院市级重点中医特色专科，男性科为市级中医特色专病专科，针推科、骨伤科为我院重点中医专科建立规划科室，均制定了专科建立进展规划、工作规划和发挥中医药特色优势的详细措施，确定的重点病种具有明显的中医药特色优势，医师能娴熟把握本专业常见病中医诊疗方案，有临床疗效评价，中医治疗解决难点的思路和措施，定期分析、总结及评估，不断优化诊疗方案，提高了重点病种的辨证论治水平，中医治疗率均到达**％以上，优势病种中医治疗率**%以上。开展了重点专科学术带头人学术阅历继承工作。

五、中药药事治理

(一)医院药事治理组织定期对临床使用中药进展监视、评价和指导，对中药饮片进展合理评估，结合医院实际遴选出***种中药饮片和***种小包装饮片投入临床使用。中药房设置符合《医院中药房根本标准》，中药房、中药库分区合理，能满意中药临床工作需要，区域远离污染源，通风良好，防潮防霉变设施齐全，功能完好，符合《医院中药饮片治理方法(试行)》等有关法律、法规和标准。制定了药事质量治理、考核方法。

(二)药事治理委员会建立了相应的工作制度和工作职责。药剂部门布局、设施和工作流程合理，治理标准，人员符合相关规定，药品供给满意临床需要，建立了合理用药监视和突发大事中药品供给与药事治理机制。

(三)仔细开展相关业务培训工作，加强对毒性药品、中药饮片选购的质量治理，严格中药饮片调剂、煎煮、临方炮制的质量掌握，煎药室布局合理，煎药设备完善，流程合理，操作记录完整。六、中医护理

(一)医院护理质量治理委员会根据护士条例实施护理治理工作，

建立健全护理安全治理制度、岗位职责、护理常规操作规程并仔细组织落实，在进展规划、年度工作规划中对中医护理工作进展重点安排。各护理单元护士长、护士按明确的原则和标准配置，建立了紧急状态下对护理人员调配方案，仔细落实对护士的绩效考核和评价。中医根底学问和技能满意需要，全院护理人员100％参与中医护理技能培训。各护理单元均开展不少于2项中医护理技术工程，与相关部门开展支持中医护理工作协调机制良好，并每年召开会议。

(二)根据《中医病历书写根本标准》的要求进展护理文书书写，建立实施根底护理质量和急危重患者护理质量评价标准。加强对重点护理环节的治理并制定应急预案，护理工作流程符合医院感染掌握要求。

(三)各护理单元制定了中医护理常规并实施，临床护理工作仔细执行《中医护理常规与中医护理技术操作规程》，积极开展整体护理与辩证施护，对病人供应相宜的安康及康复指导，对围手术期的患者有标准的术前访视和术后支持效劳的制度及程序，护理措施到位。严格执行医嘱和查对制度，建立危重患者护理常规，措施详细，记录标准。

(四)建立与实施了护理过失报告和治理制度，主动报告护理不良大事；能够对护理不良大事进展评价，保障患者安全，不断提高护理质量。

七、中医文化建立

(一)按《关于加强中医医院中医药文化建立指导意见》、《中医医院中医药文化建立指南》相关文件要求，制定了《**县中医院中医药文化建立实施方案》，并仔细组织实施。

(二)医院编制了《规章制度》和《员工手册》、凝练出“********”

的院训、确立了“******”的办院宗旨，院徽、院训充分表达了中医药文化特色和内涵。

(三)综合目标考核治理规定中有表达中医药文化的内容和要求，定期开展相关培训、考核，医院逐步形成了富含中医药文化特色的效劳文化和治理文化。

(四)医院设有确保中医药文化建立必要的场地、设备等资源。医院从内部装饰、诊疗环境、医院标识、庭院等环境方面加强中医药文化宣传，表达中医药文化特色。悬挂有中医名人肖像、中医名言警句，中医文化特色的牌匾。八、中医治未病

医院为进展“治未病”效劳供应必要的支持，在规划和年度工作规划中作出了明确的进展目标和详细落实措施。根据要求合理设置“治未病”效劳平台，治未病科配备专职医护人员开展工作，建立工作制度，效劳标准和技术操作标准，开展了体质辨识，风险评估，安康询问与指导，安康干预等工作。每年约有300余患者承受以穴位贴敷为主的冬病夏治疗法，使膏方、针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、复疗、药浴、熏蒸、刮痧等中医相宜技术在“治未病”工作得到广泛应用。

其次局部以创立促科室建立，全力提升综合效劳力量

一、根本要求和医院效劳

(一)医院的设置、功能、任务

1、医院治理组织机构健全，设置合理，满意医院治理工作的需要，重视职能部门队伍建立，并有相应工作职责，建立有效协调机制。在医院治理和效劳中坚持“以病人为中心”的效劳总宗旨，治理理念和治理措施，充分表达公众医院的公益性，把维护人员安康权益始终

放在第一位。积极完成各类急救抢险、卫生救助、安康义诊、扶贫、上级指令性任务等工作。

2、医院功能健全，进展目标明确，定位精确。医院床位、科室设置、每床建筑面积、人员、设备配置、设施完全符合二级甲等中医院的建立标准。(二)医院效劳

1、门诊设有就诊询问、导诊以及候诊椅、饮水设备、轮椅等便民效劳措施，设有就诊指南，建筑平面图示意图与导诊标志，能供应安康教育资料。效劳环境和设施清洁、舒适、温馨、洁净干净，效劳标识标准、清晰、醒目、导向易懂，门诊诊疗流程符合要求。依据门诊工作流量设定标准的效劳流程，优化流程，简化环节。挂号、划价、收费、取药、采血等效劳窗口的数量、布局合理，缩短患者等候时间。2、加强急诊绿色通道，仔细落实首诊负责制，使急危重症患者能够得到准时救治，建立了急危重症患者住院和手术“绿色通道”、急诊效劳流程与标准，有保证相关科室人员准时参与急诊抢教和会诊的制度，接到急诊通知，院内能在30分钟内到达救治科室。3、严格执行医疗价格收费标准，公开收费支付工程标准，敬重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等。在进展手术、麻醉、输血以及特别检查、治疗时取得患者书面知情同意，仔细履行告知义务，增进医患沟通，在医疗效劳过程中爱护患者隐私。能为患者供应养分指导、配餐、煎药等效劳。

4、建立了投诉治理工作制度，公开患者投诉渠道和流程，并有接待工作记录，准时、妥当处理投诉，对存在问题分析总结，落实整改。

5、严格执行《无烟医疗机构标准》及《关于201*年起全国医疗

卫生系统全面禁烟的打算》，制定工作规划，在院内设置禁烟劝导员，在各科室进展禁烟宣传。(三)、应急治理

仔细执行《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生大事应急条例》，成立应急领导小组，院长为应急治理第一责任人，医务科组织协调应急工作。制订了《**县中医院应急预案》，成立应急队伍并组织演炼。能准时、妥当处理突发公共卫生大事。在应急预案和紧急救援措施中，保障中医药的充分参加。医院加强应急安全学问及技能的培训，并进展技能考核。(四)、临床医学教育与科研

1、积极担当教学、科研和人才培育工作。强化以中医药学问与技能为主要内容的专业技术人员连续教育，仔细实施住院医师学习中医药学问的培训。建立中医人才分层次培育体系，多渠道培育中医人才；担当下级医院、乡镇卫生院、社区卫生效劳中心、村卫生站技术骨干的临床专业进修任务。我院为南京中医药大学实习医院，完成多批次学生实习任务。

2、制定了科研嘉奖方法，调动医护人员开展科研工作的积极性，积极开展本区域常见病、多发病相关讨论，近三年卫技人员(指有专业技术职称者)在省级以上医学期刊上发表学术论文***余篇，其中国家级***篇，核心期刊***篇。二、患者安全

(一)严格查对制度，各科室对就诊患者实施统一标识，如医保卡，病历号，身份证号码等治理，在诊疗活动中，严格执行查对制度，至少使用两种以上标识识别患者，重点环节、重点患者健全交接登记制度，完善急诊、病房、手术室、产房等科室之间患者识别措施登记制

度，病区使用“腕带”识别身份。

(二)建立手术安全查对制度、风险评估制度与工作流程，对手术侧或部位有标准统一的标记制度。对标记方法、颜色、标记实施者及患者参加有统一明确的规定。

(三)建立临床“危险值’’报告制度和工作流程。严格遵循。“危险值”报告制度和工作流程。医技科室能够对“危险值”报告的患者信息查对无误后准时通知当班医生。

(四)医院建立主动报告医疗安全(不良)大事的制度和工作流程，科室产生的不良大事准时通知分管院长及医务科，院领导能准时把握状况、妥当解决不良大事。

(五)为保证患者安全，制定了防止患者跌倒、坠床等意外大事报告制度，在科室、厕所等部门进展标识防止跌倒意外事故发生，制定压疮风险评估与报告制度，规定了压疮诊疗及护理标准。三、医疗质量

(一)医疗质量治理组织与制度

1、成立了以院长或分管院长为组长，以职能股室负责人和相关专家为成员的“医疗质量治理委员会”、“药事治理委员会”、“医疗感染治理委员会”、“病案治理委员会”、“输血治理委员会”和“护理质量治理委员会”等医疗质量治理组织，建立健全了病历质量三级掌握体系，院、科二级质量治理体系，建立相应的工作制度，建立多部门协调机制，各治理组织定期活动指导、监视、检查、考核和评价各科室医疗工作质量，定期召开会议，讨论医疗质量治理等相关问题，对存在的问题进展分析，准时反应，落实整改，为院长决策供应支持。

2、全程医疗质量治理严格执行首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例争论制度、病例争论制度、会诊制度(包括外出会诊)、

危重患者抢救制度、手术分级制度、术前争论制度、死亡病例争论制度、分级护理制度、查对制度、中医病历书写根本标准与治理制度、交接班制度、临床用血审核制度等14个医疗质量和医疗安全的核心制度，并实行医疗质量责任追究制。强化对中医辨证论治水平、理法方药应用水平的检查、分析、评价，不断提高中医医疗质量，促进中医药特色优势的发挥。制定了和健全医疗质量与安全治理考核标准、考核方法，持续改良方案并组织实施。加强“三基”培训，严格医务人员执行医疗技术操作标准和常规，“三基”合格率达l00％。医疗文书书写准时、精确、完整、标准，甲级病案率≥90％。无丙级病历。

(二)医疗技术治理

l、医疗技术效劳与功能和任务相适应，诊疗工作符合诊疗科目范围，开展的医疗技术有法律法规依据，符合医学伦理原则，医学伦理委员会、质量治理委员会仔细履行职责和开展工作，技术应用保障安全、有效，严格执行各项医疗技术操作规程。各科室开展的新技术、新业务有操作规程和质量安全保障措施。

2、建立健全了医疗技术和人员资质准入、分级治理、监视评价和档案治理制度，并严格贯彻实施。建立了医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并仔细组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等状况进展全程追踪治理和评价，开展科研工程的医疗技术符合国家法律、法规和医学伦理原则，并按规定进展审批。不应用未经批准或已经淘汰的技术。(三)医技科室质量治理1、临床检验质量治理

(1)仔细贯彻落实《医疗机构临床试验室治理方法》等相关法律

法规和规章，严格执行检验科质量治理制度、技术操作标准、工作制度和各类人员的岗位职责。

(2)检验科设置合理，人员配备符合要求，专业效劳力量能满意医院需要，供应24小时急诊效劳工程，满意临床需要，检查报告准时、精确、标准。检验科实行统一治理，统一标准，统一质控，保证质量，未使用不合格的设备和试剂。定期开展室内质控、参与室问质评，不断强化科室内部质量治理。2、医疗影像质量治理

(1)人员配备符合标准，人才梯队构造合理，科内配备肯定数量急救药品，并制定应急予案。科室专业设置、设施、设备满意临床需要，能供应24小时急诊检查效劳。环境、设备、设施布局符合《放射诊疗治理规定》要求并取得《放射诊疗许可证》。科室规章制度健全，技术操作标准，实行质量掌握，定期进展图像质量评定。(2)仔细执行疑难病例分析与读片制度，诊断报告准时、标准，制定了医学影像设备定期检测制度，环境爱护、防护、工作人员的职业安康防护符合要求。(四)其他科室质量治理1、手术质量治理

(1)医院实行手术（麻醉）医师资格准入、分级治理制度，重大手术报告、审批制度，有创诊疗操作按手术诊疗治理。各级手术（麻醉）医师严格按职称等级从事手术医疗活动，并严格重大手术、特别手术报批、审批制度。

(2)加强围手术期质量治理和掌握，强化各类围手术期治理制度，重点是术前争论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作标准、术后观看及并发症的预防与处理，强化医患沟通制度的贯彻落实。强化

中医药技术在手术患者、围手术期治理与治疗中的作用。

（3)加强手术患者预防性抗菌药物应用和治理，标准了术后用药，完善术后记录及标本的病理学检查等规定，防止标本的丧失。2、麻醉治理

麻醉工作程序标准，人员构造较为合理，仔细实施麻醉医师资格分级授权治理、定期力量评估与再授权治理，严格执行访视制度、麻醉诊疗常规和操作标准。术前对患者麻醉进展病情评估、风险评估和麻醉前争论，仔细履行患者麻醉前知情同意告知，实施标准的麻醉复苏全程观看。

3、感染性疾病治理

感染性疾病科为一独立区域，科室设置合理，人员配置符合要求，院成立重点传染病防治专家组，并开展岗前培训及考核，定期进展传染病防治学问和技能的培训与传染病处置演练。严格执行《传染病防治法》、《医疗废物治理条例》及相关法律、法规、规章和标准，健全传染病防治与医院感染治理组织架构，完善治理制度并组织实施，落实预检分诊制度，实行首诊负责制。依据标准预防的原则，实行标准防护措施，为医务人员供应了符合国家标准的消毒与防护用品，医疗废物分类治理，集中收集、处理。传染病监测和报告工作标准，并根据规定进展网络直报。4、输血治理

(1)仔细贯彻落实《中华人民共和国献血法》、《临床输血治理方法》、《临床输血技术标准》等有关法律和标准，建立输血治理组织，制定相应工作制度和人员岗位职责。严格执行输血技术操作标准，具备为临床供应24小时供血效劳的力量。实行输血质量全过程监控，制定并仔细实施掌握输血感染方案，严格把握输血适应症。

(2)严格落实临床用血申请、登记制度，输血前检验和核对制度，完善输血反响及输血感染疾病的监测、登记、报告和调查处理制度，保障输血安全。5、医院感染治理

(1)设有独立的职能部门，成立医院感染治理委员会，各科室有医院感染治理掌握小组，负责医院感染治理工作。各级治理组织制定了相应的规章制度及工作流程，感染掌握活动符合《医院感染治理方法》等规章要求，按时开展医院感染防控学问的培训与教育。(2)根据《医院感染监测标准》，制定医院感染爆发报告流程与处置预案。对重点环节、重点人群与高危急因素，采纳监控指标治理，掌握并降低医院感染风险。对重点人群、重点部门(手术室、产房、供给室、内镜室)等分区进展监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、皮肤软组织等主要部位感染有详细预防掌握措施。(3)执行《医务人员手卫生标准》，实施依从性监管与改良活动。

(4)制定多重耐药菌(MDR)医院感染掌握治理的标准与程序，实施监管与改良。建立多部门共同参加的多重耐药菌治理合作机制。开展预防多重耐药感染措施培训。

(5)应用感染治理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。建立抗菌药物合理使用的治理组织、制定治理制度。

(6)消毒工作符合《医院消毒技术标准》，结合医院的详细状况，制定全院和不同部门(如手术室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供给中心、产房)的消毒与隔离制度。我院消毒供给室已通过达标验收，供给室消毒设备、设施与消毒剂符合相关要求，清洗消毒及灭菌符合标准与标准，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。床单元用品实行集中清洗、消毒及收、放工作流程。

(7)建立了医院感染预警机制，根据感染风险、感染发病率和(或)患病率及其变化趋势改良诊疗流程，定期通报医院感染监测结果。建立医院感染监测指标体系，定期对监测信息进展分析争论，根据要求准时上报医院感染监测信息。(五)、病历(案)质量治理

1、病历(案)治理严格执行《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故年理条例》、《中医病历书写根本标准》和《医疗机构病历治理规定》等有关法规、标准。进展严格治理，并按规定流程和时间对住院病历进展归档保存，3个工作日归档率为***%，未归档病历有追踪记录。

2、医院建立三级病历质量质控体系，建立病历书写质量的评估机制，制定病历书写质控治理目标，进展病历质量掌握与评价，定期供应质量评估报告，并进展考核。门、急诊登记信息精确，实行了完备的住院患者姓名引索系统，可随时、精确查阅患者信息。3、采纳国际疾病分类与代码(ICD一1O)、中医病证分类与代码(TCD]与手术操作分类(ICD一9一CM一3)对出院病案进展分类编码，建立科学的病案库治理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。

四、药事治理

仔细落实《中华人民共和国药品治理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《药品不良反响监测治理方法》、《麻醉药品临床应用指导原则》、《精神药品临床应用指导原则》和《处方治理方法》(一)加强药品质量治理，保证用药安全。

建立药品选购供给治理制度，有固定的供药渠道，由药剂科统一选购供给。列入“药品处方集”和“根本用药名目”中的药品有适当

储藏。制定药品效期治理相关制度与处理流程；高危药品名目，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。药品名称、外观或外包装相像的药品分开放置，并作明确标示。仔细执行“特别治理药品”治理的有关规定，制定了“特别治理药品”治理制度，安全设施到位。完善了药品不良反响监测、报告体系。制定了急诊科、急救室(车)、手术室及各诊疗科室的急救、备用药品治理、使用、领用、补充制度及流程。制定病房不需要使用的药品办理退药的相关规定，对退药进展有效治理，确保质量并有记录。

(二)执行《处方治理方法》，开展处方点评。

制定医师处方签名或签章式样留样制度，医师按“医院根本用药供给名目”开具处方，药品品规与“医院根本用药供给名目”全都。处方书写标准完整，麻醉、精神等特别药品开具符合规定。医院制定了处方点评制度，定期对处方和病历进展点评，对不合理处方进展干预，最大限度的保障了用药安全和合理用药。(三)仔细执行《抗茵药物临床应用指导原则》。

医院药事治理委员会下设抗菌药物治理小组，各临床科室有抗菌药物治理小组，各体系分工负责，职责明确，严格执行抗菌药物分级治理制度，对医务人员进展抗菌药物合理应用培训，并将临床科室抗菌药物合理用药纳入医疗质量治理考核指标，对违规人员进展定期考核。目前门诊患者抗菌药物使用率已掌握在***％，住院患者抗菌药物使用率已掌握在***%，I类切口(手术时间≤2小时)预防性抗菌药物使用率为***%，药剂科根据名目进展选购。特别感染患者治疗需使用本院选购名目以外抗菌药物，可以启动临时选购程序。五、护理质量治理

(一)成立了在院长领导下的护理治理组织体系，各单元护士长资

质符合国家中管局的临床科室建立指南。全院实施分级治理，明确岗位职责及工作标准，落实责任制护理措施。对护理工作实施目标治理，做到各层次护理岗位职责明确。建立了护理垂直治理体系，制定了相关工作方案，实施护士分级治理和住院患者责任制护理，护理人员本岗位职责知晓率为100%。

（二)医院护理人力资源配备与医院的功能和任务全都，根据护理单元护理人员的配备原则，制定了各级护理治理部门紧急护理人力资源调配的规定和执行方案，制定实施弹性人力资源调配的实施方案，对护理人力资源进展实时调配。

(三)依据分级护理的原则和要求，制定了符合医院实际的分级护理制度，护理人员娴熟把握分级护理的内容，护理部对分级护理落实状况进展定期检查、评价、分析，对存在问题准时反应，并提出整改建议。

(四)实行责任制整体护理，为患者供应连续、全程的根底护理和专业技术效劳，制定优质护理效劳规划、目标及实施方案，建立了推动开展优质护理效劳的保障制度和措施及考评鼓励机制。依据整体护理工作模式开展工作，各科护士均能把握根本护理技术(如静脉输液、口腔护理、测量血压等)，优质护理效劳病房掩盖率到达***％。(五)严格执行手术室、消毒供给中心(室)护理质量治理标准与监测措施。建立了手术室、消毒供给室各项规章制度、岗位职责及操作常规。完善考核及记录制度，使质量治理掌握过程的记录与监测的有关规定及措施得到落实。六、医院治理

(一)依法开展执业活动。

1、严格根据《医疗机构执业许可证》中规定诊疗科目执业，依

法行医，严格按国家有关规定进展医疗机构效验工作。临床科室根据国家中医药治理局关于标准中医医院及临床科室名称的通知命名．2、严格贯彻执行医疗卫生及中医药治理法律、法规、规章、诊疗、护理标准、常规、行为标准。仔细组织学习《执业医师法》、《中医病历书写标准》、《侵权责任法》等，并在工作中仔细落实。3、严格根据有关规定聘任和使用具备相应岗位任职资格的专业技术人员，执业医师、执业护士均已按规定注册，无超范围执业，在岗人员均有执业资格。严格按卫生行政部门、国家中医药治理局规定实行诊疗技术准入和开展相应手术工程。

4、医院无对外出租、承包科室，无虚假、违法广告。(二)信息系统

1、成立以院长为组长的医院信息化建立领导小组，信息科为负责信息治理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制制定信息化建立配套的相关治理制度。医院信息系统符合《中医医院信息系统根本功能标准(试行)》要求。医院信息系统掩盖医院治理、医疗、护理、门诊、病房等科室，人员配备能满意信息维护、医院治理和临床需要。2、信息系统运行稳定、安全和高效，可连续、系统、精确收集、整理分析和反应医院治理、医疗质量掌握和中医药特色发挥状况等所需要的信息，医院业务数据统计信息资料，能准时上报上级行政部门，以满意医疗保险工作和有关信息上报要求。

3、严格执行保密制度，仔细执行信息系统操作权限分级治理，爱护病人隐私工作制度，制定有保障网络安全的