2022年肛肠科优势病种中医诊疗方案

痔的诊疗方案痔是指肛垫病理性肥大、移位、齿线远侧皮下的直肠下静脉丛发生病理性扩张或血栓形成。在肛肠疾病中，痔是最常见的，任何年龄都可发病，随着年龄的增长，发病率增高。本病以便血、痔核脱落、肛门不适为临床特点，属中医学中“痔”的范畴。一、诊断〔一〕诊断依据：1、病症间歇性便血 排便时滴血、射血，量多，色鲜红，也可表现为手纸染血。脱垂 便后痔核脱出肛外，初期可自行回复，后期需用手托回或卧床休息才可复位，严峻者下蹲、步行、咳嗽时都可脱出。肛门不适 可有肛门坠胀、瘙痒、潮湿或异物感。肛门苦痛 有肛门水肿或血栓形成者，可消灭肛门疼痛。2、体征肛门视诊 需承受卧位和蹲位两种体位检查，肛缘可见皮赘或半圆形隆起或痔核脱出。直肠指检 对痔的诊断意义不大，但可了解直肠内有无其他病变，如直肠癌、直肠息肉等。肛门镜检查 可见齿线上方粘膜隆起，大小不等，外表充血糜烂或呈灰白增厚。3、痔的分类依据痔的所在部位不同分为三类。1、内痔 位于齿线上方，外表为直肠粘膜所掩盖，常见于左侧右前和右后位可分为四期一期内痔以便血为主，无痔核脱出。二期内痔：排便时痔核脱出肛外，便后可自行回纳。三期内痔：痔核脱出肛外需用手关心才能回纳。四期内痔：痔核长期在肛门外，不能还纳或还纳后又马上脱出。2、外痔 位于齿线下方，外表为肛管皮肤所掩盖，可分三种。结缔组织外痔：肛缘皮赘突起。静脉曲张性外痔：腹压增高时，肛缘皮下静脉丛扩张淤血。血栓性外痔：肛缘皮下有血栓形成。3、混合痔 齿线上下方内、外痔连成一个整体。〔二〕中医证侯分类风伤肠络口燥咽干，舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数。湿热下注证侯：便血色鲜红，痔核脱出肛门外或肿痛糜烂，有渗液，肛门灼热、潮湿，或伴大便粘滞不爽，舌质红，苔黄腻，脉滑数。气滞血瘀证侯：内痔脱出嵌顿，外表紫暗糜烂，苦痛猛烈，肛门脉涩或弦。脾虚下陷证侯：痔核脱出，不能回纳，肛门坠胀，气短神疲，面色无华，排便乏力，纳呆，舌质淡，苔白，脉细弱。〔三〕鉴别诊断1、以出血为主要表现的痔病应与钩肠痔、锁肛痔、悬珠痔相鉴别钩肠痔 便血色鲜红，多为粪便外表、手纸带血，也可表现为少量滴血，伴肛门灼热苦痛或典型的周期性苦痛，肛管前前方可见丛行溃疡或裂痔。锁肛痔 大便带血及粘液，色暗红，排便次数及性状转变。直肠指检可触及外表不平，质地较硬的肿块。内窥镜检查可见肿物呈菜把戏，外表糜烂，质脆，触之易出血。病理学检查多为腺癌。悬珠痔 便血多为粪便外表带血或粘液，一般无滴血或射血。直肠指检可扪及带蒂、质地松软肿物，活动度大。病理学检查多为腺瘤。2、以脱垂为主要表现的痔病应与脱肛相鉴别脱肛 脱出物呈环状，色淡红，外表光滑，一般不出血。〔四〕常见并发症包括贫血、嵌顿性内痔等。二、治疗〔一〕一般治疗保持大便通畅 增加纤维素性食物，多饮水避开劳累，保证充分的睡眠。〔二〕中医治疗1、分证论治风伤肠络证治法：清热凉血疏风。代表方剂：凉血地黄汤、槐花散、槐角丸。常用药物：槐花、地榆、侧柏叶、茜草根、生地黄、黄芩、防风、牡丹皮、枳壳、泽泻。湿热下注治法：清热渗湿止血。代表方剂：止痛如神汤、脏连丸合萆薢渗湿汤、龙胆泻肝汤。常用药物：黄芩、龙胆草、火炭母、车前子、泽泻、槐花、地榆、生地黄、牡丹皮、甘草。气滞血瘀治法：活血祛瘀、行气止痛。代表方剂：血府逐淤汤、红花桃仁汤。常用药物：赤芍、三七、桃仁、牛膝、延胡索、柴胡、香附、枳壳、黄柏、甘草。脾虚气陷代表方剂：补中益气汤。常用药物：黄芪、党参、升麻、柴胡、白术、茯苓、甘草等。2、中成药痔炎消冲剂 每日3次，每次1包，冲服，适用于湿热下注证或风伤肠络证。补中益气丸 每日3次，每次10克，内服，适用于脾虚气陷证。3、其他疗法熏洗法：常用方剂：苦参汤，用药液适量先熏肛门，待药液温度适中后，再坐浴泡患处，每日1~2次，每次15分钟。外敷法：痔瘘消炎膏，马应龙麝香痔疮膏。用药膏或1~2次。1~2次。〔三〕手术治疗1、手术指征病症反复发作，经非手术治疗无效，以影响正常工作和生活者。2、术前处理术前检查血、尿常规，凝血四项、两对半、梅毒、艾滋病、丙肝、空腹血糖、肝功能、心电图、胸部X线透视或照片。普鲁卡因皮试2小时用温等渗盐水500~1000ml灌肠。肛周皮肤剃毛，清洁肛门。必要时于术前半小时肌注苯巴比妥钠0.1g。3、体位侧卧位或截石位。4、麻醉可选择局部浸润麻醉、骶管麻醉、腰麻或硬膜外麻醉。5、手术方式内痔：可选择内痔结扎术、吻合器痔上粘膜环切术、低温等离子消融术。外痔：多承受剥扎术。混合痔：可选择外切内扎术、吻合器痔上粘膜环切术、低温等离子消融术。6、术后处理术后每日或每次大便后用苦参洗剂熏洗坐浴。12次7、术后并发症的处理肛门苦痛100mg口服或局部用潮湿烧伤膏。尿潴留8小时未解小便，可拔除肛管直肠内填塞的敷料，以解除对尿道的压迫，但要留意观看有无创面出血。可利用自来水流水声刺激，产生条件反射，帮助排尿。用热水袋或热毛巾敷下腹部或会阴以缓解括约肌痉挛。针灸选中极、关元、气海、足三里刺激或艾灸。经使用以上12小时仍未排尿，尿潴留病症明显者，可导尿。排便障碍一清胶囊等。灌肠疗法：可用生理盐水500ml或开塞露2~3只灌肠。必要时用手法挖出嵌塞在直肠内德粪块。肛缘水肿用中药清肛消痔洗剂熏洗，痔疮消炎膏外敷肛门狭窄轻度狭窄可用食指扩肛直至痊愈；对食指扩肛无效的重度狭窄者，需手术治疗。〔四、护理：辩证施护实证：风伤肠络、湿热下注、气滞血瘀型。病室室温宜偏凉，宜卧床休息，避开劳倦。饮食以清淡易消化食品为主，避开辛辣刺激性食品，口服中药宜偏凉。虚证：脾虚气陷病室宜保温，空气宜流通，保持乐观向上情趣，饮食予以甘温补气食品。〔五、难点分析1、环状内痔、混合痔由于各痔核间分界不显，在结扎时两痔核间必需保存粘1.02、环状外痔切除时，不能将肛缘全部皮肤切掉，这样创面较大不利于愈合，且简洁肛门狭窄，解决方法是在切除外痔V肤1.0。三、疗效标准1、治愈：手术结扎线脱落，患者无发热，创面无渗处，无水肿，肛门无狭窄，肛门功能正常。2、好转：便后无肿物外突、苦痛，无便后出血。单病种把握指标力争到达以下标准：出入院诊断符合率：100%手术前后诊断符合率：100%临床与病理诊断符合率：100%治愈率：99%好转率：1%未愈率：0死亡率：0中医治疗率：95%抗生素使用率：50%肛瘘的诊疗标准肛瘘又谓肛门直肠瘘，是指肛管或直肠与肛门四周邻近组织因病理性缘由所形成的不正常通道，多继发于肛门和直肠四周脓肿。以反复肛旁流脓、苦痛、瘙痒为临床特征。中一、诊断〔一〕诊断依据1、病症有肛门直肠四周脓肿病史。具有肛旁流脓或脓血、肛门胀痛、肛周皮肤瘙痒等典型的病症。2、体征肛旁有一个或多个瘘口于肛管相通。肛门四周有外口与瘘道直通，或肛门四周的外口借隧道与直肠内口相通，外口四周皮肤可见红斑、丘疹。3、肛瘘分类按病原分类化脓性肛瘘：多由大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、葡萄球菌等细菌感染引起。结核性肛瘘：由结核菌引起。单纯性肛瘘1、低位单纯性肛瘘：只有一条管道，且位于肛管直肠环以上。2、高位单纯性肛瘘：只有一条管道，穿越肛管直肠环或位于其上。简洁性肛瘘1、低位简洁性肛瘘：具有2条以上管道，位于肛管直肠2个以上外口或内口。2、高位简洁性肛瘘：具有2条以上管道，位于肛管直肠2个以上外口或内口。3、马蹄形肛瘘：瘘管环形，外口在肛门部两侧，内口多612点处。〔二〕中医证侯分类、湿热下注证侯：肛周瘘口常常溢脓，脓质粘稠，色黄或白，局部舌红，苔黄，脉弦或滑。、正虚邪恋证侯：肛周瘘口常常流脓，脓液质地淡薄，肛门隐隐作痛，瘘口时溃时合，神疲乏力，面色无华，气短懒言，舌淡，苔薄，脉濡。、阴液亏虚证侯：肛周外瘘口凹陷，瘘口四周皮肤颜色晦暗，脓液清稀，炒热盗汗，心烦不寐，口渴，食欲不振，舌红苔少或无苔，脉细数。〔三〕鉴别诊断1、蝼蛄疖瘘管在皮肤和皮下组织，范围广而瘘口多，呈布满性或结节状。瘘道浅，一般无内口。病变区皮肤常见色素冷静。2、肛周疖和疖疮初起局部消灭红、肿、痛的小结节，以后渐渐肿大，呈锥形突起。数日后，结节中心组织坏死而变软，消灭黄白色脓肿栓，红、肿、痛范围扩大，待脓栓脱落分泌物排出，诸证便渐渐消逝而愈。假设多个疖肿同时发生，形成瘘管，病变表浅，不与肛门相通。3、骶尾部脓肿是一种先天性疾病，常见为表皮囊肿和皮样囊肿，位于20~30岁发病。其鉴别要点是：囊肿常有骶尾部胀痛，其瘘口多在臀中缝或四周，距肛缘较远而尾骨尖较近，有上皮组织向瘘口延长，瘘口陷入，不易闭合，假设囊肿较大，直肠指检时可觉察骶前膨隆，可触到囊肿物，外表光滑，界限清楚，探针检查可向骶骨前肛门10cm。病理检查可确诊。4、锁肛痔肛管直肠癌晚期溃烂后也可形成瘘管，但其特点是肿块坚硬呈菜把戏，溃疡深大，分泌物为脓血、有全身恶液质症状。结合病理检查可确诊。〔三〕常见并发症二、治疗〔一〕一般治疗要留意休息和养分，饮食宜清淡，忌食辛辣刺激食物，保持肛门清洁。〔二〕中医治疗1、分证论治湿热下注代表方剂：二妙丸、萆薢渗湿汤、龙胆泻肝汤。常用药物：黄柏、苍术、金银花、菊花、蒲公英、紫花地丁、萆薢、茯苓、龙胆草、栀子、车前子、白术、茵陈等。正虚邪恋代表方剂：十全大补汤、托里消毒饮。常用药物：黄芪、当归、穿山甲、皂角刺、川穹、党参、白术、茯苓、白芍、熟地黄、甘草。阴液亏虚根本方剂：青蒿鳖甲汤加减常用药物：青蒿、鳖甲、知母、生地黄、牡丹皮。2、中成药痔炎消冲剂 每次1包，每日3次金黄膏外敷〔三〕手术疗法1、适应症凡确诊为肛瘘而无手术禁忌症者。2、禁忌症伴有严峻心、肺、肝、肾疾患及血液病者。3个月及临产期孕妇。3、术前预备试验室和理化检查：血、尿、大便常规、血型、凝血功能、空腹血糖、梅毒、艾滋病、两对半、丙肝、心电图、X光线透视或照片。普鲁卡因皮试肠道预备：术前晚口服轻泻剂〔麻仁润肠丸，术前240ml1000ml生理盐水灌肠。肛周皮肤剃毛及清洁肛门。0.1g。4、体位可用侧卧位和截石位。5、麻醉首选低平面腰麻、硬膜外麻醉或骶管麻醉，低位肛瘘选用骶管麻醉或局部浸润麻醉。6、手术方式可选用肛瘘切开〔切除术、肛瘘切开挂术等手术方式7、术后处理术后一般处理 每日或每次大便后用中药熏洗坐浴，肛门局部每日换药1~2次。术后并发症的处理 肛门苦痛、止痛，尿潴留、排尿困难赐予导尿。〔四、难点分析肛瘘内口的定位，是手术成功与失败的关键，如何正确找到内口，简洁介绍几种方法：1、触摸法，适用于低位肛瘘。从外口开头向肛缘检查，轻摸可触摸到明显索条状瘘管，说明瘘管较浅；重压才能感觉到索条状物或不明显，表示瘘管较深。将食指循瘘管伸入肛门触摸内口，如在齿线触到硬结或凹陷，应疑是内口。初步确定内口后，再从内口向直肠粘膜触摸，按压管道是否有脓液从外口溢出。2、探针检查，适用于单纯肛瘘。将探针自外口探入，另一食指伸入肛门接触探针头部，确定内口位置。3、索罗门定律，可帮助查找瘘管内口，具体方法是：经肛5cm，5cm或外口在横线之后，这些瘘管多数是弯曲的，内口常在肛管后正中线上。〔五