人类辅助生殖技术统计报表

附件2：人类关心生殖技术统计报表附件2：人类关心生殖技术统计报表单位盖章：1时间时间日——治疗总例数〔例〕——*治疗周期总数〔周期〕——平均年龄〔岁〕——平均不育年限〔年〕——原发不育例——%——继发不育例——%——盆腔及输卵管因素——女方因素子宫内膜异位症——排卵障碍——例(％〕缘由不明——无精症——男方因素少弱精症——严峻少弱精症——例(％)畸精症——缘由不明——双方因素——人类关心生殖技术统计报表〔1〕填报单位： 省〔市、自治区〕 市〔区〕 中心〔科〕填报人 填报时间通讯地址 邮政编码： E-mail中心成立时间 年 月 日中心负责人 职称 ；医生 名；技师 名；其他人员 专用场地 平方米不育患者根本状况注：治疗周期总数不包括复苏周期附件2：人类关心生殖技术统计报表附件2：人类关心生殖技术统计报表单位盖章：5人类关心生殖技术统计报表〔2〕用药及获卵状况时间时间——类别平均使用Gn量〔支〕平均使用天数〔天〕————平均获卵数〔个〕——平均移植胚胎数〔个〕——时间时间——类别取消周期总数〔从用Gn未取卵——未移植——移植周期数——妊娠周期——妊娠率——胚胎着床率——流产周期——流产率——多胎妊娠多胎妊娠率————其中三胎以上周期数——三胎以上妊娠率——异位妊娠数——异位妊娠率——其中宫内外妊娠数——宫内外妊娠率——冷冻周期数——冷冻周期占移植周期比例复苏周期数————复苏移植周期数——复苏妊娠数——复苏妊娠率复苏妊娠率——注：妊娠周期包括宫内外妊娠、见孕囊或刮宫见绒毛，妊娠率=妊娠数/移植周期数胚胎着床率=着床胚胎总数/移植胚胎总数，流产率=流产数/妊娠数人类关心生殖技术统计报表〔3〕妊娠随访时间时间类别——随访率——分娩率颖周期——冻融胚胎移植——活胎分娩数——活胎分娩率——死胎分娩数——死胎分娩率——活胎儿数男——女——活单胎分娩数——活单胎分娩率——活多胎分娩数——活多胎分娩率——胎儿畸形总数——胎儿畸形率——畸形的种类——————注：颖周期分娩率=颖胚胎移植分娩数〔妊娠28周以后，包括死产和死胎〕/颖胚胎移=28括死产和死胎〕/冻融胚胎移植周期数，活胎分娩率=活胎的分娩数/总分娩数，死胎分娩率=死胎的分娩数/总分娩数，活单胎分娩率=活单胎的分娩数/总分娩数，活多胎分娩率=活多胎的分娩数/形总数/胎儿总数。人类关心生殖技术统计报表〔4〕并发症发生状况时间时间日——并发症计数例％例％例％卵巢过度刺激综合征〔OHSS〕中重度〔300ml〕————————术后盆腔感染————其他总————计————以上各项分母均为取卵周期数时间时间——技术性别夫精AI供精IVFICSIPGD冻融胚胎移植供卵供胚其他男女男女——————————————————————————————————————————————总计总计————人类关心生殖技术统计报表〔5〕试验室局部时间时间日——类别IVF周期数——ICSI周期数——PESA/TESA周期数〔ICSI〕——PGD周期数IVF——ICSI——IVM周期数〔ICSI〕——赠卵周期数IVF——ICSI——IVF受精率——ICSI受精率——卵裂率——各周期