医保处方管理规定

★★★★1/6医保处方治理规定修订的《处方治理方法》今起施行依据上级医疗保险治理和医疗质量治理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险治理工作制度。一、认真核对病人身份。在参保人员就诊时应认真进展身份和证件识别，觉察就诊者与所持社会保障(市民)卡不符合时应拒绝刷卡结算。严格把关，遏制冒用或借用他人医保卡开药、诊疗等违规行为;对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、、自残、整容、镶牙等类病人不得享受医保政策待遇;。符合根本医疗保险支付范围的医疗费用，应按规定赐予刷卡结算。对当时无法确定外伤性质的，不得使用社会保障(市民)卡直接办理住院登记，否则，由此产生的医保拒付医疗费用，全额由相关科室负责。二、履行告知义务。在病人住院时应告知其在规定时间(24小时)内供给社会保障(市民)卡交给住院注册室。三、严格执行国家、省及市关于医疗保险医疗效劳工程和药品治理的有关规定，对参保人员就医应选择安全有效、价格合理的医疗效劳工程和药品。严格遵守医疗保险限定支付范围的用药、诊疗规定，对提供自费的药品、诊疗工程和医疗效劳设施，须事先告知病人由相关责任人负责。严格执行审批程序，对医疗保险有限制性规定的药品、康复治疗工程需要审批的，须在符合医保限制规定的条件下，经过医院或上报社保局审批同意前方可使用治疗，否则，一律按自费处理，并做好病人告知工作。四、严格依据《处方治理方法》的有关规定开具处方，西药处方须符合西医疾病诊治原则，中成药及中药饮片处方须遵循中医辩证施治原则合理用药。1、严格执行《浙江省根本医疗保险、工伤保险和生育保险药品名目》的有关规定，对参保人员就医用药选择安全有效、价格合理的药品。中西药处方量按卫生部《处方治理方法》规定把握，西药5种药品(组合使用药品算一种，如输液、雾吸等)。门诊每次处方量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人按日发放或必需在口服药物(最小包装量)用完前方可开其次瓶药。特别病种范围内的疾病及结核病、哮喘、慢性堵塞性肺疾病、肺纤维化、帕金森氏病的相关治疗用药，其药品的处方量最多不超过一个月。住院患者出院时需稳固治疗的，药品剂量参照上述执行。2、中药饮片应当单独开具中药处方。每张中药饮片处方用药原则掌握在20味以内，对各类恶性肿瘤等特别病种的治疗方剂可适当放宽至25味。中药饮片处方一般不得超过7日量，对某些慢性疾病、老21个月。合理掌握中药饮片费用，全年帖均费用不超过50元。严禁人为分方，严格执行医保中药帖均规定，不得将超帖均费用以自费结算的形式转嫁于参保人员。严格把握贵细药材的使用指征，严禁滥用。严禁将中药膏方、酒浸方、醋浸方、外用方、泡茶方进入根本医疗保险报销。3、严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》等规定，落实抗菌药物处方点评制度，实施抗菌药物分级治理制度。五、依据《病历书写根本标准》等要求，客观、真实、准疗机构病历治理规定》妥当保存备查。各种化验、检查、用药和治疗应在病程记录中说明，并做到费用清单、住院医嘱、治疗单(记录)与病程记录等相符。在收治各种意外损害的参保对象时，应在病历中应具体记录意外损害发生的时间、地点和缘由，由患方填写《意外伤六、严格执行入、出院收治标准。制止“挂牌、挂床治疗”和“挂名、虚假刷卡记费”住院。如觉察住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的状况，其医保拒付费用由相关责任科室人员负责。不得诱导参保人员住院，不得推诿、拒收符合住院条件的参保人员。不得以相关指标掌握为由，将未到达出院标准的参保人员强行办理出院;应准时为符合出院条件的参保人员办理出院手续;参保人员拒绝出院的，应自通知其出院之日起发生的医疗费用按自费处理。七、严格依据规定收费，杜绝乱收费、漏收费等现象。各科室要严格依据医保收费规定，合理收费、准时记费、正确收费，杜绝乱收费和和漏收费，不得在出院当天再补记材料费(如导管、肠内养分管)或出院一次汇总计费、累计计费(如氧气费等)。各种费用记帐必需与病历医嘱相符合。因多收费、重复收费等产生的医保拒付款，全额由科室相关责任人负责。按要求准时下载和修改程序，准时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人供给全天候持卡就医效劳。对违反以上规定者，按医院有关奖惩制度处理，并全额承担医保拒付款。医保治理制度1、在上级主管部门和医院领导的指导下，认真贯彻执行和乐观宣传医保政策和法规。2、坚持以病人为中心，以质量为核心的效劳宗旨，认真负责，树立良好的医疗作风和效劳态度，关心保护病人。3、认真核对医疗证，准时办理有关住院手续，做到人证相符，杜绝冒名顶替。对于急症先入院的，在三天内补办相关住院手续。4、严格审批转诊制度;把好医保病人的转诊关，转诊病人肯定要科主任签字，主管院长审批前方能转出。5、定期下科室了解医保病人的住院、用药状况，严格控制好大型、重复的检查和不合理的用药现象。制止挂床住院。6、严格把握意外损害的纳入范围，严禁为交通事故、医疗事故、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、自残等不属意外伤害范围的病人办理审批手续。属意外损害住院须填写意外损害申报表，24小时内上报医保中心。7、本院职工住院必需经分管院长签字