医院等级评审基本资料(医技部分)

医院等级评审根本资料〔医技局部〕一、药剂科药事治理委员会组成、活动、工作制度及会议记录本。药品治理制度记录本：包括药品质量治理制度、药品选购制度、药品贮存治理规定等。药学人员三基训练及连续教育记录本。药品引入及退出制度处方点评记录，干预措施与落实状况记录本。药物安全性监测记录〔药物配伍禁忌、用药失误、滥用药物〕抗菌素治理记录〔抗菌药物分级治理、定期监测和调查评价记录、对抗菌药物过度使用干预和改进〕执行《处方治理方法》状况和培训资料、登记并通报不合理处方状况记录。临床药师工作与治理制度，查房，会诊记录，典型病例分析报告。特别药品应用的治理程序与制度。药事应急治理制度和预案，药品质量监控工作记录与检验记录。完善的药品治理信息系统，与信息系统联网运行。二、医学影像科《放射诊疗治理规定放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证、医技人员上岗合格证。临床随访、定期质量评价、持续改进记录。副高以上职称医师参与临床科室阅片和争论记录。放射诊疗和放射安全治理〔放射废物处理〕制度与程序。放射大事的应急预案。环境防护达标状况、辐射安全许可证。上级治理部门对环境与设备检测报告。放射防护培训记录。操作人员定期安康检查体检记录。设备专人定期保养、维护、检测记录〔开、关记录，故障记录，检修记录。三、检验科《医疗机构临床试验室治理方法对床旁检验与临床试验室相关工程常规检验方法定期比照记录。病原微生物试验室生物安全治理制度、规程。试验室标本处理消毒制度、规程。工作人员安全防护学问培训记录〔内容、参与人员签名、考核等记录〕防止意外事故应急预案。对腐蚀药、易燃易爆物、毒性试剂专人保管使用制度。检测系统〔仪器设备、试剂、标准品〕校准程序及记录。强制性年检仪器设备的年检记录。对检验结果有影响的关心设备定期校准记录。标本承受SOP文件及记录。不合格标本接收SOP文件及记录〔包括申请单、标本量、时间。门诊标本采集宣传资料。生化、临检、免疫、微生物、分子生物学等室内质控SOP文件及质控记录。工程失控分析、处理记录。科室负责人检查记录。质控数据、图表、原始记录分析、处理记录〔保存3年。室间质控不合格工程分析、处理程序、改进措施〔合格率及证明文件。实施“危急值报告”制度的执行状况、报告审核记录四、病理科〔试行〕》、《医院感染治理方法》《医疗废物治理条例》等法律法规资料。2、开展病理诊断效劳工程的名目。关记录。4、病理质量治理制度及记录。5、病理组织诊断和快速诊断的标准及记录。6、标本保存治理的标准、标本核对制度及执行状况及记录。7、检查申请单相关的记录及资料。8、病理报告准时、准确、标准，具有严格审核制度及记录。9、病理科是否具备相应的保存条件。保存期限是否达标及记录。10、标本的处理、环境保护及人员防护相关规定及记录。五、输血科〔试用〕和《临床输血技术标准》等有关法律和标准等资料。性血液成分去除、血浆置换等效劳〕3、检查输血治理委员会会议记录。4、输血质量监测督改职责、工作制度、治理制度与标准的执行状况记录。5、开展成分输血状况状况。6、输血前检查工程齐全、审批、核对流程标准及记录。7、急诊用输血的规定和程度及记录。8、掌握输血感染的方案。9、血液入库、核对、穿插配血与发出库的技术操作规程和登记。10、血液在专用冰箱贮存状况及消毒，细菌培育记录及执行输血技术操作规程。11、临床用血申请、登记制度及记录。12、履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度及记录。13、完善输血反响及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度及记录。六、手术室1、《医院感染治理方法》及卫生部2023〔室〕治理标准》和建GB50333《医院干净手术部建设技术标准》等有关法律和标准及资料。2、手术室的保洁工作规定及记录。3、接台手术之间的环境卫生规定及记录。4、干净手术部空气消毒设备的维护、环境空气质量监测记录。5、医疗废物及特别感染手术术后处理规定及记录。6、各专业手术工作流程与质量标准，落实状况及记录。7、针对不同患者开展多形式的术前访视工程及记录。8、手术部位识别标志制度，手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。9、维护手术间无菌环境有关规定及记录。10、各类仪器设备的操作流程及指引。12、各类手术协作流程及指引。13、手术室工作人员标准预防原则及职业安全防护制度及执行状况记录。七、供给室洗消毒及灭菌效果监测标准》及广东省《医疗机构消毒供给中心审核验收标准》和《广东省医院消毒供给中心质量评价指南》等相关法规资料。2、消毒供给中心统一回收、集中清洗、消毒、灭菌和供给及记录。3、对工作效率进展定期统计与分析记录。4、消毒供给中心的治理组织和主管部门，人员培训及配备状况记录。5、消毒供给中心建立设备的质量治理.维护和监测制度及相关记录。6、消毒供给中心建立年度工作打算与总结。7、消毒供给中心岗位职责、操作规程。8、消毒隔离、质量治理、监测、质量追溯，并定期分析效果及记录。9、消毒供给中心设备治理、器械治理规定。制度。11、建立非惩罚性不良大事主动报告制度。12、去污区质量治理落实。污染物品能准时回收。污染物品回收保持密闭。13、包装区实行组合/包装检查双人复核制及记录。各种手术器械包装指引和质量要求，各类器械包装质量治理的制度。14、无菌物品发放记录；〔无菌物品存放状况〕。15、洗消毒监测资料，监测方法及结果记录。16、灭菌监测记录；不合格灭菌物品记录状况记录。17、灭菌物品追溯与召回的制度。八、养分科〔试行〕》等相关法律法规资料。2、专职养分师及相关的专业人员状况记录。3、开展住院患者医学养分治疗工作状况记录。4、指导并开展肠内养分液配制状况及记录。5、参与肠外养分支持治疗方案的设计状况及记录。6、开展养分风险筛查和养分评定工作状况及记录。7、养分科的工作制度和工作人员岗位职责。8、制定“住院病人的各类膳食的适应症和膳食应用原则”及执行状况记录。生授课及实习带教工作、担当进修带教工作；⑶科研工作：开展临床养分科研工作；⑷科普工作：开展养分学、临床养分学宣传工作；⑸继教工作：参与国家级、省市级学术活动记录。10、养分师参与会诊记录。11、住院病人就餐率、治疗膳食就餐率，患者满足率等问卷调查记录。九、血透室1、查阅排班记录本，人员配备符合要求。2、培训登记本。〔三级医院血液透析工作经受或培训经受〕。3、设备配置齐全，运行状况登记本。4、制定相关规章制度，包括医疗制度、护理制度、病历治理制度、消毒隔离制度、透析液配制室制度、复用室制度、库房制度等。丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查，保存原始记录并登记。6、工作人员定期进展乙肝和丙肝标志物检测记录。7建立登记表。8、每日进展有效的空气消毒记录本；浓度记录；洁等记录；11、透析用水定期监测记录。记录。13、透析液质量定期监测记录。14、《透析器〔滤器〕复用知情同意书》；15、透析器复用前经过总血室容积测定、破膜试验记录。〔复用日期、复用次数、操作人员或编号〕。17、复用透析器使用前常规进展消毒剂剩余量检测记录。十、高压氧压氧舱》、《医用空气加压氧舱》等相关的法律法规、技术标准等资料。2、氧舱设备使用证，配套压力容器有效的检测证等资料。3、一年及三年期氧舱定期检验是否实施，定期检验报告记录。4、制定高压氧治疗的各种规章制度和操作规程以及治疗登记记录；5、每半年实施一次消防及应急抢救演练并具体记录。人员岗位职责等制度。有完整的工作流程及记录。十一、介入室关法律、法规和规章等资料。员上岗证等。3