急腹症临床医学

重点与难点腹痛的检查与治疗腹痛的分析与鉴别概述定义：急腹症是腹部急性疾病的总称。是急性腹痛为主症的腹腔脏器疾病的总称。特点：发病急、病情重、变化快。共同症状：胀（腹胀）、痛（腹痛）、吐（呕吐）、闭（停止自肛门排气、排便）。分类：外科急腹症→急性阑尾炎、肠梗阻、急性胆道感染和胆石症、急性胰腺炎等。妇科急腹症→异位孕娠破裂、急性输卵管炎、急性盆腔炎等内科急腹症→急性胃肠炎、中毒性痢疾等。急腹症发病急、痛苦大、变化快，如不及时处理，常可引起不良后果；因此，要求外科医师接触病人后，能在较短时间内和有限的条件下及时作出正确诊断，准确地选择治疗方法及有效的运用各种治疗措施（手术疗法和非手术疗法）。近年来，中西医结合治疗（中药内服、外用、保留灌肠、针灸理疗等）急腹症经过长期的临床实践证明有较好的疗效，降低了手术率和死亡率，减轻了病人的痛苦。腹痛的类型Ａ－体壁痛Ｂ－内脏痛Ｃ－牵涉痛Ａ－体壁痛覆盖腹壁、膈肌和盆壁表面的壁腹膜受体神经支配，当壁腹膜的体神经(胸7～腰1脊神经)受刺激引起腹痛时称体壁痛，也称体表痛。特点：①定位准确。“痛在病在”。②持续性。③敏感性。（如刺激、高温、酸碱、感染）。④腹痛的程度因刺激物的刺激强度而异，也与个体敏感性有关。Ｂ－内脏痛即分布于腹内脏器的神经受刺激引起的腹痛。由交感神经系和副交感神经系传入。特点：①阵发性疼痛。平滑肌的强烈收缩或痉挛。②实质脏器包膜张力增加时，如肝脏急性肿胀，痛是持续的，此时在一定程度上已有体壁痛的因素参与。③急性缺血产生的持续痛，如肠绞窄。缺血性疼痛多为难以忍受的剧痛，一定体位有某种程度的缓解。早期体征不明显。④无腹肌紧张。如已并发腹膜炎则另当别论。⑤定位较差或游移不定。来自前肠器官（胃、十二指肠、肝、胆囊、胰）的痛反映在上腹部，中肠器官（空肠、回肠、至结肠的横结肠）痛在脐周，后肠器官（结肠脾曲到直肠下端）痛在耻骨上。Ｃ－牵涉痛胆囊炎引起右肩痛，胰腺炎引起左肩及腰背痛，输尿管结石引起同侧下腹至腹股沟上下的疼痛、会阴部痛等称放散痛。发生机制未明。这种疼痛不能直接表示病变部位，但有一定的规律性，可供诊断参考。引起腹痛的疾病1．腹部疾病：腹腔内各组织器官的损伤、穿孔、梗阻、缺血、感染、出血都可引起腹痛。根据发病组织器官不同，程度不同等由内、外、妇产科分别处理。2．胸部疾病：如心肌梗死、胸膜炎、带状疱疹等均可引起上腹痛，应注意鉴别。3．全身性疾病：腹痛仅为全身性表现的一部分，如血液病、代谢病、癫痫、中毒、结缔组织病等。4．心理因素疾病：可引起胃肠功能紊乱，如焦虑、抑郁、恐慌等可导致腹痛。急腹症诊断病史体格检查辅助检查鉴别诊断病史腹痛性质区别腹痛是阵发性或持续性或持续性而有阵发加重很重要。阵发性腹痛代表平滑肌的强烈收缩，多为梗阻性疾病，如单纯性肠梗阻、胆道或输尿管结石等。持续性腹痛是炎性痛，如溃疡穿孔、急性胰腺炎、脏器破裂出血等。剧烈的持续性腹痛有阵发加重多为空腔脏器炎症与梗阻并存，并多见于绞窄性肠梗阻。放散痛的部位有助于诊断。腹痛部位可推测病变器官。一般而言，腹痛的部位即为原发病的部位，或该部位疾病可能性大。因而结合腹腔内各器官的解剖位置，即可判断病变的脏器。诱发因素：饥饿、暴饮暴食、酗酒、情绪激动、劳累、外伤等都可能为诱发因素。如暴饮暴食可诱发急性胰腺炎、胆囊炎，饱餐后弯腰活动可引起小肠扭转等。起病及伴随症状急性腹痛起病很突然，病情一般较重，如急性胰腺炎、溃疡急性穿孔、绞窄性肠梗阻、腹腔内出血。起病前或起病时的症状对诊断有帮助，如右上腹或上腹痛前有数小时发热或寒战后发热，多为胆道系感染；先有呼吸道感染后有腹痛应想到胸部疾病；腹痛后乏力或一阵头晕可能是内出血。腹痛后即频繁呕吐，可能是肠梗阻、急性胃肠炎或肠系膜扭转等。呕血或吐咖啡样物、便血或柏油样便为胃肠或胆道出血的表现。排气排便停止为完全性肠梗阻或肠麻痹的表现。既往史、月经史、个人史可提供参考依据。如胰腺炎、胆道感染、阑尾炎可多次发作。糖尿病酸中毒可引起腹痛。月经周期后延的育龄妇女应想到有宫外孕的可能。既往史还可了解病人对疾病和手术的耐受力。体格检查Ａ－腹部检查

Ｂ－全身检查Ａ－腹部检查视诊男性以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主，但不能没有腹式呼吸。腹式呼吸减弱或消失，多为急性腹膜炎表现。肠型肠蠕动波常提示为机械性肠梗阻，局限性隆起可能是肿瘤、囊肿、肠梗阻的肠袢、脓肿等。全腹膨隆可因肠麻痹、腹腔积液引起。触诊手法应轻柔，病人取仰卧屈膝位。首先检查有无压痛及肌紧张。压痛的部位、范围与肌紧张一致，可诊断为腹膜炎。有的病人在初触扪腹部时诉疼痛，持续压迫后而缓解，提示腹痛为平滑肌痉挛所致。如有腹部肿块，应检查部位、形状、大小、表面、边界、质地、压痛、移动度、温度等(见腹部肿块的鉴别)。叩诊和听诊叩诊鼓音表示气体，固体和液体为实音。全腹鼓音可以是肠梗阻，亦可以是弥漫性腹膜炎。肝浊音界消失示腹腔内有多量游离气体，多为胃肠穿孔。腹腔有多量积液或积血时，腹部移动性浊音阳性。听诊肠音亢进，多因肠管受内容物刺激引起。气过水音、金属音提示肠梗阻。肠音弱或消失示肠麻痹。幽门梗阻可有振水音。腹部听诊闻及血管杂音，应进一步检查是否为动脉瘤。直肠指诊是简单易行的方法，应常规施行。盆腔阑尾炎可有右侧盆腔触痛；直肠前壁触痛提示盆腔有炎症；盆腔脓肿或积血可有饱满感、触痛或波动；指套染有血性物可能有炎症、肿瘤、损伤或套叠；直肠癌引起肠梗阻时，有时可触及肿块。怀疑已婚妇女有妇科疾病时，需作阴道指诊或双合诊。Ｂ－全身检查包括病人的血压、体温、脉搏、呼吸、意识状态、有无休克、脱水等。并注意病人的姿势、表情、体位。腹膜炎病人采取保护性体位，常呈屈膝弯腰，静卧不动；发作时辗转不安，或取肘膝位自按腹部，多为腹部痉挛性绞痛：皮肤、巩膜黄染多有肝胆道病变；腹腔内出血病人面色苍白。此外，还应注意病人的其它全身表现。辅助检查Ａ－实验室检查Ｂ－腹穿Ｃ－影象学检查Ａ－实验室检查血常规化脓性感染或贫血；血尿淀粉酶急性胰腺炎；尿常规泌尿系感染和结石。Ｂ－腹穿怀疑有腹膜炎、腹腔积液或出血时，应行腹腔穿刺，抽出液的颜色、性状和引流液的涂片、培养等有助诊断。Ｃ－影象学检查X线：胸腹部透视或摄片，可显示胸膜和肺病变、胃肠穿孔时的膈下游离气体、肠梗阻时的气液平面及不透光的结石影等，肠套叠，乙状结肠扭转可酌情选用钡灌肠。选择性动脉造影：有助判断消化道出血的部位和原因。内镜检查：了解胃肠道内病变。B超、CT：可辅助诊断腹内多种病变。影象资料影象资料鉴别诊断

Ａ－首先鉴别是否为外科急腹症Ｂ－鉴别病变的性质Ｃ－病变在哪个脏器Ｄ－排除全身性疾病Ａ－首先鉴别是否为外科急腹症最先出现或最主要症状为腹痛的大都是外科急腹症。而内儿科疾病即使有腹痛，多不是最早出现或最突出的症状，至少还有其他明显的症状存在。如：心绞痛病人可诉“心窝部”疼痛，但常有明显的心脏病体征。胸膜炎病人除上腹痛外，尚有咳嗽、气促等症状。一般先出现腹痛继之发热者常常为外科病；先发热后出现腹痛者常常是内科病。外科急腹症的腹痛多较重，部位明确；内科的腹痛常较轻，痛无定处。外科急腹症多有腹部压痛故拒按，可同时出现腹膜刺激征及腹式呼吸受限等；而内科病的腹痛多不拒按，也无腹膜刺激征和腹式呼吸受限的表现。在特殊病例应具体分析，如老年体弱都反应迟钝，腹痛表现轻，压痛、肌紧张也不明显，甚至白细胞数和体温也不升高；幼儿神经系统发育不健全，病变不重也可有高热、白细胞数升高；休克者反应低下，也可出现腹痛及腹部压痛，但肌紧张不明显。故具体病人应区别对待。Ｂ－鉴别病变的性质

(1)急性炎症：这是最多见的一类，起病一般较缓慢，腹痛为持续性，逐渐加重。痛有定处，即病变部位。该处压痛，可有腹膜刺激征。开始局限在病变处，可随病变加重而逐渐扩展范围。白细胞数和体温有不同程度升高。如急性阑尾炎、急性胰腺炎等。

(2)急性穿孔：如胃、十二指肠溃疡穿孔，伤寒性肠穿孔、外伤性肠穿孔等，起病急骤，腹痛剧烈，迅速遍及全腹，可伴有休克。腹膜刺激征范围广，且腹内常有多量渗液和游离气体，肠音消失。

(3)急性梗阻：这类疾病起病急、腹痛剧烈，常为绞痛且阵发加剧。一般无腹膜刺激征(发展阶段不同而异)。如单纯性肠梗阻、胆道梗阻、尿路梗阻(结石)等，由于梗阻器官不同，病人可伴有肠音亢进、蠕动浪、黄疸、血尿等不同表现。

(4)绞窄性：如绞窄性肠梗阻、卵巢囊肿蒂扭转等。起病急，腹痛剧烈，腹痛呈持续性阵发加剧。腹内常有肿块被触及，有明显压痛。肠系膜血管栓塞或血栓形成也属此类。这类病人常有面色苍白，伴有程度不同的休克。

(5)出血性：为实质脏器自发性或病理性破裂出血。腹痛轻、持续性、腹膜刺激征轻。病人的贫血和出血性休克症状往往明显于腹部症状。腹腔内可有移动性浊音。腹腔穿刺抽出不凝固血液。

(6)损伤性：为空腔脏器或实质性脏器损伤引起。空腔脏器损伤以腹膜炎为主要症状，实质脏器损伤以内出血、休克症状为主。肝、胰损伤如肝内胆管或胰管破裂则即有严重的腹膜炎症状，又有明显的失血引起的症状。Ｃ－病变在哪个脏器根据腹痛和阳性体征的部位及病变的特征不难诊断。阑尾炎常有腹痛转移史，最后右下腹痛伴压痛者常为阑尾炎。Ｄ－排除全身性疾病如糖尿病、尿毒症、过敏性紫癜、流行性出血热等都可出现腹痛，这种腹痛是全身症状之一。应根据详尽的病史、体格检查和各种化验进行

综合分析，常能作出诊断。值得注意的是各种腹痛有时并非典型，对确诊困难者，亦可采用剖腹探查，防止延误病情。急腹症的治疗

1．基础治疗四禁：禁止痛，禁食，禁灌肠，禁泻。支持治疗：原发病治疗抗感染

2．手术治疗

3．中医辨证论治急腹症的诊断和处理原则