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附件1古驿道路面、配套服务设施及相关遗存巡查登记表古驿道路面、配套服务设施及相关遗存巡查登记表巡查日期巡查人巡查对象路面巡查内容及结果巡视检查结果位置数量照片编号内容地面是否有明显凹凸平否□是□整路地面是否有否□是□积水面巡路拱是否良否□是□查好地面是否有损坏、变形、否□是□龟裂、松动等现象道路中是否否□是□有路障路肩是否整否□是□洁边坡是否完路好无明显开否□是□裂基排水设施是巡否□是□否齐全查构筑物是否明显位移变否□是□形2桥桥面铺装、栏否□是□杆是否完整涵及桥涵构造物否□是□栏是否完好杆桥头示警桩、巡标志是否齐否□是□查全道周边环境是否□是□路否美观、完好两两侧是否有否□是□侧杂草或垃圾环沿线河道、湖境面是否有漂否□是□巡浮物等垃圾查路面巡查其他需要说明的事项配套服务设施巡查内容及结果巡视检查结果位置数量照片编号内容标识牌是否否□是□清晰、整洁标标识牌是否否□是□识牢固系标识牌是否统出现断裂、歪否□是□巡斜等安全隐查患标识牌是否被挪动或信否□是□息不准确标识牌数量否□是□是否有缺漏驿站驿亭建筑外墙是否否□是□有明显污渍、3乱涂乱画及掉漆现象驿站驿亭建筑墙体是否有破损或变形驿驿站驿亭内站或周边地面、是否有明显驿开裂，建筑构亭件是否有脱及落休驿站驿亭内息部是否清洁点驿站驿亭内巡休息座椅、水查电设施是否正常使用古驿道沿途休息点是否有安全隐患、是否清洁、休息设施是否有破损

否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□公共厕所是否清洁，是否否□是□有异味公公共厕所设共施是否完整，否□是□厕是否能正常所使用及垃圾收集设垃施是否清洁，否□是□圾是否有异味收垃圾收集设否□是□集施是否完整，4设 是否能正常施 使用巡查 垃圾收集设 否□是□施是否移位配套服务设施巡查其他需说明的事项古驿道相关遗存巡视检查内容及结果巡视检查果位置数量照片编号内结容地面铺装是否损坏，开 否□是□裂，残缺墙体是否开否□是□裂、受损墙面 构件（门、窗等）否□是□单 是否缺失、受体 损建 屋顶结构（梁筑 架、椽、檩等） 否□是□是否受损斗拱是否受否□是□损装饰是否损否□是□坏、饰件缺失建筑基础是否发生明显否□是□移位或沉降变化周边地面是否有明显的否□是□下沉、起拱或开裂5周边地面铺装是否有损否□是□坏或缺失周周边植被生长是否会给边古驿道遗存环否□是□带来破损、开境裂、倒塌等影响周边排水系统是否正常否□是□齐全、无破损、无堵塞巡视检查保存情况结构新内位置照片编号容类型挖掘古道古驿古亭道相古桥关遗指路碑存概况其他古驿道相关遗存巡查其他需说明的事项负责人处理意见 签 名备 注6备注：1.古驿道维护管养巡查工作人员作业前需进行维护管养专业知识普及、在线巡查系统培训以及实地工作考核2.每次巡查工作人员需记录巡查内容的位置及数量，对巡查内容照片进行编号归档，填写完善巡查登记表

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