晕厥的诊断思路

晕厥的诊断思路合理有效。一、晕厥的定义及流行病学人中尤其常见。美国弗明翰〔Framingham〕3%，3.5%，老年人20—30%的人在一生中至少有过一次晕厥或晕厥前兆的体验。有些晕厥往往预示着恶劣的预后，如心律失常的晕厥。晕厥中9—34%为心脏缘由引起，可查，晕厥的病因诊断与治疗已大为改观。心脏性晕厥心律失常性1、病态窦房结综合征〔包括慢快综合征〕2、房室阻滞3、室上性快速心律失常4、室性快速心律失常5QT、Brugada7ICD血流淌力学性狭窄、人工瓣功能障碍；2、急性心肌梗死和/或缺血3、肥厚梗阻性心肌病4、心房粘液瘤5、急性主动脉夹层6、急性心包填塞非心脏性晕厥神经介导性晕厥1、血管迷走性2、颈动脉窦综合征3、其它反射性晕厥直立性低血压1、原发性自主神经功能失调脑血管病性不明缘由性晕厥三、晕厥的诊断与鉴别诊断〔1〕初评：是否真正晕厥，通过病史询问、体格检查、心电图可疑诊断：进一步关心检查明确病因，确定诊断与治疗病史1、诱因：〔1〕与体位有关的晕厥：卧位突出起立时晕厥：直立性低血压。体位转变后晕厥：心房粘液瘤。〔2〕与颈部活动有关的晕厥：多由颈、椎动脉狭窄，或椎动〔3〕〔4〕〔5〕特别环境〔情景性〕发作的晕厥：如排尿、咳嗽、沐浴、潜水性晕厥：多系神经反射性晕厥。〔6〕先有心悸的晕厥：提示为心律失常性。〔7〕运动当时晕厥：常见于主动脉瓣狭窄。〔8〕运动后不久晕厥：肥厚型心肌病。〔9〕手臂运动时诱发：锁骨下窃血综合征。〔10〕与药物有关的晕厥：降压药、降糖药、抗心律失常药、洋地黄药物、利尿剂等。〔11〕QTBrugada型心肌病。2、前驱病症〔频率加快〕然后心可无前驱病症。32—3〔二〕体格检查：留意神志、体位、面色、血压、心率。1、血管迷走性晕厥：面色苍白，但无紫绀，可有血压和/或心率减慢。2、主动脉瓣狭窄，左房粘液瘤：相应的特征性杂音。心跳呼吸停顿，恢复心跳时则面部潮红。4、充血性心衰：常有血压下降。5、高血压所致：血压上升。6、癔病性晕厥：面色及血压均正常。7、锁骨下窃血综合征或动脉夹层：两臂血压不等。8、癫痫：意识障碍>5〔三〕心电图〔ST-T性晕厥有关的心电图特别表现：1、双分支阻滞〔左束支，右束支合并左前或左后分支阻滞〕2、其它室内传导阻滞〔QRS>=0.12s〕3AVB。4、严峻窦性心动过缓<40bpm>3s。5、预激综合征。、QT、V1-3ST发育不良〔ARVD〕。9Q〔四〕、进一步相关检查1、动态心电图：将病人的主观诉述赐予客观证明。2、运动负荷心电图缺血性心脏病：诱发出室速。血管迷走性晕厥：运动试验恢复期血管迷走神经反响增加而易消灭晕厥。3、超声心动图：检出心脏瓣膜或构造特别，如瓣膜狭窄、关闭不全、脱垂，腱心肌梗死后室壁瘤等。发生折返性室速。意义不因缘由晕厥：VLP心梗、心肌病：VLP反复持续性室速：VLP反复晕厥室速：VLP5、心率变异性〔HRV〕HRV6、心脏电生理检查心房食道调搏术。心内电生理检查：标测电图，程序刺激法。意义：①病窦的关心诊断：食道调搏术测定窦房结恢复时间，窦房传导时QRS7、脑电图8、放射学检查心血管造影。脑血管造影。清楚，比照度更好。CT 挫裂伤，区分硬膜外，硬膜下。④结合造影，诊断脊髓空洞症，脊髓占位病变。⑤主动脉夹层血肿。9、磁共振成像〔MRI〕CT图像解剖构造逼真，病变显示清楚，对病变的定位、定性诊断准确。还由于MRI〔暗影〕，故无需造影剂，即可使正常或特别血管成像，所牢靠。10、直立倾斜试验〔TTT〕机制：正常人直立时下肢充血使回心血量削减，心室充盈削减，主动脉压下降，C传入纤维的敏感性，使试验的阳性率提高。心动过速等以及病因已明确的晕厥。11、颈动脉窦按摩试验常反响，并可诱发晕厥，甚至抽搐。颈动脉窦按摩有三种类型：心脏抑制型：心脏停搏≥3S；血管减压型：收缩压下降≥50mmHg;混合型。目的：主要用于颈动脉窦过敏性晕厥的诊断。12、卧位起立试验，以诊断直立性低血压或直立性心动过速。结果判定：正常人直立后收缩压可轻度短暂下降，但<20mmHg，且多在两分钟内恢复，舒张压无大变化，心率增加不超过20次/分。直立性心动过速：直立后心率增加>=25/分。13、药物试验检查。异丙肾上腺素试验：用于窦性心动过缓与病态窦房结综合征的鉴别诊断。14、血液及内分泌代谢物的测定血糖：低血糖晕厥。心肌酶、肌钙蛋白测定：急性心梗。血尿儿茶酚胺及其代谢物浓度测定。血常规：重症贫血性晕厥。血电解质：电解质特别如低钾对心律失常性晕厥的诊断。〔五〕晕厥的危急分层545Q-T,Brugada综合征心电图转变；⑤驾车，飞行员等特别职业。四、引起晕厥的各种疾病的特点〔一〕心脏性晕厥/或器质性心脏病引起。共同特点是：可在任何体位发作，诱因多与劳力有关，晕厥多反复发作，有心脏病史。1率在35~190次/分，假设大于190次/分，由于心室舒张期充盈缺乏，心排血量显35/分或停搏，则心排血量降低或中断也可引起晕厥发作。病态窦房结综合征：晕厥发作时可以表现为严峻窦性心动过缓、窦房阻滞突然终止时〔快-慢综合征〕。发作时心电图，发作间期阿托品试验、心房调搏等检查，可供给诊断依据。厥、抽搐，称为阿—斯综合征。分尤其是心功能差时，易发生晕厥，多发生于快速性心律失常开头或终止时。生理检查，85%左右的病人可查到病因。Q-T〔低钾、低镁、低钙〕、药物〔抗心律失常药，抗精神失〕、中枢神经系统损伤、自主神经功能失调及二尖瓣脱垂、心动过缓等诱发或引起。确诊主要靠发作时心电图记录到尖端扭转室速，发作间期Q-T间期延长。，STRBBB；②心脏构造无明显特别；③致命性室性快速性心律失常反复发作倾向。起搏器致晕厥：分三类；起搏器本身故障，起搏综合征和起搏器介导的心〔无房室传导阻滞〕后病症消逝，则起搏综合征的诊断可确立。药物致心律失常作用常，甚至室颤、产生晕厥甚至死亡。2、血流淌力学性缩期杂音，向颈部传导。④超声心动图可助诊断。肥厚性梗阻性心肌病，又称特发性主动脉瓣下狭窄。晕厥的发作与心室流/体格及超声心动图检查不难确诊。粘液瘤或血栓嵌顿于房室瓣口，造成临时性排血受阻、中断。临床特点：①晕厥发生于体位转变时；②心尖部杂音随体位变化；③可有栓塞、发热、心力衰竭等病症；④超声心动图有特征性转变。主动脉夹层：晕厥多发生于疾病初期，主动脉夹层血肿向上扩展，压迫颈压病史。⑤主动脉造影可供给精准依据，CTMRI而引起晕厥。超声心动图为特异性诊断方法。/和血栓史。②突然消灭呼吸困难、胸痛、咯血、紫绀、晕厥，或急性右心衰竭。③肺动脉造影或螺旋CT急性心肌梗死和/或缺血：是晕厥的少见病因，与迷走神经功能亢进及突发心律失常有关，心电图及心肌酶学、冠状动脉造影等检查可帮助诊断。原发性肺动脉高压及肺动脉瓣口狭窄等，通过体格检查及超声心动图较易确诊。〔二〕非心脏性晕厥1、神经介导性晕厥：为晕厥最常见缘由，共同特点时：无器质性心脏病证据，左右〕。特点：①多见于慢性疾病等。③发作与体位有关，很少有发生于卧位，多在立位或坐位，发作前分为三型：心脏抑制型，血压抑制型及混合型，以混合型居多。⑤直立倾斜试验可确诊。颈动脉窦晕厥：系多种缘由引起的颈动脉窦反射亢进、敏感性增加而引起〔炎症，占位，外伤等〕压迫动脉窦，〔如衣领过高、过紧、压颈试验〕及颈动脉窦受过度牵拉有关。晕厥很少发生于卧位，多发生在站立或坐位。其它反射性晕厥静脉回流削减，心排血量削减，导致脑缺血发作而致晕厥。血容量突然削减及摒气动作等因素有关。其发病机制。10~15导阻滞、心输出量下降，导致脑缺血及晕厥发作。2、直立低血压晕厥生理性障碍：见于长期固定站立时，孕妇及长期卧床突然起立者。正常人后有关。特发性直立性低血压〔原发性自主神经功能失调〕：shy—Drager合征，临床特点是：①中年以上发病，男性病人显著多于女性。②站立时消灭晕降而心率变化不明显。获得性体位低血压〔继发性自主神经功能失调〕：见于某些药物〔如氯丙〕、交感神经截除术后及某些全身性疾病，如脊髓损害、多发性神经炎、糖尿病神经病变、慢性养分不良等。〔三〕脑血管病性7.7%。TIA2、延髓性晕厥：延髓心血管中枢病变、功能障碍均可导致晕厥发作。主要见于〔如延髓炎，脊髓灰质炎，格林—巴利综合征，狂犬病等〕。3、偏头痛：某些年青女性，月经期偏头痛发作时可伴晕厥发作。其特点是：意致脑干缺血或由于多巴胺受体反响过度而抑制心血管运动中枢有关。当锁骨下动脉狭窄时，手臂活动20mmHg。②患侧桡动脉搏动减弱或消逝，大局部可椎动脉造影可确立诊断。〔五〕精神障碍性晕厥止或加强。2、过度换气综合征：多见于年青女性。其机制是由于心情紧急或癔病发作时引部血管收缩，脑部缺氧，多表现为胸闷窒息感，心动过速，四肢末梢，面部及口周麻木，手足搐搦，意识模糊。〔六〕血液及内分泌代谢特别致晕厥1、缺氧：指脑循环的血流量不肯定削减而血氧饱和度降低，氧分压降低或红细和哭闹时。重度贫血病人活动后均可消灭晕厥。2、低血糖：自发性、继发性及应用降糖药，特别是胰岛素过量引起的严峻低血渐渐发生晕厥，多伴无力、出汗、当时测血糖低可确诊。应用葡萄糖后病症很快缓解。五、晕厥的治疗原则及预后心脏性晕厥：主要是针对原发病的治疗。心脏排血受阻的晕厥，以手术治神经介导性晕厥1、一般治疗患者教育，了解晕厥发作的诱因，避开诱发因素。〔称之为倾斜熬炼〕可削减晕厥的发作。2、药物治疗：很多药物可用于血管迷走性晕厥，包括①β受体阻滞剂：降低交感刺激，削减C纤维刺激，②α受体感动剂：增加外周阻力和有效血容量，③⑤茶碱类：阻断腺苷、增加心率、上升血压。3、起搏治疗：对于血管迷走性晕厥，以往认为起搏治疗作有限，由于起搏治疗对于局部患者有心动过缓的推举双腔起搏，应留意避开使用血管扩张药物。〔三〕直立性低血压晕厥〔及意识模糊等〕。避开影响血压的因素，如突然转变体位、站立时间过长、站位排尿、过度通气、高温、猛烈运动、大量进食〔尤其是碳水化合物〕、酒精和引连裤袜等；③少食多餐，削减碳水化合物量；④下肢穿插或下蹲；⑤熬炼下肢或腹部肌肉的运动，如游泳。脑血管病性晕厥：主要针对原发病治疗，按脑血管病常规治疗