十二指肠胃反流与胆汁反流性疾病优秀课件

十二指肠胃反流与胆汁反流性疾病第一页，共九十六页，2022年，8月28日十二指肠液反流

与胆汁反流性疾病第二军医大学长海医院消化内科第二页，共九十六页，2022年，8月28日食管症状烧心反酸胸痛粘膜损害食管炎Barrett食管反流十二指肠内容物反流示意图胃第三页，共九十六页，2022年，8月28日十二指肠胃反流

Duodenogastricreflux(DGR)生理性DGR病理性DGR十二指肠胃食管反流（DGER）

Duodenogastroesophagealreflux第四页，共九十六页，2022年，8月28日十二指肠液反流的原因括约肌功能不全胃窦十二指肠动力异常

十二指肠逆蠕动胃窦十二指肠协调性障碍胃大部切除术后胆囊切除或胆总管十二指肠吻合术后第五页，共九十六页，2022年，8月28日临床意义胆汁酸胰酶溶血性卵磷脂

可致非特异性组织损害十二指肠液的主要内容第六页，共九十六页，2022年，8月28日胆汁反流对胃食管粘膜

的损害胆酸对胃食管粘膜表面粘液有强烈“洗涤作用”氢离子反弥散增加，胃粘膜屏障功能受损破坏粘膜细胞连接，干扰上皮细胞的能量代谢,溶解上皮细胞中磷脂成分胆酸在Barrett食管和食管癌发病中也具有重要意义第七页，共九十六页，2022年，8月28日DGR与反流性胃炎未结合胆盐直接损害胃粘膜溶血卵磷脂增强胆盐作用

BechiP,Gastroenterology1993;104:1057第八页，共九十六页，2022年，8月28日DGR与胃溃疡胃溃疡患者胃内胆汁酸浓度↑幽门括约肌动力障碍可能是其原因

DewarP,BrJSurg1983;70:401第九页，共九十六页，2022年，8月28日DGER与GERD密切相关

（酸不是唯一致病因子）食管炎的程度与酸反流量无明确关系抑酸不能使部分反流性食管炎患者治愈胃酸缺乏者，亦可发生食管炎食管酸反流与胆汁反流同时存在

第十页，共九十六页，2022年，8月28日GERD为常见病、多发病日本报道有明显上升趋势胃食管反流病近八千万反流性食管炎近三千万中国人口13亿第十一页，共九十六页，2022年，8月28日反流引起粘膜损害前严重影响生活质量食管炎Barrett食管食管腺癌误吸，致死(常见于老人、儿童)第十二页，共九十六页，2022年，8月28日国人GERD患病率第十三页，共九十六页，2022年，8月28日不同年龄患病率第十四页，共九十六页，2022年，8月28日不同职业患病率第十五页，共九十六页，2022年，8月28日消化道外伴发疾病第十六页，共九十六页，2022年，8月28日危险因素分析李兆申.1999，亚太地区消化疾病周专题发言比数比(OR)SEZP饮食6.560.9313.2310.000劳累2.350.464.3180.000情绪变化1.850.432.6770.007精神紧张2.220.543.2400.001妊娠6.806.482.0140.044进食过饱1.990.363.8000.000第十七页，共九十六页，2022年，8月28日GERD反流类型王雯.中华内科杂志，1999;38(4):242第十八页，共九十六页，2022年，8月28日王雯.中华消化杂志，2000;20(4):240反流动物模型正常酸反流胆汁反流混合反流第十九页，共九十六页，2022年，8月28日不同反流类型对于粘膜的损害正常粘膜单纯酸反流混合反流单纯胆汁反流粘膜损伤程度，单纯胆酸>混合>单纯胃酸第二十页，共九十六页，2022年，8月28日DGER与食管癌胃大部切除术后食管癌多发于食管下段1／3

多发生在Barrett食管基础上多为腺癌

MaetaM,JSurgOncol1990;44:20第二十一页，共九十六页，2022年，8月28日动物实验

DGER、DER可诱发食管癌

GER未见食管癌发生

MiwaK,IntJCancer1996;67(2):269第二十二页，共九十六页，2022年，8月28日GERD后续病变演变过程及机制正常粘膜食管炎食管腺癌Barrett’s食管反流食管炎Barrett’s食管食管腺癌第二十三页，共九十六页，2022年，8月28日DGR

与胃癌残胃癌变残胃癌常发生于吻合口附近动物实验DGR有致癌变作用第二十四页，共九十六页，2022年，8月28日DGR及DGER

检测方法碱反流≠DGR

不能用pH变化反映DGR目前最佳方法

24h胆汁测定第二十五页，共九十六页，2022年，8月28日24h

胆汁测定胆红素为十二指肠液主要成分之一其吸收峰在450nm峰值光波吸收值反映胆红素浓度原理第二十六页，共九十六页，2022年，8月28日Bilitec2000检测导管光纤探头光纤导管记录仪检测光源470nm

参照光源565nm计算机及分析软件第二十七页，共九十六页，2022年，8月28日第二十八页，共九十六页，2022年，8月28日适应证有胃食管反流症状者有并发症的GERD患者GERD抑酸治疗无效时胃大部切除术后有反流症状者胆囊切除术后或胆总管十二指肠吻合术后有反流症状者抗反流手术术前术后评价第二十九页，共九十六页，2022年，8月28日术前准备术前禁食6h停用影响胃酸分泌药物停用影响胃肠动力药物必要时利多卡因气雾鼻腔局麻第三十页，共九十六页，2022年，8月28日饮食要求标准试餐避免吸收峰与胆红素相近食物流质饮食（固体食物颗粒可堵塞探头小孔）第三十一页，共九十六页，2022年，8月28日方法检测电极位置

LES上端上方5cm—食管

LES下端下方5cm—胃定位方法测压法、pH梯度法、透视法第三十二页，共九十六页，2022年，8月28日判断胆汁反流指标检测光源吸收值＞0.14第三十三页，共九十六页，2022年，8月28日检测指标胆汁反流次数反流超过5min次数最长反流时间吸收值＞0.14总时间吸收值＞0.14时间百分比第三十四页，共九十六页，2022年，8月28日注意事项饮食影响pH影响

pH＜3.5时，胆红素变为二聚体吸收波长移至400nm通过胆红素浓度反应DGR禁用于胆红素分泌异常者第三十五页，共九十六页，2022年，8月28日正常人DGR(n=5)检测指标平均值标准差反流总时间%2.581.07立位反流时间%1.860.93卧位反流时间%3.532.21反流次数135.67反流＞5min次数

1.60.51最长反流时间(min)15.87.74

BechiP.DisEsophagus,1994;7:131第三十六页，共九十六页，2022年，8月28日正常人

DGER(n=8)检测指标平均值标准差反流总时间%0.530.44立位反流时间%0.520.40卧位反流时间%0.530.51反流次数

31.79反流＞5min次数

0－最长反流时间(min)1.400.32

BechiP.DisEsophagus,1994;7:131第三十七页，共九十六页，2022年，8月28日第三十八页，共九十六页，2022年，8月28日放松减轻压力饮食第三十九页，共九十六页，2022年，8月28日药物治疗抑酸减轻胆酸协同作用抗酸促动力结合胆盐粘膜保护剂第四十页，共九十六页，2022年，8月28日分代代表药物作用机制副作用一小苏打/碳酸钙单纯中和胃酸过度抑酸/酸反跳全身性副作用二

氢氧化铝等中和胃酸粘膜保护铝中毒便秘等三

层状网络结构

铝碳酸镁等中和胃酸pH3-5结合胆酸粘膜保护稀便/大便次数增多抗酸剂治疗第四十一页，共九十六页，2022年，8月28日达喜作为新一代抗酸剂的代表化学成分——铝碳酸镁第四十二页，共九十六页，2022年，8月28日

达喜独特的分子结构——层状网络晶格结构分子结构第四十三页，共九十六页，2022年，8月28日药理作用

调节胃酸

结合胆汁酸

抑制蛋白酶活性

与幽门螺杆菌（H.pylori）作用

全面的胃粘膜保护局部作用的药物，不会被吸收进入血循环第四十四页，共九十六页，2022年，8月28日良好的安全性含铝量最低(91mg/1000mg)，且为大分子结构，几乎无铝的吸收无长期服用后便秘、骨质疏松和早老性痴呆等危险妊娠>3月、哺乳期、糖尿病、高血压及肝功能不全病人也可在医生的指导下服用第四十五页，共九十六页，2022年，8月28日服用达喜后血浆和尿液中铝的浓度安慰剂组铝碳酸镁组安慰剂组铝碳酸镁组血浆尿液第四十六页，共九十六页，2022年，8月28日抑制蛋白质酶活性的三种方式：沉淀：药物化学成分中的金属离子与酸反应，析出金属并沉淀吸附：药物吸附胃蛋白酶升高pH值：

pH在6.0以上，蛋白酶活性可逆性降低；

pH在7.0以上，蛋白酶不可逆性地失活抑制蛋白酶活性第四十七页，共九十六页，2022年，8月28日与幽门螺杆菌（H.pylori）作用达喜吸附H.pylori毒素的能力毒素/安慰剂组毒素/铝碳酸镁组毒素/奥美拉唑组相对密度（X104）第四十八页，共九十六页，2022年，8月28日类似生理性碳酸氢盐储池

维持胃内最适pH值有效作用于胃酸第四十九页，共九十六页，2022年，8月28日对胃酸的调节达喜调节pH值至3-5pH=5时，达喜反应中止pH<3时，达喜重新开始反应pH<3,达喜开始中和反应第五十页，共九十六页，2022年，8月28日中和胃酸的效力中和能力强——1克达喜可中和27.8mEq的胃酸起效快，效力持久——1分钟内开始作用，且维持长达90分钟第五十一页，共九十六页，2022年，8月28日维持胃内合理的pH值3-5胃蛋白酶活性降低，干扰蛋白质的吸收酸性屏障消失后，易受微生物侵袭酸反跳胃内合理的pH值（pH3-5）持续疼痛胃蛋白酶侵袭各种反流因素侵袭第五十二页，共九十六页，2022年，8月28日有效治疗胆汁反流性疾病结合胆汁酸第五十三页，共九十六页，2022年，8月28日达喜结合胆汁酸选择性结合对非极性毒性胆酸结合能力强对极性低毒性胆酸结合能力弱可逆性结合酸性环境结合能力强碱性环境结合能力弱对胆酸代谢影响小第五十四页，共九十六页，2022年，8月28日达喜和奥美拉唑减少胆汁反流的总时间治疗前治疗后%**二者无显著性差异24小时胆汁监测，胆红素吸收值≥0.14代表胆汁反流第五十五页，共九十六页，2022年，8月28日对胃粘膜的保护作用全面保护胃粘膜形成碳酸氢盐储池增加粘膜前列腺素的合成释放上皮生长因子第五十六页，共九十六页，2022年，8月28日生长因子对于胃粘膜的保护机制第五十七页，共九十六页，2022年，8月28日

达喜的粘膜保护——碳酸氢盐储池铝碳酸镁层状网络结构胃腔粘液层粘膜层第五十八页，共九十六页，2022年，8月28日达喜促进EGF在瘢痕粘膜中的表达奥美拉唑铝碳酸镁安慰剂促进溃疡的快速修复第五十九页，共九十六页，2022年，8月28日达喜促进溃疡粘膜生长因子的分泌EGF

bFGF

FGFR-1奥美拉唑55%550%—达喜

50%

70%

80%达喜促进溃疡粘膜愈合的分子学机制**Gatroenterology1996;110(Suppl4):A276.第六十页，共九十六页，2022年，8月28日达喜促进粘膜损伤后血管的生成波形纤维蛋白纤维粘连蛋白层粘连蛋白安慰剂50.38164达喜253†332†300.2†粘膜损伤后细胞外基质成分的表达**EuropeanJournalofGastroenterology&Hepaology1993,s125-s132†P<0.001(与安慰剂相比)第六十一页，共九十六页，2022年，8月28日达喜与雷尼替丁促进胃溃疡愈合的比较%患者雷尼替丁铝碳酸镁第六十二页，共九十六页，2022年，8月28日达喜与奥美拉唑促进溃疡愈合进程铝碳酸镁奥美拉唑安慰剂第六十三页，共九十六页，2022年，8月28日瘢痕粘膜中细胞的含量上皮细胞/结缔组织上皮细胞/腺体体积铝碳酸镁奥美拉唑安慰剂第六十四页，共九十六页，2022年，8月28日瘢痕粘膜的愈合质量安慰剂铝碳酸镁奥美拉唑第六十五页，共九十六页，2022年，8月28日达喜促进损伤部位细胞分化和组织形成，有效促进溃疡粘膜愈合达喜的溃疡粘膜愈合质量高达喜促进溃疡愈合的临床疗效高第六十六页，共九十六页，2022年，8月28日前列腺素代谢产物（ng/g）

胃粘膜血流（V）

损伤指数（LI）

NSAIDs29171.590.422.130.46达喜+NSAIDs9447

2.890.40

1.040.76

动物实验中达喜对胃粘膜保护的评价

孙波等，世界华人消化杂志2000;8(3):271-275达喜预防NSAIDs对胃粘膜的损伤第六十七页，共九十六页，2022年，8月28日达喜缓解NSAIDs对胃粘膜前列腺素的降低活体组织PGE2的含量（g/g）用药前NSAIDsNSAIDs+铝碳酸镁第六十八页，共九十六页，2022年，8月28日达喜缓解NSAIDs导致的胃部不适症状安慰剂铝碳酸镁临床有效率治疗前治疗后第六十九页，共九十六页，2022年，8月28日

达喜保护NSAIDs对胃粘膜的损伤提高胃粘膜前列腺素的浓度，改善胃粘膜血流显著减轻NSAIDs对胃和十二指肠粘膜的损害，促进病变愈合，缓解胃部不适第七十页，共九十六页，2022年，8月28日达喜作用机制小结内源性外源性酒精药物如NSAIDsH.pylori胃酸胆汁酸消化酶中和胃酸结合胆汁酸抑制蛋白酶活性保护酒精诱发的胃粘膜损伤预防NSAIDs类药物对胃粘膜的损伤吸附H.pylori代谢产物,降低吸附作用侵袭性因子达喜的保护性机制第七十一页，共九十六页，2022年，8月28日达喜的临床应用第七十二页，共九十六页，2022年，8月28日达喜的适应证胆汁反流性疾病：如胆汁反流性胃炎、反流性食管炎等各种急、慢性胃炎功能性消化不良，缓解与胃酸有关的胃部不适症状胃、十二指肠溃疡（辅助和维持治疗）预防药物引起的胃粘膜损害：如NSAIDs第七十三页，共九十六页，2022年，8月28日胃达喜对胆汁反流性胃炎疗效

与

胃内24小时胆汁的影响第二军医大学长海医院消化内科第七十四页，共九十六页，2022年，8月28日病例胃大部分切除术后（Ⅱ式）5例糜烂性胃炎5例第七十五页，共九十六页，2022年，8月28日症状与检查腹痛、反酸、恶心、呕吐、胆汁胃镜有糜烂性胃炎／吻合口炎24小时胆汁检测第七十六页，共九十六页，2022年，8月28日治疗胃达喜1.04／日×7天停服其它抗酸剂第七十七页，共九十六页，2022年，8月28日疗效显效4例有效5例总有效率90%第七十八页，共九十六页，2022年，8月28日胃达喜治疗一周后，各种症状记分改变*与治疗前比P<0.05，**与治疗前经P<0.01第七十九页，共九十六页，2022年，8月28日胃达喜治疗后胃内24小进胆汁变化(n=10)

治疗前 治疗后反流次数

73.6±43.574.5±15.21*反流＞5min次数

8.4±6.425.5±4.58最长反流时间(min)4.9±76.5651±32.4反流总时间% 20.76±13.324.93±4.5