呼吸系统讲义复习指导

第一单元慢性阻塞性肺疾病（COPD）复习指导一、 概述：需要了解慢阻肺的基本概念，掌握其为不完全可逆性的气流受阻便可。二、 因其确切的病因并不是十分清楚，所以，对考试而言病因、发病机制和病理生理这部分并不作为重点，仅需要了解吸烟为重要的发病因素，其病理改变主要表现为慢性支气管炎及肺气肿的病理变化。三、 慢阻肺的初期临床表现（例如咳嗽、咳白色粘液或浆液泡沫痰、喘息等）与支气管炎较为相似，所以，其主要的诊断和鉴别诊断为实验室检查，尤其是肺功能检查是重点，考试的时候也是重中之重。四、 治疗主要掌握氧疗的指征和糖皮质激素的适应症，尤其是急性加重期的治疗。第二单元肺动脉高压与肺源性心脏病第一节继发性肺动脉高压此部分主要了解呼吸系统的任何主要部分如气道、肺实质、胸廓和神经肌肉病变，都可导致肺动脉高压。临床表现、实验室检查和诊断等将在下一节中复习到。第二节特发性肺动脉高压因肺动脉高压常作为疾病的一种症状出现在考试试题中，所以，单独出题的几率较少，掌握临床表现和诊断足够，病因和发病机制及其治疗简单了解一下。第三节肺源性心脏病肺心病是历年考试的必考点，必须牢记按其功能的代偿期和失代偿期的临床表现，X线检查“残根”征、右心室增大征及肺动脉高压征是诊断肺心病的主要依据。心电图可见右束支传导阻滞及低电压图形也是诊断的参考条件。查血气分析当氧分压V60mmHg、二氧化碳分压〉50mmHg，提示有呼吸衰竭。与冠心病和风心病的鉴别主要还是通过实验室检查实现。急性加重期的治疗是比较重要的，一般在抗生素控制感染、氧疗改善呼吸功能后心衰症状多有缓解，此也为与其他心脏病心力衰竭的一个鉴别点。强调：肺心病一般不需要使用利尿药，对于治疗无效的重症患者，可以适当选择利尿剂、正性肌力药或扩血管药。第三单元支气管哮喘支气管哮喘是执业医师考试每年的一个必考点，因支气管哮喘与慢阻肺在临床表现上的鉴别较为困难，所以，在进行诊断的时候一定要注意。例如：支气管哮喘多发于儿童，有致敏因素，而慢阻肺多发于老人，常伴有肺气肿体征等等；通常用吸入性激素做治疗性试验通常可以对鉴别有所帮助。另外，心源性哮喘这个名词现在虽然已经不再使用，但是不排除在考试的时候仍然会有部分的出题老师沿用此名词，目前七版教材已经用左心衰引起的喘息样呼吸困难代替该名词。两者的主要鉴别点是有高血压、心脏病病史；体格检查多为心脏改变。临床表现、诊断和治疗是A2以及A3型试题常出的类型，呼吸功能检查是主要的确诊方式，而动脉血气分析是判断疾病严重程度的指标。以上两点注意不要混淆。支气管哮喘中哮喘急性发作期与非急性发作期的区别，尤其是急性发作的病情严重程度的分级是考试的一个重中之重，在考试中常会出现根据病情的严重程度选择首要治疗方式的试题。例如:急性发作期轻、中度首要处理方式是吸入糖皮质激素，重度及危重度需要持续雾化吸入P2受体激动剂；非急性发作期首选P2受体激动药。第四单元支气管扩张支气管扩张是呼吸系统比较容易掌握的内容，一般在考试的时候出现“大量浓臭痰合并咯血”字样的试题，基本上都是支扩，这只是一个比较主观的判断方法，为了明确诊断、以及与其他疾病的鉴别，我们还需要根据更多的题干信息进行判断。例如：慢支一般都是白色粘液性痰，但是如果合并感染也会出现脓痰，鉴别的要点在于慢支没有反复的咯血病史；肺脓肿经抗生素治疗有效，X线表现为局部有浓重的炎症阴影，而支扩X线可见显著囊腔，纵切面可以显示为“双轨征乙明确支扩的影像学检查为支气管造影，但是由于其创伤性，目前已经被CT取代，这点一定要牢记。只有明确了诊断，才能选择合适的治疗方案，支扩的主要诱因是感染，所以，清除原发因素，抗感染治疗是最主要的；在病情局限，内科治疗无效的基础上才选用外科治疗。病因、病理和发病机制了解就可以了，不需要全部背下来。第五单元肺炎肺炎这部分内容需要掌握的较多，如果单独记忆是很容易混淆的，所以，列举了一个表格以方便大家的记忆。病原体病史、症状和体征X线征象肺炎链球菌起病急，寒战、高热、咳铁锈色痰、胸痛、肺实变体征肺叶或肺段实变，无空洞，可伴胸腔积液金黄色葡萄球菌起病急、寒战、高热、脓血痰、气急、毒血症症状、休克肺叶或小叶浸润，早期空洞，脓胸，可见液气囊腔肺炎克雷白杆菌起病急、寒战、高热、全身衰竭、咳砖红色胶冻状痰肺叶或肺段实变，蜂窝状脓肿，叶间隙下坠支原体起病缓、可小流行、乏力、肌痛。下叶间质性支气管肺炎，3〜4周可自行消散通过以上的表格可以看出，痰液的性状是主要的鉴别点之一，寒战和高热等症状没有特异性，肺炎的诊断主要是依据X线，而肺炎病原菌的确定需要明确的实验室检查。四种类型的肺炎治疗并不完全相同，首选的抗生素是重点，需要必须背下来。例如：肺炎链球菌肺炎首选抗生素是青霉素G；金黄色葡萄球菌肺炎对青霉素G已经产生耐药性，所以，首选耐青霉素酶的半合成青霉素或头抱菌素；肺炎克雷白杆菌肺炎一般首选头抱；支原体肺炎的首选抗生素为大环内酯类抗菌药物，如红霉素、罗红霉素和阿奇霉素等。一般在考试的时候主要是问首选的治疗方式，所以，对于青霉素类过敏者选用的药物的不是重点，可以简单了解就可以了。第六单元肺结核我国结核病新分类法，即原发型肺结核、血行播散型肺结核、继发型肺结核、结核性胸膜炎和其他肺外结核五型，我们要按照这个分类标准进行记忆。原发型肺结核多见于儿童，继发型肺结核中的浸润性肺结核多见于成人。胸部X线检查是早期发现肺结核的主要方法，痰中找到结核杆菌是确诊肺结核的主要方法，说明其具有传染性。确定肺结核有无活动性对治疗和管理十分重要，是诊断的一个重要内容。活动性判断应综合临床、X线表现和痰菌决定，而主要依据是痰菌和X线。痰菌阳性肯定属活动性。X线胸片上凡渗出型和渗出增生型病灶、干酪型肺炎、干酪灶和空洞（除净化空洞外）都是活动性的征象；增生型病灶、纤维包裹紧密的干酪硬结灶和纤维钙化灶属非活动性病变。肺结核的鉴别比较简单，一般通过典型的临床表现和实验室检查便可以明确。重点是肺结核的治疗，早期、规律、全程、联用、适量这个原则考试的时候一般是不会出现的，主要是考察大家抗结核药物如何选择和联合应用；针对初治涂阳、复治涂阳和初治涂阴肺结核的每日和间歇用药方案这个是必须掌握的，另外，药物的不良反应也是一个考试的重点，归根结底也是针对药物选择上的一个考察，例如小儿慎用链霉素等。比较特别的一点就是要了解一下菌阴肺结核，符合以下4项中至少3项临床诊断成立：①典型肺结核临床症状和肺部X线表现；②临床可排除其他非结核性肺部病患；^PD（5TU）阳性或血清抗结核抗体阳性；④诊断性抗结核治疗有效。必要时应作纤维支气管镜采集微生物标本和活检标本通过微生物学和（或）组织病理学确诊。呼吸系统复习指导（五）第七单元肺脓肿肺脓肿近年来发病率已经明显降低，所以，对于考试而言不会涉及过多，我们在复习的时候需要了解其病理变化，掌握其临床表现、诊断及治疗原则。肺脓肿早期为肺组织的感染性炎症，继而坏死、液化，由肉芽组织包绕形成脓肿。临床特征为高热、咳嗽，脓肿破溃进入支气管后咳出大量脓痰有臭味。肺脓肿按感染途径分为三种：吸入性肺脓肿、原发性肺脓肿、血源性肺脓肿，吸入性肺脓肿最为多见。原发性肺脓肿多发生于右肺最主要原因是右主支气管与气管夹角较大。血源性肺脓肿好发部位最多见于两肺外周部，急性肺脓肿的致病细菌多属厌氧菌为主。血源性肺脓肿最常见的病原菌是金黄色葡萄球菌，肺脓肿早期最易与细菌性肺炎疾病混淆。肺脓肿的胸部X线可因类型、病期、支气管引流是否通畅以及有无胸膜并发症有所不同，所以，特殊的X线表现需要牢记。胸部CT检查则能更准确定位和发现体积较小的脓肿，对肺脓肿的诊断、鉴别诊断和确定医治原则有重要意义。支气管碘油造影通常用于慢性肺脓肿疑有并发支气管扩张者。纤维支气管镜检查有助于明确病因、病原学诊断及医治。诊断急性肺脓肿最有价值的是咳大量脓臭痰，其治疗原则是积极抗感染，辅以体位引流。原发性肺脓肿的抗生素治疗应首选青霉素，治疗急性肺脓肿停用抗生素的指征是X线片示空洞和炎症消失。在有效抗生素治疗下，影响肺脓肿疗效的主要原因是脓液引流不畅，痰液不易排出。慢性肺脓肿最常见的并发症是支气管扩张，常有杵状指（趾）。慢性期表现为肺内见有蜂窝状，伴大量纤维化影。呼吸系统复习指导（六）第八单元肺癌肺癌是历年执业医师考试的必考点，通过本节学习，需要明确肺癌是当今世界最常见的恶性肿瘤，发病率有不断增高趋势。了解与肺癌发病有关的危险因素、临床分类和实验室检查。熟悉肺癌的临床表现，包括由原发肿瘤引起的症状、肿瘤局部扩张引起的症状、远处转移引起的症状和肺癌的肺外表现。熟悉肺癌的治疗原则应是手术、放疗、化疗、免疫及中药等多学科综合治疗。当题目中出现痰中带血，有吸烟史的中老年患者的时候就要警惕可能是肺癌，肺结核也容易出现痰中带血，但是常见于青年人，这是一个重要的鉴别点。掌握肺癌有以下两种基本类型：1）小细胞肺癌；2）非小细胞肺癌类。这种区分是相当重要的，因为对这两种类型的肺癌的治疗方案是截然不同的。小细胞肺癌患者主要用化学疗法治疗。外科治疗对这种类型肺癌患者并不起主要作用。另一方面，外科治疗主要适用于非小细胞肺癌患者。对于早期病人（IA、IB、IIA、IIB期）首选手术治疗，如病人因医学原因不能接受手术或本人拒绝手术，可选择根治性放射治疗。对于晚期病人（W期）以化疗为主，放射治疗是姑息性的，不宜作手术治疗。中晚期病人（IIIA、皿期）比较复杂，mA期病人中有一部分仍可以手术，但mB期病人不适合手术。在诊断方面，肺癌诊断最主要的方法是X线检查，多数病例能获得较正确的诊断。支气管镜检查对中心型肺癌做出病理诊断有重要意义。经胸壁穿刺法检查对周围型肺癌常能得到定性诊断。本节必须记住的几个“最”：鳞癌是肺癌中最常见的类型。小细胞肺癌的预后最差。淋巴转移是肺癌最常见的转移途径。呼吸系统复习指导（七）肺血栓栓塞症（PTE）肺血栓栓塞症一很多的同学在听到这个名字的时候会感到陌生，该病是近年来才慢慢引起重视的一种疾病，我们在复习的时候一般都不会作为一个重点，其实该病是肺栓塞（PE）的一种最常见的类型，急性PTE造成肺动脉较广泛阻塞时，可引起肺动脉高压，至一定程度可以导致右心失代偿、右心扩大，出现急性肺源性心脏病。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT）。DVT与PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症（VET）。一定要记住该病涉及的英文缩写;①呼吸急促是该病最常见的临床表现，尤其是活动后明显；②晕厥可以为PTE的唯一或首发症状；③咯血多为小量；④胸痛；⑤烦躁不安、惊恐甚至濒死感；⑥咳嗽、心悸等。各病例可出现以上症状的不同组合。临床上会有少数患者同时出现呼吸困难、胸痛及咯血“三联征”。在诊断PTE的同时，必须要考虑是否存在DVT，DVT的特点为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。一般明确PTE以及鉴别需要辅助检查，螺旋CT是目前最常用的确诊手段；放射性核素肺通气/血流灌注扫描是PTE的重要诊断方法;磁共振现象对段以上肺动脉内血栓的诊断敏感性和特异性均较高，另外可以用于碘造影剂过敏的患者；肺动脉造影属于有创性检查，需要注意禁忌症和适应症。一般疾病都会有对症处理，所以，该病首要的就是呼吸循环支持治疗;其次是溶栓治疗，主要适用于大面积PTE病例，溶栓时间一般为14天以内。此治疗的绝对禁忌症是有活动性内出血和近期自发性颅内出血。常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂;另外抗凝治疗是PTE和DVT的基本治疗方法，可以有效地放置血栓再形成和复发，常用药物为甘肃和华法林。呼吸系统复习指导（八）第十单元呼吸衰竭复习一个疾病，首先要了解该疾病的定义，呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。在海平面大气压下，于静息条件下呼吸室内空气，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等情况后，动脉血氧分压(PaO2)低于8kPa(60mmHg)，或伴有二氧化碳分压(?3。02)高于6.65kPa(50mmHg)，即为呼吸衰竭(简称呼衰)。呼衰的三种分型方式中重点需要掌握按动脉血气分析分型，分为以下两种类型：1.缺氧无CO2潴留或伴C02降低(1型)：见于换气功能障碍(通气/血流比例失调、弥散功能损害和肺动-静脉样分流)的病例。氧疗是其指征。2.缺02伴C02潴留(II型)：系肺泡通气不足所致的缺02和C02潴留，单纯通气不足，缺02和CO2的潴留的程度是平行的，若伴换气功能损害，则缺02更为严重。只有增加肺泡通气量，必要时加氧疗来解决。第一节急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭的临床表现主要是低氧血症所致的呼吸困难和多器官功能衰竭，要掌握两个“最”。呼吸困难是呼吸衰竭最早出现的症状；发绀是缺氧的典型表现。在诊断方面，动脉血气分析是判断呼吸衰竭和酸碱失衡的严重程度及指导治疗具有重要意义。治疗上呼吸衰竭总的原则是：加强呼吸支持，保持呼吸道通畅、纠正缺氧和改善通气等；呼吸衰竭病因和诱发因素的治疗。缺氧不伴二氧化碳潴留的氧疗给予高浓度吸氧(>35%)，使PaO2提高到60mmHg或SaO2在90%以上；二缺氧伴明显二氧化碳潴留的氧疗，氧疗原则应低浓度(<35%)持续给氧。呼吸兴奋剂的使用原则：必须保持气道通畅；脑缺氧、水肿未纠正而出现频繁抽搐者慎用；患者的呼吸机功能基本正常；不可突然停药。主要适用于以中枢抑制为主、通气量不足引起的呼吸衰竭，对以肺换气功能障碍为主导致的呼吸衰竭患者不宜使用。第二节慢性呼吸衰竭其临床表现及治疗与急性呼吸衰竭相似，对于不同的鉴别点需要大家特别记住。慢性呼衰急性加重的诱因是感染，所以，抗生素的应用需要了解。呼吸系统复习指导（九）第十单元急性呼吸窘迫综合征与多器官功能障碍综合征第一节急性肺损伤（ALI）与急性呼吸窘迫综合征（ARDS）急性呼吸窘迫综合征多发生于原心肺功能正常的患者，由于肺外或肺内的严重疾病引起肺毛细血管炎症性损伤，通透性增加，继发急性高通透性肺水肿和进行性缺氧性呼吸衰竭（I型）。临床表现均为急性呼吸窘迫，难治性低氧血症。（重要的名词解释，考生要牢记）。两者多于原发病起病后5天内发生，约半数发生于24h内。除原发病表现为，最早出现的症状是呼吸加快，并呈进行性加重的呼吸困难、发绀等；其呼吸困难的特点要记住：其呼吸困难的特点是呼吸深快、费力，患者常感到呼吸窘迫，且不能用通常的吸氧疗法改善，亦不能用其他原发心肺疾病（如气胸、肺气肿、肺不张、肺炎、心力衰竭）解释。动脉血气分析是诊断的重点，典型的改变为PaO2降低，PaCO2降低，pH升高。（FiO2，吸入氧的分数值），氧合指数（PaO2/FiO2）降低是ARDS诊断的必要条件。正常值为400〜500mmHg。急性肺损伤时小于300mmHg,ARDS时小于200mmHg。治疗方面一般需用高浓度给氧的氧疗。轻症者可用面罩给氧，但多数患者需用机械通气给氧。机械通气一旦诊断为ARDS,应尽早进行机械通气。应用PEEP或CPAP,常用PEEP水平为8〜18cmH2O.肺保护性通气策略的要点包括：①应用合适的PEEP水平，避免呼气末肺泡及小气道闭陷；②用较低的潮气量；③允许PaCO2高于正常水平。第二节呼吸支持技术氧疗适应症：一般只要PaO2低于正常即可氧疗，对于成年患者，特别是慢性呼吸衰竭患者，PaO2V60mmHg是比较公认的指征。了解注意事项。人工气道的建立与管理：了解目的、方法以及并发症和管理。机械通气：掌握适应症、禁忌症，了解并发症。第三节系统性炎症反应综合征与多器官功能障碍综合征知道其英文缩写为SIRS,是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应，并至少具有以下临床表现中的2项：①体温〉38°C或＜36笆：②心率泗。次/分钟，③呼吸急促、频率＞20次/分钟，或过度通气、PaCO2|＜32mmHg:④血白细胞计数＞12x109f/L或＜4x109T/L，或未成熟（杆状核）中性粒细胞比例〉10%。呼吸系统复习指导（十）

第十二单元胸腔积液、脓胸

第一节胸腔积液胸腔积液这一节是每年的必考点，最重要的就是胸腔积液的性质，通常分为漏出液和渗出液，两者的鉴别点见下表。胸液检查有助于确定胸液的性质和病原，对诊断和治疗有重要意义。鉴别要点漏出液渗出液原因非炎症所致炎症、肿瘤、化学或物理性刺激外观淡黄，浆液性不定，可为血性，脓性，乳糜性等透明度透明或微混多混浊比重低于1.018高于1.018凝固不自凝能自凝粘蛋白定性阴性阳性蛋白定量小于25G/L大于30G/L葡萄糖定量与血糖相近常低于血糖水平细胞计数常小于100X106/L常大于500X106/L细胞分数以淋巴细胞、间皮细胞为主根据不同病因，分别以中性粒细胞或淋巴细胞为主细菌学检查阴性可找到病原菌积液/血清总蛋白小于0.5大于0.5积液/血清LDH比值小于0.6大于0.6LDH小于200IU大于200IU漏出液是非炎性积液，是由于：①血浆渗透压降低，如肝硬化、肾病综合征、重度营养不良性贫血；②血管内压力增高，如慢性心功能不全；③淋巴管梗阻，如丝虫病肿瘤压迫等。渗出液是炎性积液，常见于细菌感染。胸腔穿刺确定性质：①血性多见于癌、结核、外伤等；②脓性多为脓胸可继发感染；③乳糜性多为淋巴淤滞；④渗出液常见于结核、炎症；⑤漏出液考虑肾病、肝硬化、心力衰竭等。另外其临床表现受积液量多少的影响，胸腔积液少于300ml时症状多不明显，当积液增多时，胸膜脏层与壁层分开，胸痛可减轻或消失。胸腔积液大于500ml的患者，常诉气短，胸闷，大量积液时因纵隔脏器受压而出现心悸，呼吸困难，甚至端坐呼吸并出现紫绀。肋膈角变钝是其主要的X线表现，也是重要的诊断依据之一。胸腔积液主要是针对病因治疗，对于结核性胸膜炎导致的积液一般抗结核治疗效果不佳，少量胸液一般不必抽液或仅作诊断性穿刺；大量胸液者每周抽液2〜3次，直至胸液完全吸收。每次抽液量不应超过1000ml。激素使用的适应症也是需要记住的。第二节急、慢性脓胸细菌是脓胸的最常见病原体。目前感染性胸腔积液中最常见的病原体为革兰阴性杆菌，其次为金黄色葡萄球菌及肺炎球菌。革兰阴性杆菌中以绿脓杆菌等假单胞菌及大肠杆菌较为常见。急性脓胸治疗不及时容易导致慢性脓胸，急、慢性脓胸的表现和治疗方式是不同的，注意记忆。急性脓胸常表现为高热、消耗状态、胸胀痛等。治疗原则是控制感染、引流胸腔积液及促使肺复张，恢复肺功能。针对脓胸的病原菌尽早应用有效抗菌药物，全身及胸腔内给药。引流是脓胸最基本的治疗方法，反复抽脓或闭式引流。可用2%碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔，然后注入适量抗生素及链激酶，使脓液变稀便于引流。少数脓胸可采用肋间开水封瓶闭式引流。对有支气管胸膜痿者不宜冲洗胸腔，以免引起细菌播散。慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵状指（趾）等，应考虑外科胸膜剥脱术等治疗。此外，一般支持治疗亦相当重要，应给予高能量、高蛋白及含维生素的食物。纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡，必要时可予少量多次输血。第十三单元胸部损伤胸部损伤分为三部分，第一部分是损伤性气胸，主要需要了解其分类、诊断及治疗。分类：分为三种闭合性气胸：空气主要来自肺组织裂口。开放性气胸：空气主要来自胸壁伤口与外界大气相通，随呼吸运动进出胸膜腔。张力性气胸：气体来源于支气管和肺的裂伤，或者来自与胸腔相通的瓣状胸壁伤。空气通道起瓣作用，空气能进入胸腔，但不容易排出，使胸膜腔内容体积不断增加，压力逐步上升，形成张力性气胸。胸腔穿刺测压是判定气胸种类的简易而可靠的方法。在胸腔穿刺时，如果注射器针栓被吸入，为闭合性气胸；如针栓不动，为开放性气胸；如针栓退出为张力性气胸；处理原则：闭合性气胸：气体量不多，症状较轻者可以观察，待气体自行吸收。如伤侧肺压缩30%以上或临床症状较重者，则行胸腔穿刺抽气或做锁骨中线第二肋间闭式引流。张力性气胸：在受伤现