中医药健康管理服务规范解读

中医健康管理服务相关政策

解读李思杨枣庄市卫生局背景基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，也是我国公共卫生制度建设的重要组成部分。基本公共卫生服务项目自09年医改启动以来，在我国城乡得到了广泛开展，取得了一定的成效。基本公共卫生服务项目随着经济社会发展以及财政承受能力提高和公共卫生服务需要等因素的变化，也在不断调整、充实。

从2009年医改开始到2011年，三年时间，人均基本公共卫生服务经费补助标准由15元提高至25元。基本公共卫生服务项目管理内容由2009年的9类增加到11类。基本公共卫生服务项目内容

（9类→11类）建立居民健康档案健康教育预防接种0～6岁儿童健康管理孕产妇健康管理老年人健康管理高血压患者健康管理2型糖尿病患者健康管理重性精神疾病患者管理传染病及突发公共卫生事件报告和处理卫生监督协管服务

时间：2013年6月国家卫计委、财政部、国家中医药管理局文件名称：《关于做好2013年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》卫计生发〔2013〕26号

主要内容：2013年人均基本公共卫生服务经费补助标准由25元提高至30元。新增经费主要用于做实、做细、做深现有基本公共卫生服务，同时进一步扩大受益人群范围，强化基础性服务项目。将中医药健康管理服务纳入基本公共卫生服务范围。

中医药健康管理服务今年具体任务：2013年起全面开展老年人中医体质辨识和儿童中医调养服务。2013年，中医药健康管理服务目标人群覆盖率要达到30%。各地加强基层医疗卫生机构中医药服务能力建设，合理配置中医人员，加强人员培训。国家卫计生委、国家中医药局制订下发《中医药健康管理服务规范》。一、“治未病”是中医药健康管理的基础二、中医药健康管理项目列入国家基本公共卫生服务包的过程三、中医药健康管理服务规范四、老年人中医药健康管理技术规范五、中医体质学说六、中医药服务项目培训指导方案

一、中医“治未病”——是中医药健康服务的基础何为“治未病病”？《黄帝内经》》最早提出了了“治未病”的理念：“圣人不治已病病治未病，不不治已乱治未未乱……，以及“上工治未病，，中工治欲病病，下工治已已病”。治未病的渊源源与发展春秋战国时期期开始出现““治未病”思思想。《黄帝内经》》首先提出““治未病”概概念及基本涵涵义。东汉张仲景发发展《内经》》治未病思想想，将上工治治未病列于《《伤寒论》首首条。唐代孙思邈将将疾病分为未未病、欲病和和已病。解放后，各种种传染病、地地方病的预防防保健工作得得到实施，患患病率明显下下降。21世纪以来来，国家提出出将疾病防治治工作中心前前移，预防和和治病并举。。2007年，，吴仪副总理理重申“治未未病”，2008年，国国家中管局出出台“治未病病预防保健工工程实施方案案”，由部分分地区试点到到后期全国广广泛开展治未未病工作。什么是中医““治未病”？？中医治未病包括未病先防防、既病防变变和病后康复复三个方面。。“未病”不仅仅是指机体处处于尚未发生生疾病时段的的状态，而且且包括疾病在在动态变化中中出现的趋向向和未来可能能表现出的状状态，包括疾疾病微而未显显、显而未成成、成而未发发、发而未传传、传而未变变、变而未果果的全过程。。中医治病强调调“防患于未未然”。“治未病”的的涵义未病先防：调调养在无疾之之先既病防变：已已病早治，防防止传变加重重。病后康复：加加强调摄，防防治复发。养精调神铸就健康支柱：：中医始终把心心理调治作为为防病健身、、治病疗疾的的第一步合理饮食打造健康基石石：中医养生以食食为本中医治“未病病”

从何入入手（1）适量运动增添健康动力力：运则立，动则则健，机体抗抗病能力的强强弱、血液循循环的状况、、新陈代谢的的质量、疾病病治疗和恢复复程度的快慢慢等，都需要要运动，以达达到强身健体体目的中医治“未病病”

从何入入手（2）科学用药坚实健康保障障：“齐毒药攻其中中，砭石针艾艾治其外”，中医对药物物毒副作用和和药源性疾病病的认识非常常超前、科学学，这也是治治未病思想的的延伸和发展展中医治“未病病”

从何入入手（3）二、中医药健健康管理项目目

列入国家家基本公共卫卫生服务的过过程2011年5月国家中医医药管理局下下发《关于开展基本本公共卫生服服务中医药服服务项目试点点地区推荐工工作的通知》》（国中医药办医医政函〔2011〕75号）要求：：为在基本公共共卫生服务逐逐步均等化中中进一步发挥挥中医药优势势和作用，决决定开展基本本公共卫生服服务中医药服服务项目试点点工作，研究究探索将中医医药服务逐步步列入国家基基本公共卫生生服务项目。。通过试点进一一步明确：中医药服务项项目中医药服务项项目经费安排排（主要根据据不同服务项项目及内容测测算和确定人人均经费标准准）提供中医药服服务项目的人人员和机构以以及服务流程程中医药服务项项目考核方式式关于印发儿童童等5个重点点人群和慢病病患者中医健健康管理技术术规范（试行行）的通知国中医药医政政基层便函〔〔2011〕〕147号为了进一步推推进中医药服服务列入国家家基本公共卫卫生服务项目目，根据国家家中医药管理理局关于开展展基本公共卫卫生服务中医医药服务项目目试点工作的的总体要求，，组织专家共共同起草了《《0—6岁儿儿童中医健康康管理技术规规范》、《孕孕产妇中医健健康管理技术术规范》、《《老年人中医医健康管理技技术规范》、、《高血压患患者中医健康康管理技术规规范》、《2型糖尿病中中医健康管理理技术规范》》，现印发给给你们，请在在开展基本公公共卫生服务务中医药服务务项目试点工工作时遵照执执行。附件：基本公公共卫生服务务中医健康管管理技术规范范（试行）二○一一年九九月二十一日日基本公共卫生生服务中医健健康管理技术术规范：一、老年人人中医健康管管理技术规范范二、0—6岁岁儿童中医健健康管理技术术规范三、孕产妇中中医健康管理理技术规范四、高血压患患者中医健康康管理技术规规范五、2型糖糖尿病中医健健康管理技术术规范（一）老年人人中医药健康康管理服务（二）0—36月儿童中中医健康管理理服务三、中医药健健康管理服务务规范（2013年年版）老年人健健康管管理服务务（一）老年人人中医药健康康管理服务服务对象：辖区内65岁岁及以上常住住居民服务内容：每年为老年人人提供1次中中医药健康管管理服务，内内容包括中医医体质辨识和和中医药保健健指导。中医体质辨识识。按照老年年人中医药健健康管理服务务记录表前33项问题采采集信息，根根据体质判定定标准进行体体质辨识，并并将辨识结果果告知服务对对象。中医药保健指指导。根据不不同体质从情情志调摄、饮饮食调养、起起居调摄、运运动保健、穴穴位保健等方方面进行相应应的中医药保保健指导。服务流程：预约辖区内65岁及以上常住居民根据老年人中医药健康管理服务记录表前33项问题采集信息，并进行评分偏颇体质平和体质进行有针对性的中医药保健指导：．情志调摄．饮食调养．起居调摄．运动保健．穴位保健根据体质判定标准进行体质辨识服务要求：开展老年人中中医药健康管管理服务可结结合老年人健健康体检和慢慢病管理及日日常诊疗时间间。开展老年人中中医药健康管管理服务的乡乡镇卫生院、、村卫生室和和社区卫生服服务中心（站站）应当具备备相应的设备备和条件。有有条件的地区区应利用信息息化手段开展展老年人中医医药健康管理理服务。开展老年人中中医体质辨识识工作的人员员应当为接受受过老年人中中医药知识和和技能培训的的卫生技术人人员。开展老老年人中医药药保健指导工工作的人员应应当为中医类类别执业（助助理）医师或或接受过中医医药知识和技技能专门培训训能够提供上上述服务的其其他类别医师师（含乡村医医生）。服务机构要加加强与村（居居）委会、派派出所等相关关部门的联系系，掌握辖区区内老年人口口信息变化。。服务机构要加加强宣传，告告知服务内容容，使更多的的老年人愿意意接受服务。。每次服务后要要及时、完整整记录相关信信息，纳入老老年人健康档档案。考核指标：（一）老年人人中医药健康康管理服务率率＝接受中医医药健康管理理服务65岁岁及以上居民民数/年内辖辖区内65岁岁及以上常住住居民数×100％。（二）老年人人中医药健康康管理服务记记录表完整率率＝抽查填写写完整的中医医药健康管理理服务记录表表/抽查的中中医药健康管管理服务记录录表×100％。老年人中医药药健康管理服服务记录表姓名：编编号：□□□□-□□□□□□填表日期：年年月月日日医医生签签名：填表说明：1．采集信息息时要能够反反映老年人平平时的感受，，避免采集老年年人的即时感感受。2．采集信息息时要避免主观引引导老年人的的选择。3．记录表所所列问题不能能空项，须全全部询问填写写。4．询问结果果应在相应分分值内划“√√”，并将计计算得分填写写在相应空格格内。5．体质辨识识：医务人员员应根据体质质判定标准表表（见附件2）进行辨识识结果判定，，偏颇体质为为““是”、“倾倾向是”，平平和体质为““是”、“基基本是”，并并在相应选项项上划“√√”。6．中中医药药保健健指导导：请请在所所提供供指导导对应应的选选项上上划““√””，可可多选选。其其他指指导请请注明明。体质判判定标标准表表0-36个个月儿儿童中中医药药健康康管理理服务务（二））0-36个个月儿童中中医药药健康康管理理服务务服务对对象：：辖区内内居住住的0～36个个月儿儿童。。服务内内容：：在儿童童6、、12、18、、24、30、、36月龄龄时对对儿童童家长长进行行儿童童中医医药健健康指指导，，具体体内容容包括括：向家长长提供供儿童童中医医饮食食调养养指导导；在儿童童6、、12月龄龄向家家长传传授摩摩腹和和捏脊脊方法法；在在18、24月月龄传传授按按揉迎迎香穴穴、足足三里里穴的的方法法；在在30、36月月龄传传授按按揉四四神聪聪穴的的方法法。服务流流程：：12月龄6月龄36月龄30月龄24月龄18月龄中医饮食起居指导；传授摩腹和捏脊方法根据儿童不同月龄对家长进行儿童中医药健康指导6、12月龄18、24月龄30、36月龄中医饮食起居指导；传授按揉迎香穴、足三里穴方法中医饮食起居指导；传授按揉四神聪穴方法服务要要求：：开展儿儿童中中医药药健康康管理理服务务应当当结合合儿童童健康康体检检和预预防接接种的的时间间。开展儿儿童中中医药药健康康管理理服务务的乡乡镇卫卫生院院、村村卫生生室和和社区区卫生生服务务中心心（站站）应应当具具备相相应的的设备备和条条件。。开展儿儿童中中医药药健康康管理理服务务的人人员应应当为为中医医类别别执业业（助助理））医师师或接接受过过儿童童中医医药保保健知知识和和技能能培训训能够够提供供上述述服务务的其其他类类别医医师（（含乡乡村医医生））。服务机机构要要加强强宣传传，告告知服服务内内容，，提高高服务务质量量，使使更多多的儿儿童家家长愿愿意接接受服服务。。每次服服务后后要及及时记记录相相关信信息，，纳入入儿童童健康康档案案。考核指指标：：0～36个个月儿儿童中中医药药健康康管理理服务务率＝＝年度度辖区区内按按照月月龄接接受中中医药药健康康管理理服务务的0～36月月儿童童数/年度度辖区区内的的0～～36个月月儿童童数××100％％。附件11岁以以内儿儿童中中医药药健康康管理理服务务记录录表姓名：：编编号□□□□□-□□□□□□□□月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期中医药健康管理服务1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授摩腹、捏脊方法4.其他：

下次随访日期随访医生签名1～2岁儿儿童中中医药药健康康管理理服务务记录录表姓名：：编编号号□□□□-□□□□□□□月龄12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期中医药健康管理服务1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授摩腹、捏脊方法4.其他：

1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法4.其他：

1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法4.其他：

1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉四神聪穴方法4.其他：下次随访日期随访医生签名儿童童健健康康管管理理3～～6岁岁儿儿童童中中医医药药健健康康管管理理服服务务记记录录表表姓名名：：编编号号□□□□□□-□□□□□□□□□□月龄3岁4岁5岁6岁随访日期中医药健康管理服务1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉四神聪穴方法4.其他：下次随访日期随访医生签名填表表说说明明：：1．．印印制制新新表表格格时时可可在在原原““0～～6岁岁儿儿童童健健康康管管理理服服务务规规范范””所所列列儿儿童童健健康康检检查查记记录录表表基基础础上上增增加加““中中医医药药健健康康管管理理服服务务””内内容容。。2．．中中医医药药健健康康管管理理服服务务：：请请在在所所提提供供服服务务对对应应的的选选项项上上划划““√√””，，可可多多选选。。其其他他服服务务请请注注明明。。四、、老老年年人人中中医医健健康康管管理理技术术规规范范《基基本本公公共共卫卫生生服服务务中中医医健健康康管管理理技技术术规规范范（（2011年年））》》老年年人人中中医医健健康康管管理理程程序序老年年人人中中医医健健康康管管理理服服务务要要求求老年年人人中中医医基基本本体体质质的的特特征征老年年人人中中医医体体质质的的判判定定方方法法老年年人人常常见见病病证证的的保保健健方方法法老年年人人中中医医基基本本体体质质的的保保健健方方法法老年年人人常常用用的的养养生生保保健健方方法法1234567从事事老老年年人人中中医医健健康康管管理理工工作作的的人人员员应应取取得得中中医医类类别别执执业业（（助助理理））医医师师资资格格，，或或者者由由经经过过中中医医知知识识专专门门培培训训能能够够提提供供上上述述服服务务的的临临床床类类别别执执业业（（助助理理））医医师师提提供供服服务务。。服务务机机构构要要加加强强与与村村（（居居））委委会会、、派派出出所所等等相相关关部部门门的的联联系系，，掌掌握握辖辖区区内内老老年年人人口口信信息息变变化化。。服务务机机构构要要加加强强宣宣传传，，告告知知服服务务内内容容，，使使更更多多的的老老年年居居民民愿愿意意接接受受服服务务。。预约约65岁岁及及以以上上居居民民到到乡乡镇镇卫卫生生院院、、社社区区卫卫生生服服务务中中心心接接受受中中医医健健康康管管理理。。对对行行动动不不便便、、卧卧床床居居民民可可提提供供预预约约上上门门服服务务。。开展展老老年年人人中中医医健健康康管管理理的的医医疗疗机机构构应应当当具具备备老老年年人人中中医医健健康康管管理理所所需需的的基基本本设设备备和和条条件件。。每次次服服务务后后及及时时记记录录相相关关信信息息，，纳纳入入老老年年人人健健康康档档案案。。第一一部部分分老老年年人人中中医医健健康康管管理理服服务务要要求求告知知居居民民中中医医健健康康辨辨识识的的结结果果并并进进行行相相应应干干预预。。中医医体体质质辨辨识识：：每每年年进进行行1次次中中医医体体质质辨辨识识。。望、、闻闻、、切切诊诊：：包包括括神神色色、、形形体体、、步步态态、、语语声声、、气气息息、、舌舌象象、、脉脉象象。。生活活方方式式和和健健康康状状况况评评估估：：包包括括心心理理、、饮饮食食、、起起居居、、运运动动和和所所患患病病证证、、中中医医治治疗疗及及目目前前保保健健方方法法。。(四)中医干预(三)中医体质辨识(二)望、闻、切诊(一)生活方式和健康状况评估第二二部部分分老老年年人人中中医医健健康康管管理理程程序序根据据实实际际情情况况，，各各试试点点地地区区可可结结合合老老年年人人健健康康管管理理的的时时间间要要求求，，每每年年至至少少提提供供一一次次中中医医健健康康指指导导，，主主要要内内容容为为：：中医医干预预BECDA(一一)对对发发现现已已确确诊诊的的高高血血压压和和糖糖尿尿病病患患者者分分别别纳纳入入《《高高血血压压患患者者中中医医健健康康干干预预》》、、《《糖糖尿尿病病患患者者中中医医健健康康干干预预》》。。(二)对对存在中中医偏颇颇体质的的居民进进行有针针对性的的养生保保健指导导，建议议定期进进行中医医复检。。(三)有有常见病病证的居居民进行行体穴、、耳穴、、推拿、、饮食等等养生保保健指导导，建议议定期进进行中医医复检。。(五)对所所有老老年居居民告告日常常的心心理调调摄、、饮食食调养养、起起居调调摄、、运动动保健健等养养生保保健方方法。。(四)告知知居民民进行行下一一次中中医复复检的的时间间。中医体体质是是指人人体生生命过过程中中，在在先天天禀赋赋和后后天获获得的的基础础上所所形成成的形形态结结构、、生理理功能能和心心理状状态方方面综综合的的、相相对稳稳定的的固有有特质质。是是人类类在生生长、、发育育过程程中所所形成成的与与自然然、社社会环环境相相适应应的人人体个个性特特征。。中华中中医药药学会会2009年发发布了了《中中医体体质分分类与与判定定》将中医医体质质分为为9种种基本本类型型：平平和质质、气气虚质质、阳阳虚质质、阴阴虚质质、痰痰湿质质、湿湿热质质、血血瘀质质、气气郁质质、特特禀质质，每每种体体质有有其独独自的的特征征。第三部部分老老年年人中中医基基本体体质的的特征征平和质质气虚质质阳虚质质30%阴虚质质痰湿质质血瘀质质特禀质质气郁质质湿热质质阳虚质质形体特特征：：肌肉肉松软软不实实。总体特特征：：阳气气不足足,以以畏寒寒怕冷冷、手手足不不温等等虚寒寒表现现为主主要特特征。。心理特特征：：性格格多沉沉静、、内向向。常见表表现：：平素素畏冷冷，手手足不不温，，喜热热饮食食，精精神不不振，，舌淡淡胖嫩嫩，脉脉沉迟迟。发病倾倾向：：易患患痰饮饮、肿肿胀、、泄泻泻等病病;感感邪易易从寒寒化。。对外界界环境境适应应能力力：耐耐夏不不耐冬冬;易易感风风、寒寒、湿湿邪。。一、判判定方方法回答《《中医医体质质分类类与判判定表表》中中的全全部问问题，，每一一问题题按5级评评分，，计算算原始始分及及转化化分，，依标标准判判定体体质类类型。。原始分分=各各个条条目分分值相相加。。转化分分数=［(原始始分-条目目数)/(条目目数××4)］××100二、判判定标标准平和质质为正正常体体质，，其他他8种种体质质为偏偏颇体体质。。第四部部分老老年年人中中医体体质的的判定定方法法体质类型条件判定结果平和质转化分≥60分是其他8种体质转化分均＜30分转化分≥60分基本是其他8种体质转化分均＜40分不满足上述条件者否偏颇体质转化分≥40分是转化分30-39分倾向是转化分＜30分否平和质质与偏偏颇体体质判判定标标准表表例1：：某人人各体体质类类型转转化分分如下下：平平和质质75分，，气虚虚质56分分,阳阳虚质质27分,阴虚虚质25分分,痰痰湿质质12分,湿热热质15分分,血血瘀质质20分,气郁郁质18分分,特特禀质质10分。。根据据判定定标准准，虽虽然平平和质质转化化分≥≥60分，，但其其他8种体体质转转化分分并未未全部部<40分分，其其中气气虚质质转化化分≥≥40分，，故此此人不不能判判定为为平和和质，，应判判定为为是气气虚质质。示例例2：：某人人各体体质类类型转转化分分如下下，平平和质质75分，，气虚虚质16分分，阳阳虚质质27分，，阴虚虚质25分分，痰痰湿质质32分，，湿热热质25分分，血血瘀质质10分，，气郁郁质18分分，特特禀质质10分。。根据据判定定标准准，平平和质质转化化分≥≥60分，，且其其他8种体体质转转化分分均<40分，，可判判定为为基本本是平平和质质，同同时，，痰湿湿质转转化分分在30-39分之之间，，可判判定为为痰湿湿质倾倾向，，故此此人最最终体体质判判定结结果基基本是是平和和质，，有痰痰湿质质倾向向。中医体体质分分类与与判定定表请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有没有(根本不)很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）*(1)您精力充沛吗？12345*(2)您容易疲乏吗？12345*(3)您说话声音低弱无力吗?12345*(4)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？12345*(5)您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等)吗？12345(6)您能适应外界自然和社会环境的变化吗？12345(7)您容易失眠吗？12345(8)您容易忘事（健忘）吗？12345判断结果：是□倾向是□否□平和质质*请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有没有(根本不)很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）*(1)您容易疲乏吗？12345*(2)您容易气短(呼吸短促，接不上气)吗？12345(3)您容易心慌吗？12345(4)您容易头晕或站起时晕眩吗？12345*(5)您比别人容易患感冒吗?12345(6)您喜欢安静、懒得说话吗?12345*(7)您说话声音低弱无力吗?12345(8)您活动量稍大就容易出虚汗吗?12345判断结果：是□倾向是□否□气虚质质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有没有(根本不)很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）(1)您手脚发凉吗?12345(2)您胃脘部、背部或腰膝部怕怜吗？12345(3)您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗?12345(4)您比一般人耐受不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等）吗？12345(5)您比别人容易患感冒吗?12345(6)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉东西吗？12345(7)您受凉或吃(喝)凉的东西后，容易腹泻（拉肚子）吗?12345判断结果：是□倾向是□否□阳虚质质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有没有(根本不)很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）(1)您感到手脚心发热吗?12345(2)您感觉身体、脸上发热吗？12345(3)您皮肤或口唇干吗?12345(4)您口唇的颜色比一般人红吗?12345(5)您容易便秘或大便干燥吗?12345(6)您面部两颧潮红或偏红吗?12345(7)您感到眼睛干涩吗？12345(8)您感到口干咽燥、总想喝水吗？12345判断结果：是□倾向是□否□阴虚质质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有没有(根本不)很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）(1)您感到胸闷或腹部胀满吗？12345(2)您感到身体沉重不轻松或不爽快吗?12345(3)您腹部肥满松软吗?12345(4)您有额部油脂分泌多的现象吗?12345(5)您上眼睑比别人肿（上眼睑有轻微隆起的现象）吗?12345(6)您嘴里有黏黏的感觉吗?12345(7)您平时痰多，特别是咽喉部总感到有痰堵着吗?12345(8)舌苔厚腻或有舌厚厚的感觉吗?12345判断结果：是□倾向是□否□痰湿质质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有没有(根本不)很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）(1)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?12345(2)您容易生痤疮或疮疖吗?12345(3)您感到口苦或嘴里有异味吗?12345(4)您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗?12345(5)您小便时尿道有发热感、尿色浓(深)吗？12345(6)您带下色黄(白带颜色发黄)吗?（限女性回答）12345(7)您的阴囊部位潮湿吗?（限男性回答）12345判断结果：是□倾向是□否□湿热质质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有没有(根本不)很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）(1)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑(皮下出血)吗?12345(2)您两颧部有细微红丝吗?12345(3)您身体上有哪里疼痛吗？12345(4)您面色晦黯或容易出现褐斑吗?12345(5)您容易有黑眼圈吗?12345(6)您容易忘事（健忘）吗？12345(7)您口唇颜色偏黯吗?12345判断结果：是□倾向是□否□血瘀质质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有没有(根本不)很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）(1)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?12345(2)您容易精神紧张、焦虑不安吗?12345(3)您多愁善感、感情脆弱吗？12345(4)您容易感到害怕或受到惊吓吗?12345(5)您胁肋部或乳房胀痛吗?12345(6)您无缘无故叹气吗?12345(7)您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗？12345判断结果：是□倾向是□否□气郁质质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有没有(根本不)很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）(1)您没有感冒时也会打喷嚏吗？12345(2)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?12345(3)您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘的现象吗？12345(4)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?12345(5)您的皮肤容易起荨麻疹(风团、风疹块、风疙瘩)吗?12345(6)您的皮肤因过敏出现过紫癜(紫红色瘀点、瘀斑)吗?12345(7)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?12345判断结果：是□倾向是□否□特禀质质所列9种基基本体体质的的保健健方法法，兼兼夹体体质的的保健健方法法可参参照执执行。。例：阳阳虚质质（一））饮食食保健健对于阳阳虚体体质的的老年年人应应多吃吃甘温温益气气的食食物，，比如如牛羊羊狗肉肉、葱葱、姜姜、蒜蒜、花花椒、、鳝鱼鱼、韭韭菜、、辣椒椒、胡胡椒等等。少少食生生冷寒寒凉食食物，，如黄黄瓜、、藕、、梨、、西瓜瓜等。。推荐食食疗方方：当当归生生姜羊羊肉汤汤———当归归20克，，生姜姜30克，，羊肉肉500克克，料料酒、、食盐盐适量量。制制作：：生姜姜冲洗洗干净净，当当归用用清水水浸软软，切切片备备用；；羊肉肉剔去去筋膜膜，放放入开开水锅锅中略略烫，，除去去血水水后捞捞出，，切块块备用用；当当归、、生姜姜、羊羊肉放放入砂砂锅中中，加加清水水、料料酒、、食盐盐，旺旺火烧烧沸后后撇去去浮沫沫，再再改用用小火火炖至至羊肉肉熟烂烂即成成。本本汤具具有温温中补补血，，祛寒寒止痛痛的功功效，，尤其其适合合冬天天服用用。第五部部分中中医医基本本体质质的保保健方方法（二））穴位位保健健选穴：：命门门、肾肾俞定位：：命门门穴位位于后后正中中线上上，第第2腰腰椎棘棘突下下凹陷陷中；；肾俞俞穴位位于第2腰腰椎棘棘突下下，旁旁开1.5寸。。操作：：艾灸灸法：：俯卧卧，借借助温温灸盒盒，对对穴位位进行行温灸灸，时时间10-15分钟，隔隔日一一次，，10天为为1疗疗程。。耳穴选选穴：：肾穴穴耳穴定定位：：肾穴穴在对对耳轮轮上下下脚分分叉处处下方方。操作方方法：：将王王不留留行籽籽贴于于肾穴穴上，，用胶胶布固固定，，每穴穴用拇拇、食食指对捏，，以中中等力力量和和速度度按压压40次,达达到使使耳廓廓轻度度发热热、发发痛。。每日自自行按按压3-5次，，每次次3-5分分钟。。两耳耳穴交交替贴贴压，，3-5天天一换，10天天为1个疗疗程。。（三））推拿拿保健健采用摩摩擦腰腰肾法法：以以两手手平掌掌的鱼鱼际、、掌根根，或或两手手虚拳拳的拳拳眼，，拳背背着力力，同同时做做上下下左右右摩擦擦两侧侧腰骶骶部。。每次次15分钟钟，每每天2次，，10天1疗程程。做做坐式式八段段锦的的“闭闭气搓搓手热热，背背后摩摩精门门，左左右辘辘轳转转，两两脚放放舒伸伸。翻翻掌向向上托托，弯弯腰攀攀足频频”。。（四））运动动保健健对于阳阳虚体体质的的老年年人在在运动动中应应注意意避风风寒，，不宜宜大汗汗，适适合做做一些些温和和的有有氧运运动如如慢走走、太太极拳拳等。。八段段锦的的“背背后七七颠百百病消消”和和“两两手攀攀足固固肾腰腰”加加做1-3遍。。（五）注注意事事项阳虚质质者耐耐春夏夏不耐耐秋冬冬，秋秋冬季季节要要适当当暖衣衣温食食以养养护阳阳气，，尤其其要注注意腰腰部和和下肢肢保暖暖，每每天以以热水水泡脚脚为宜宜。夏夏季暑暑热多多汗，，也易易导致致阳气气外泄泄，使使阳气气虚于于内。。建议议尽量量避免免强力力劳作作和大大汗，，也不不可恣恣意贪贪凉饮饮冷。。多在在阳光光充足足的情情况下下适当当进行行户外外活动动，不不可在在阴暗暗潮湿湿寒冷冷的环环境下下长期期工作作和生生活。。例如：：腰腿痛痛㈠临床床表现现：主主要为为腰腿腿部疼疼痛，，或以以腰酸酸腿软软为特特点，，每遇遇阴雨雨天或或腰部感感寒后后加剧剧，喜喜揉喜喜按，，体倦倦乏力力。㈡保健健要点点①体穴穴疗法法：常用穴穴位：：委中中、犊犊鼻定位：：委中中穴在在腘横横纹中中点，，当股股二头头肌腱腱与半半腱肌肌肌腱腱的中中间。。犊鼻穴位于髌髌骨与髌韧韧带外侧凹凹陷中。正正坐屈膝位位，在髌骨骨下方，髌韧带外侧侧凹陷处取取穴。操作方法：：可以用拇拇指点按双双侧委中，，点按的力力量要适中中。如此反反复5-10次。10天1个个疗程。患患者也可自自行按压。。第六部分老老年人常常见病证的的保健方法法②体育康复复法：八段锦的双双手托天理理三焦和左左右开弓似似射雕太极拳、五五禽戏均可可使腰腿的的筋骨得到到缓和而充充分的活动动。体力较较差者可练练简化太极极拳，如体体力条件较较好可练四四十八式太太极拳、五五禽戏。③药物外敷敷法：可用伸筋草草、川断煎煎汤，取汁汁用毛巾在在腰部湿敷敷，每次20分钟，，每日两次次。如有腰痛以以酸软为主主，喜按喜喜揉，劳动动后加重者者，可用肉肉桂、生姜姜炒至热后后以绢包裹裹熨痛处，，冷后再炒炒热敷。④饮食疗法法：芝麻核桃粥粥：核桃仁仁（碾碎））、芝麻少少许、大米米克，将核核桃、芝麻麻、大米一起入入锅加清水水适量煮粥粥，煮熟即即成。枸杞羊肾粥粥等：羊肾肾一个，枸枸杞子、大大米，将羊羊肾、枸杞杞子、大米米一起入锅锅加清水适适量煮粥，，煮熟即成成。以上两粥均均具有补肾肾的作用。。⑤足浴疗法法：药物：补骨骨脂、威灵灵仙，如有有遇寒后腰腰痛加重，，可加肉桂桂、川椒。。操作方法：：将所有药药物加水煎煎取3000ml，，取药液置置入药桶内内，药液平平面没膝，水温温以40℃℃为宜，每每次30-45分钟钟，以全身身微微出汗汗为佳，日1-2次次。疗程：30天为一疗疗程。注意：患严严重心力衰衰竭、心肌肌梗死、有有出血风险险、皮肤破破损或皮肤肤感染者不宜足浴浴，饭前、、饭后30分钟不宜宜进行足浴浴。失眠便秘尿频耳鸣腰腿痛健忘老年人常见病证第七部分老老年人常常用的养生生保健方法法老年人常用用的养生保保健方法心理调摄

饮食调养起居调摄运动保健人到老年，，机体的器器官组织形形态和功能能都发生了了退行性变变化，脏腑腑气血生理理机能自然然衰退，阴阴阳失衡；；同时社会会角色和地地位的改变变，带来心心理上的变变化，易产产生孤独寂寂寞、忧郁郁多疑、烦烦躁易怒、、失落等心心理状态。。老年人的的养生保健健应从心理理调摄、饮饮食调养、、起居调摄摄、运动保保健等多方方面进行。。五、中医体体质学说概述中医“体质质”的意义义中医所谓体体质指人的的先天禀赋赋和后天生生活相融合合而形成的的身心整体体素质。在人的胎儿儿期、童年年、青少年年、成年、、中老年等等各个阶段段，它是相相对稳定的的，但又具具有动态可可调性。不不同的人具具有不同的的体质，体体质的偏颇颇往往是导导致疾病发发生的基础础性因素。。中医体质质2009年年4月《中中医体质分分类与判定定》标准正正式发布。。为体质质辨识及与与中医体质质相关疾病病的防治、、养生保健健、健康管管理提供依依据，使体体质分类科科学化、规规范化。人群体质可可划分为以下九种体体质：平和体质、、气虚体质质、阳虚体体质阴虚体质、、痰湿体质质、湿热本本质血瘀体质、、气郁体质质、特禀体体质平和体质一般体形匀匀称健壮，，面色润泽泽，头发稠稠密有光泽泽，目光有有神，嗅觉觉通利，唇唇色红润、、精力充沛沛，性格开开朗，耐受受寒热，睡睡眠良好，，胃纳佳，，二便通畅畅，舌色淡淡红，苔薄薄白，脉和和缓有力。。对外界环境境和气候的的变化适应应能力强，，不易生病病。若生病病，对治疗疗的反应敏敏感，自我我康复能力力强。平和体质饮食调养：：日常养生应应采取中庸庸之道，吃吃得不要过过饱，也不不能过饥，，不吃过冷冷、过热之之物。多吃吃五谷杂粮粮、蔬菜瓜瓜果，少食食油腻及辛辛辣之物。。体育锻炼：：适量运动。运动动强度不要要太大。（年轻人可可适当跑步步、打球，，老年人适适当散步、、打太极拳拳）药物调理：：不提倡使用用药物，可可作自我按按摩以保健健。气虚体质面色苍白，，体倦乏力力，语声低低怯，常自自汗出，且且动则尤甚甚，心悸食食少，舌淡淡苔白，脉脉虚弱。若伴气短懒懒言、咳喘喘无力（肺肺气虚）；；食少腹胀、、大便溏泄泄（脾气虚虚）；脱肛、子宫宫脱垂（脾脾虚气陷））；心悸怔忡、、精神疲惫惫（心气虚虚）。气虚体质养生原则：：补气、养气气。因肺主主一身之气气，肾藏元元气，脾胃胃为“气血血生化之源源”，故脾脾胃、肺、、肾皆当温温补。饮食调养：：可常食粳米、糯米、小小米、黄米米、大麦、、山药、马铃薯、、大枣、胡萝卜、、香菇、豆豆腐、鸡肉肉、鹅肉、、兔肉、鹌鹌鹑、牛肉肉、狗肉、青鱼、鲢鲢鱼。气虚体质药物养生：：服具有益气气健脾作用用的药物，，平素素气虚之人人宜常服成成药可选六六君子丸；；若兼腹胀用用香砂六君君丸；慢性泄泻选选用参苓白白术丸；气虚下陷者者选用补中中益气丸。。阳虚体质平素怕寒喜喜暖、四肢倦怠怠、小便清清长、大便便时稀、唇唇淡口和、、常自汗出出、脉沉乏乏力、舌淡淡胖有齿痕痕。若见畏寒蜷蜷卧、四肢肢厥冷（肾肾阳虚）腹中绵绵作作痛、喜温温喜按（脾脾阳虚）；；胸背彻痛痛、咳喘心心悸（心阳阳虚）。阳虚体质养生原则：：温阳祛寒，，温补脾肾肾。阳虚者者关键在补补阳。五脏脏之中，肾肾为一身的的阳气之根根，脾为阳阳气生化之之源，故当当着重补之之。饮食调养：：可服食甘温温益气温阳阳的食物。。如牛羊狗狗肉、葱、、姜、蒜、、花椒、鳝鳝鱼、韭菜菜、辣椒、、胡椒等。。少食生冷寒寒凉食物。。如黄瓜、、藕、梨、、西瓜等。。阳虚体质药物治疗：：偏心阳虚者者，宜用桂桂枝加附子子汤；偏脾阳虚者者，选理中中汤（成药药理中丸、、附子理中中丸）；偏肾阳虚者者，宜服金金匮肾气丸丸。阴虚体质形体消瘦、、面色潮红红、口燥咽干、心中时烦烦、手足心热、少眠、便便干、尿黄黄、不耐春春夏、多喜喜冷饮、脉脉细数、舌舌红少苔。。若伴有干咳咳少痰、潮潮热盗汗(肺阴虚)；心悸健忘、、失眠多梦梦(心阴虚虚)；腰酸背痛、、眩晕耳鸣鸣(肾阴阴虚)；胁痛、视物物昏花目干干涩(肝阴阴虚)。阴虚体质养生原则：：滋阴清热。。阴虚体质质者关键在在补阴。五五脏之中，，肺肝肾阴阴虚较多见见，所以，，以滋养肝肝肾或肺肾肾为要。饮食调养：：宜清淡，远远辛辣、燥燥烈之品。。可多吃些芝芝麻、蜂蜜蜜、乳品、、甘蔗、鱼鱼类等等清淡食物物，少吃葱、姜姜、蒜、韭韭、薤、椒椒等辛味之之品。阴虚体质药物治疗：：肺阴虚者，，宜服百合合固金丸；；心阴虚者，，宜服天王王补心丸；；肝阴虚者，，宜服一贯贯煎；肾阴虚者宜宜服六味地黄丸丸；阴虚火旺者者宜服知柏柏地黄丸；；肝肾阴虚者者宜服杞菊菊地黄丸；；肺肾阴虚者者宜服麦味味地黄丸。。痰湿体质形体肥胖,嗜食肥甘甘,神倦,懒动,嗜嗜睡,身重重如裹,口口中粘腻,舌体胖苔苔滑腻,脉脉濡而滑。。痰湿体质养生原则：：燥湿化痰。。痰湿之生生，与肺脾脾肾三脏关关系最为密密切，故重重点在于调调补肺脾肾肾三脏。饮食调理：：少食肥甘厚厚味，酒类类也不宜多多饮，且勿勿过饱。多吃些蔬菜菜、水果，，尤其是一一些具有健健脾利湿、、化痰祛痰痰的食物，，如白萝卜卜、洋葱、、枇杷、扁豆豆、薏苡仁仁、红小豆豆等。痰湿体质药物养生：：若肺失宣降降，津失输输布，液聚聚生痰者，，当宣肺化化痰，方选选二陈汤；；若脾不健运运，湿聚成成痰者，当当健脾化痰痰，方选选选六君子汤汤或香砂六六君丸；若肾虚不能能制水，水水泛为痰者者，当温阳阳化痰，方方选金匮肾肾气丸。湿热体质皮肤油腻，，易生痤疮疮，口臭、、汗臭味大大，汗液发发黄，口口苦口干，，身重困倦倦，烦躁易易怒，大便便黏滞不畅畅，小便短短黄，男性性易阴囊潮潮湿，女性性易带下增增多。湿热体质养生原则：：清热化湿。。湿热体质质多因肝胆胆、脾胃功功能不畅通通，肝胆郁郁结化热，，脾胃积滞滞化湿，湿湿热熏蒸而而成，故应应以清热化化湿为主。。饮食调理：：以清淡为原原则，多吃吃甘寒、甘甘平的食物物，如绿豆豆、空心菜菜、芹菜、、黄瓜、冬冬瓜、藕、、西瓜等。。少食羊肉、、狗肉、鳝鳝鱼、韭菜菜、生姜、、芫荽、辣辣椒、酒、、胡椒、花花椒、蜂蜜蜜等甘酸滋滋腻之品及及火锅、烧烧烤等食物物。应戒除烟酒酒。湿热体质药物调理：：暑热身倦，，口渴泄泻泻，小便黄黄少可用六六一散；胃火牙痛可可用清胃散散；夏令暑湿伴伴热重湿轻轻、口渴尿尿赤、身热热困倦可服服用甘露消消毒丹。血瘀体质面色偏暗，，嘴唇颜色色偏暗，皮皮肤比较粗粗糙有时不知不不觉出现皮皮肤淤青眼睛里的红红血丝很多多，刷牙牙牙龈易出血血等血瘀体质养生原则：：活血化瘀饮食调理：：可多食有活活血、散结结、行气、、疏肝解郁郁作用的食食物。如黑黑豆、海藻藻、海带、、紫菜、萝萝卜、胡萝萝卜、金橘橘、橙、柚柚、桃、李李子、山楂楂、醋、玫玫瑰花、绿绿茶。酒可少量常常饮，可多多吃醋、山山药粥、花花生粥。血瘀体质药物养生：：气滞血瘀所所致的胸痹痹可选丹参参片、复方方丹参滴丸丸；妇女小腹包包块，腹痛痛拒按可选选用桂枝茯茯苓丸。气郁体质平素性情易易于激动，，忧郁寡欢欢，胸闷不不舒，喜欢欢叹气，舌舌淡红，苔苔白，脉弦弦。常常伴有胸胸胁胀痛、、窜痛；或见乳房小小腹胀痛，，月经不调调，痛经；；或咽中梗阻阻，如有异异物；或胃脘胀痛痛，泛吐酸酸水，呃逆逆嗳气；或见气郁化化火冲逆，，头痛眩晕晕，吐血、、衄血。气郁体质养生原则：：疏肝理气。。肝属木，，主疏泄，，气郁者可可通过疏理理肝脏气机机，调节情情志。饮食调养：：多食一些能能行气的食食物，如山山楂、萝卜卜、海带、、佛手、橙橙子、韭菜菜、茴香菜菜、大蒜、、火腿、香香橼等。睡前避免饮饮茶、咖啡啡等提神醒醒脑的饮料料。气郁体质药物养生：：肝气郁结者者，选用柴柴胡疏肝散散；若肝郁脾虚虚，宜选逍逍遥丸；肝郁化火者者宜选丹栀栀逍遥丸等等；若气郁引起起血瘀，可可用活血化化瘀药，成成药可选血血府逐瘀口口服液。特禀体质对不同的物物质有易于于过敏的过过敏体质者者常见哮喘喘、风团、、咽痒、鼻鼻塞、喷嚏嚏等，其他先天遗遗传性疾患患。特禀体质养生原则：：益气固表。。卫气主护护卫肌表，，抗御外邪邪，滋养腠腠理，开阖阖汗孔，故故应固表而而益卫气。。饮食调理：：饮食宜清淡淡、均衡，，荤素搭配配合理。尽尽量避免食食用易发生生过敏反应应的食物，，如蚕豆、、白扁豆、、牛肉、鹅鹅肉、鲤鱼鱼、虾、蟹蟹、茄子、、酒、辣椒椒、浓茶、、咖啡等辛辛辣之品、、腥膻发物物及含致敏敏物质的食食物。特禀体质药物调理：：表虚自汗者者可酌情服服用玉屏风风散。过敏所致过过敏性皮炎炎、过敏性性哮喘可选选用过敏煎煎加味（名老中医祝祝湛予经验验方,由银银柴胡、防防风、乌梅梅、五味子子、甘草五五味中药组组成）。九种体质好好分辨体质1号—平和质，最最健康，平平调强体；；体质2号—阳虚质，不不耐寒，扶扶阳调体；；体质3号—阴虚质，口口咽干，滋滋阴调体；；体质质4号号—气虚虚质质，，易易疲疲乏乏，，补补气气调调体体；；体质质5号号—痰湿湿质质，，体体肥肥胖胖，，化化痰痰利利湿湿；；体质质6号号—湿热热质质，，性性多多躁躁，，化化湿湿清清热热；；体质质7号号—气郁郁质质，，胸胸胀胀满满，，开开郁郁调调体体；；体质质8号号—血瘀瘀质质，，色色晦晦黯黯，，活活血血调调体体；；体质质9号号—特禀禀质质，，遗遗传传差差，，抗抗敏敏调调体体。。1.平和质4.气虚质3.阴虚质5.痰湿质6.湿热质8.血瘀质7.气郁质9.特禀质2.阳虚质亿万万苍苍生生，，人人有有9种种1种种平平和和，8种种偏偏颇颇养生生概概要要中医医讲讲“虚邪邪贼贼风风，，避避之之有有时时，，恬恬淡淡虚虚无无，，真真气气从从之之，，精精神神内内守守，，病病安安从从来来?”就是是说说，，人人及及时时地地躲躲避避了了外外邪邪六六淫淫，，又又保保持持了了精精神神安安宁宁，，七七情情不不过过，，真真气气即即正正气气，，就就得得以以巩巩固固，，内内外外养养生生都都做做到到了了，，疾疾病病怎怎么么会会来来呢呢?四季季养养生生春夏夏养养阳阳，，秋秋冬冬养养阴阴春养养肝肝，，夏夏养养心心，，秋秋养养肺肺，，冬冬养养肾肾，，四四季季养养脾脾胃胃法于于阴阴阳阳，，顺顺其其自自然然阴阳阳平平衡衡是是健健康康的的基基础础，，疾疾病病发发生生、、发发展展/变变化化的的内内在在原原因因就就是是阴阴阳阳的的偏偏盛盛/偏偏衰衰，，此此时时可可能能外外感感六六淫淫或或内内伤伤七七情情。。六、、中医医药药健健康康服服务务项项目目培训训方方案案培训训目目标标培训训内内容容培训训组组织织组织织管管理理培训训目目标标：通过过培培训训，，提提高高管管理理人人员员对对中中医医药药健健康康管管理理服服务务项项目目的的管管理理能能力力。。培养养卫卫生生专专业业技技术术人人员员中中医医““治治未未病病””的的理理念念，，提提高高其其中中医医药药公公共共卫卫生生服服务务的的能能力力。。培训训内内容容：（一一））基基层层医医疗疗卫卫生生机机构构管管理理人人员员培培训训内内容容：：国家家基基本本公公共共卫卫生生服服务务及及其其有有关关中中医医药药政政策策、、国国家家基基本本公公共共卫卫生生服服务务项项目目有有关关中中医医药药内内容容概概述述、、公公共共卫卫生生的的概概念念及及中中医医““治治未未病病””的的理理念念、、老老年年人人及及儿儿童童中中医医药药健健康康管管理理服服务务规规范范。。（二二））基基层层中中医医药药服服务务团团队队培培训训内内容容：：国家家基基本本公公共共卫卫生生服服务务及及其其有有关关中中医医药药政政策策、、国国家家基基本本公公共共卫卫生生服服务务项项目目设设计计思思路路及及其其有有关关中中医医药药内内容容概概述述、、公公共共卫卫生生的的概概念念及及中中医医““治治未未病病””的的理理念念、、老老年年人人及及儿儿童童中中医医药药健健康康管管理理服服务务规规范范及及技技术术规规范范，，孕孕产产妇妇、、高高血血压压患患者者、、2型型糖糖尿尿病病患患者者中中医医药药健健康康管管理理技技术术规规范范。。培训训组组织织：基层层医医疗疗卫卫生生机机构构管管理理人人员员培培训训由由县县级级中中医医药药管管理理部部门门组组织织，，或或委委托托有有能能力力承承担担培培训训工工作作的的中中医医药药院院校校、、中中医医医医院院、、行行业业协协会会（（学学会会））等等机机构构承承担担。。基层层中中医医药药服服务务团团队队培培训训以以市市县县级级中中医医医医院院为为主主要要培培训训基基地地。。无无市市县县级级中中医医医医院院的的地地区区，，由由有有能能力力承承担担培培训训工工作作的的其其他他医医疗疗卫卫生生机机构构承承担担。。省级级师师资资培培训训由由国国家家中中医医药药管管理理局局组组织织，，县县级级师师资资培培训训由由省省级级中中医医药药管管理理部部门门组组织织。。组织织管管理理：国家家中中医医药药管管理理局局医医政政司司负负责责制制订订培培训训指指导导方方案案、、培培训训相相关关材材料料，，负负责责培培训训省省级级师师资资，，对对各各省省（（区区、、市市））培培训训情情况况进进行行督督导导检检查查。。省级级中中医医药药管管理理部部门门负负责责组组织织制制订订本本地地区区培培训训实