病人护理病历

--可编辑整体护理病历——高血压患者，女，65岁，汉族，已婚，因“反复鼻衄20余年，觉察血压上升102023110【护理评估】〔一〕病史2010现病史：患者于20余年前流产后消灭鼻出血，量多，无头晕、头痛，无视物模糊，无胸闷，胸痛，无心慌、心悸，无恶心，呕吐，自行止血，此后上述病症再发两次，2023年曾因鼻出血至我院就诊住院治疗好转后出院。10年前感头晕，测血压高，后屡次测血压均高，血压最高达210/120-130mmHg，今晨起时，鼻出血，量约半碗，今为进一步治疗来我院就诊，门诊以“高血压病”收入院。自发病以来，病人精神状态良好，体力状况良好，食欲食量良好，睡眠状况良好，体重无明显变化，大便正常，小便正常。10结核、传染病史，否认糖尿病史，否认手术、外伤史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。个人史：生于，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无吸烟、饮酒史。配偶健在，子女健在。月经史：初潮16岁，月经周期规章，月经量中等，颜色正常。无血块、无痛经。家族史：父母健在，其父有高血压病史，兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史，否认家族性肿瘤病史。〔二〕身体评估1.一般状态：患者神志清楚，精神状态良好，发育正常，养分良好，正常面容，表情自如。全身皮肤黏膜正常，口唇无发绀。2.生命体征：体温：36.577/18/分，血压：℃，175/137mmHg。3.专科检查：双肺呼吸音清楚，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见特别，心浊音界未见特别，心率77次/各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。双下肢无浮肿。〔三〕心理-社会状况患者因血压高、偶有头晕，加上学问缺乏，而产生焦虑心理，护士应多关心病人，讲解疾病相关学问，以满足其对疾病的认知。【护理诊断】有受伤的危急 与头晕、视力模糊、意识转变或发生直立性低血压有关。舒适度的转变 与血压高、用降压药物有关。养分失调：高于机体需要量与摄入过多，缺少运动有关。焦虑 与血压掌握不满足、疾病导致不舒适有关。学问缺乏：缺乏疾病意识、保健意识和高血压用药学问。潜在并发症：高血压急症。【护理目标】患者无跌倒等受伤大事的发生。患者能够自述舒适感增加。患者血脂得到有效掌握，养分失调状况得到订正。患者血压得到有效掌握，焦虑程度减轻。病人疾病意识、保健意识和高血压用药学问得到提升。患者未发生潜在并发症或潜在并发症得到有效掌握。【护理措施】有受伤的危急定时测量病人血压并做好记录。病人有头晕、眼花、耳鸣、视力模糊等病症时，应嘱病人卧床休息，上厕所或外出时有人陪伴，床头铃放在患者旁边，避开取物时跌倒。、厕所无扶手等危急因素。预防直立性低血压的发生，告知病人直立性低血压的临床表现；指导病人避开长时间站立；转变姿势，特别是从卧、坐位起立时动作宜缓低血压发生时实行下肢抬高位平卧，以促进下肢血液回流。舒适度的转变给病人制造安静舒适的疗养环境，避开环境刺激加重头痛。帮助病人满足生活需要。觉察血压变化，马上同医生联系，准时赐予治疗。3.养分失调：高于机体需要量。讲解根本饮食学问，使病人生疏到长期摄入量高于消耗量会导致体重增加，对安康有很大危害。合理膳食，养分均衡，削减脂肪摄入，少吃或不吃动物内脏，补充适量蛋白质，多吃蔬菜，增加粗纤维食物摄入。指导病人依据年龄和血压水平选择适宜的运动方式，合理安排运动量。焦虑护理人员应具体了解病人及家属对疾病的态度，关心保护病人，了解病人心理、性格、生活方式等方面因患病而发生的变化。与病人家属共同制定和实施康复打算，消退诱因，随时监测血压，合理安排运动量，正确用药、减轻病症、增加战胜疾病的信念。教会病人缓解焦虑的方法，如听轻音乐、下棋等消遣活动以分散注重力，减轻焦虑。学问缺乏评估患者对其病的了解程度及承受学问的水平。向患者及其家属讲解疾病的有关学问及护理措施，使患者和家属了解疾病的发生、进展过程及防止原发病的重要性，乐观防治原发病，避开诱因，防受凉、感冒。告之其戒烟、加强长期家庭血压监测，加强康复熬炼，持之以恒，循序渐进对疾病转归的重要性，指导患者合理饮食，留意劳逸结合。潜在并发症：高血压急症避开诱因：向病人说明不良心情诱发高血压急症，依据病人的性格特点提出转变不良性格的方法，保持心绪平和、轻松、稳定，指导病人按医嘱服用降压药物，不行擅自增减药量，更不行突然停服。避开过劳和寒冷的刺激。大汗、面色及神志转变，肢体运动障碍时，应马上报告医生，实行措施。高血压急症的护理：确定卧床休息，抬高床头。保持安静，避开搬动病人。保持呼吸道通畅，吸氧。安定病人心情，必要时用冷静剂。连接好心电监护。快速建立静脉通路，遵医嘱尽早应用降压药，并监测血压的变化，避开血压骤降。1.饮食指导6g。〔油菜、芹菜、蘑菇、木耳、虾皮、紫菜等食物含钙量较高〕削减脂肪摄入，补充适量蛋白质，如蛋类、鱼类等。增加粗纤维食物摄入，预防便秘，因用力排便可使收缩压上升，甚至造成血管裂开。戒烟限酒。掌握体重，掌握总热量摄入。2.运动指导指导病人依据年龄和血压水平选择适宜的运动方式，中老年人应包3运动强度因人而异，常用的运动强度指标为：运动时最大心率到达1703~530~60留意劳逸结合，运动强度、时间和频度以不消灭不适反响为度，避免竞技性和力气型运动。用药指导强调长期药物治疗的重要性，用降压药物使血压降至抱负水平后，连续服用维持量，以保证血压相对未定。告知有关降压药的名称、剂量、用法、作用及不良反响，嘱病员必须遵医嘱按时按量服药，否则可导致血压波动。不能擅自突然停药，经治疗血压得到满足掌握后，可遵医嘱渐渐减少剂量，但不行突然停药，否则可导致血压突然上升。病情监测指导教会病人和家属正确的家庭血压监测方法，每次就诊携带记录，作为医生调整药量或选择用药的依据。、中危者可安排病人1—3个月随诊一次，假设高危应至少每月随诊一次。【护理