糖尿病性膀胱病

糖尿病性膀胱病糖尿病是一种慢性、全身性代谢疾病，我国糖尿病的患病率已突破10%。慢性高血糖状态会对不同细胞、器官功能产生有害影响，是导致并发症的重要因素。什么是糖尿病性膀胱病？糖尿病性膀胱病(diabeticcystopathy)又称糖尿病神经性膀胱，是糖尿病常见的泌尿外科并发症，累及超过50%的患者。以往认为糖尿病性膀胱病是膀胱感觉减退、膀胱容量增加和膀胱排空不良的「三联征」。此外，糖尿病患者还常受膀胱过度活动症的困扰。因此，糖尿病性膀胱病的新定义包括广泛的下尿路症状(LUTS)，包括膀胱过度活动症、排尿功能障碍和尿潴留。经尿动力检查证实的糖尿病性膀胱病的发生率约为25%~90%。2011年的一项临床研究显示，22.5%的糖尿病患者有膀胱过度活动症，其中48.0%存在尿失禁。糖尿病性膀胱病的临床和尿动力学表现传统上，糖尿病性膀胱病被认为是糖尿病神经病变的表现，以膀胱感觉减退、膀胱容量增加、逼尿肌收缩力下降和排尿后剩余尿增加为特征。糖尿病神经病变是膀胱功能障碍的原因。目前认为糖尿病性膀胱病是一种进行性疾病，伴有一系列临床症状和尿动力学表现，从膀胱过度活动症到膀胱收缩不良，包括储尿和排尿异常。糖尿病性膀胱病呈进行性发展，根据疾病进展情况和尿动力学表现可分为代偿期、失代偿期、失张力终末期。A早期代偿阶段主要表现为膀胱储尿功能障碍，尿动力学发现膀胱过度活动症；A后期失代偿期表现为排尿异常，尿动力学显示膀胱张力丧失。因此，随着时间推移，尿动力学表现从不自主的逼尿肌收缩到逼尿肌收缩力受损或反射丧失，可进一步导致上尿路功能障碍（双侧肾积水或肾功能衰竭）。糖尿病性膀胱病的病因和病理生理学糖尿病对下尿路功能的影响是多因素的。逼尿肌生理的变化、神经元损伤和尿路上皮功能障碍在其中发挥主要作用。逼尿肌生理学变化逼尿肌生理学的变化的机制包括细胞间连接和兴奋性、毒蕈碱受体密度和分布的变化、细胞内信号的变化和基因变化，已证明可诱导膀胱组织的构成和顺应性的变化。氯化钾和卡巴胆碱刺激后逼尿肌平滑肌收缩力降低，与高血糖的持续时间和升高幅度相关。由于毒蕈碱受体密度增加，逼尿肌平滑肌对毒蕈碱激动剂的反应也增加。神经元损伤膀胱功能的神经元控制涉及自主神经、躯体传入和传出通路之间复杂的相互作用。躯体和自主神经病变均介导了糖尿病患者的膀胱功能障碍。高血糖通过神经元损伤发挥其毒性作用。代谢紊乱导致轴突变性和神经传导障碍，表现为膀胱感觉减退。膀胱充盈引起逼尿肌收缩，激活传入神经是引起排尿的重要感觉机制。膀胱充盈感下降引起膀胱过度膨胀，糖尿病患者长期膀胱过度膨胀引起膀胱收缩力低下。尿路上皮功能障碍尿路上皮作为传感器，用于与底层神经、结缔组织和肌肉组织通信，并控制膀胱功能。尿路上皮还释放影响传入神经的介质，诱导糖尿病性膀胱病的发生。缓激肽和ATP可显著增加病理状态下尿路上皮前列腺素(PG)F2a和PGE2的释放。此外，尿路上皮毒蕈碱M2和M3受体密度增加，是糖尿病患者逼尿肌过度活动的发病机制。尿路上皮异常通过改变糖尿病膀胱介质的释放和感觉神经纤维兴奋性，引起逼尿肌不稳定和膀胱容量改变，影响下尿路功能。尿道功能障碍尿液的储存和释放需要膀胱和尿道外括约肌之间的协调。在疾病进展过程中，尿道传入神经过度兴奋，而长期高血糖引起得尿道外括约肌功能障碍使尿道出阻力增加，影响尿道平滑肌松弛。在糖尿病患者中发现逼尿肌-括约肌协同失调，导致膀胱重塑和排尿后残余尿量增加，加剧膀胱收缩力受损的影响。糖尿病性膀胱病的治疗策略糖尿病性膀胱病的处理取决于个体患者的主诉、其严重程度、困扰程度和对生活质量的影响。治疗选择取决于临床症状和尿动力学异常。尿动力检查是诊断的基石，决定治疗策略，不过目前尚缺乏指导治疗的实践指南。糖尿病性膀胱病的治疗目标包括缓解LUTS、促进控尿和保留肾功能。管理策略包括调整行为方式、药物治疗和手术。生活方式改变治疗早期阶段首选非侵入性的干预措施。生活方式改变，包括体重减轻、调整饮食和液体摄入及膀胱功能锻炼，可以大幅改善糖尿病患者的LUTS。减轻体重可以改善肥胖患者的尿失禁，是尿失禁保守治疗的初始步骤。可教育患者通过限制液体摄入、睡前排尿和避免膀胱刺激物，尽量减少夜尿。定时排尿，如每2-4h排尿一次也有助于预防尿失禁。药物治疗对于逼尿肌收缩力明显受损伴排尿障碍和严重上尿路功能障碍的患者，清洁间歇导尿是排空膀胱和保留肾功能的重要手段。抗毒蕈碱药物，如托特罗定和索利那新是合并膀胱过度活动症患者的首选药物。手术治疗然而，药物在治疗逼尿肌无反射方面的作用有限。逼尿肌收缩力受损而从行为和药物治疗效果欠佳的患者应考虑手术干预，目的是改善控尿和恢复肾功能。手术干预包括膀胱颈切开、选择性阴部神经阻滞和骶神经电刺激（又称膀胱起搏器）。小结糖尿病可引起多种LUTS，导致糖尿病性膀胱病。仔细的神经系统和尿动力学检查是诊断糖尿病性膀胱病的必要条件。此外，糖尿病患者常合并