抗菌药物的临床合理应用讲课备用

抗菌药物的临床合理应用海南省儋州市第一人民医院

林启多1感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最常见，抗菌药物是临床应用最广泛的药物之一。目前用于临床的抗菌药物已有200余种。抗菌药物过多使用甚至滥用的现象客观存在。经统计，我院中抗菌药物约占门诊处方的比例:第二季度为45.3%、第三季度为36.0%。2一、当前抗菌药物应用中的存在问题1．用不用？指征不严——“滥〞：发热、上感、其他病毒性疾病－麻疹、水痘、肝炎等昏迷、休克、慢支、中毒、心力衰竭、肿瘤、激素应用、粒减等不恰当的术前预防用药“保险系数〞?3金葡菌——青霉素G大肠埃希菌——哌拉西林老人——头孢唑啉幼儿——氟喹诺酮类青霉素+头孢唑啉三代头孢+左氧氟沙星“越新越好〞?2．用什么？概念不清——“乱〞：4给药途径——不当剂量——偏大疗程——偏长“朝令夕改〞3．怎么用？用法不当——“粗〞54.抗菌药物不合理应用举例门诊处方ⅰ.姓名：***；性别：女；年龄：5个月；临床诊断：感冒用药：①ingNS100ml+氨曲南针1.0g，sig：ivdrip，qd②ing10%GS100ml+阿奇霉素针0.12g，sig：ivdrip，qd

连用三天普通感冒，即急性鼻咽炎，其原发病原的90%以上是病毒。6ⅱ.姓名：***；性别：女；年龄：24天；临床诊断：新生儿脓疱疹用药：第一天：①0.9%氯化钠注射液50ml+拉氧头孢针0.25g，

sig：ivdrip，q8h②5%葡萄糖注射液50ml+阿奇霉素针0.125g*1/3，

sig：ivdrp，q8h

第二天：①0.9%氯化钠注射液50ml+拉氧头孢针0.25g，

sig：ivdrip，qd

②0.9%氯化钠注射液50ml+氨曲南针0.5g*2/3，

sig：ivdrip，qd7ⅲ.姓名：***；性别：男，年龄：42岁，临床诊断：高脂血症用药：

1.阿托伐他汀片10mg*2盒，sig：10mg，qd2.兰索拉唑片15mg*14*2盒，sig：30mg，qd3.阿莫西林胶囊

0.25g*36粒，sig：0.5g，tid4.甲硝唑片

0.2g*36片，sig：0.4g，tid8ⅳ.姓名：***；性别：女；年龄：36岁；临床诊断：多发性挫擦伤用药：①ingNS100ml+头孢他啶针2.0g，

sig：ivdrip，qd②0.2%左氧氟沙星针100ml，

sig：ivdrip，qd

连用三天9住院病历实例1.简要病史姓名：****，年龄：5个月，入院诊断：小儿肠炎出院诊断：小儿肠炎患儿2天前无明显诱因出现腹泻，呈蛋把戏、水样便，最多一天8次。无脓血，无发热，伴呕吐，每天3次，在当地医院治疗，病情未见好转，而入院，拟"小儿肠炎"收住我科。病来患儿精神疲倦，胃纳差，小便正常，体重明显减轻。10入院查体：T36℃，W8.0Kg，轻度失水征。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。WBC：8.92×109/L，淋巴细胞百分率(LY)54.84%，中性粒细胞百分率(NE)32.54%，Hb：97g/L,生化检查：CO2-CP18.26mmol/L,BUN1.27mmol/L；超敏C反响蛋白(CRP)1.5mg/L；粪便常规：脂肪滴+++11诊疗情况：6.1~6.7：0.9%氯化钠注射液100ml+头孢曲松钠针0.4g，

sig：ivdrip，bid6.6~6.8：0.9%氯化钠注射液100ml+哌拉西林钠舒巴坦钠针0.4g，

sig：ivdrip，bid6.6：0.9%氯化钠注射液100ml+拉氧头孢针0.5g+地塞米松针2mg，

sig：ivdrip6.7~6.8：0.9%氯化钠注射液100ml+拉氧头孢针0.5g，

sig：ivdrip，qd12存在情况无正当理由为患者开具2种以上药理作用相同的抗生素无细菌培养和药敏试验在整个治疗过程中，更换或停用药物病程记录没有说明理由13实例2简要病史该妇平素月经规那么，末次月经约为2021-07-20，预产期为2021-04-27。停经1个月余始出现轻微食欲下降，晨起恶心、呕吐等不适反响，至3个月时消失；4个月余始自觉胎动，持续至今；腹围随停经月份的增加而逐渐增大。孕期轻度双下肢浮肿，无头痛、头晕、眼花、胸闷、心悸、气促，无药物服用及放射线接触史。妇于9小时前出现阴道流水，无阴道流血，无腹痛，现至我院待产。入院时无头痛、头晕、眼花，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰等。近日来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常。14体格检查BP100/70mmHg，腹部呈纵椭圆形隆起，LOA，胎心音130次/分，宫口未开，胎膜破。B超〔27/4〕提示：头位，羊水过少AFI43mm。15治疗情况4.27~5.1：0.9%氯化钠注射液100ml+头孢唑肟钠针1.5g，

sig：ivdrip，bid5.1~5.2：0.9%氯化钠注射液100ml+头孢孟多酯针2g，

sig：ivdip，bid16存在问题1.剖宫产围手术期抗生素预防用药选择起点高，头孢唑肟钠为第三代头孢类抗生素，择期剖宫产手术首选第一代头孢菌素作为预防用药。2.更换药物病程记录中没有相关说明。3.用药时间不当，术后才开始用药，最合理的预防用药时间应在钳夹脐带后立即静脉用药。4.预防用药时间过长，此患者术后连续4天使用抗生素。175.我院门诊住院不合理使用抗菌药物主要表现

〔7月份省卫生厅检查结果〕无指征使用抗菌药物。无指征联合使用抗菌药物。未按照?卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用有关问题的通知?【2021】38号文规定使用抗菌药物。使用抗菌药物起点高。18门诊患者诊断为左中指外伤并感染，联合使用氨曲南与依诺沙星。门诊患者头部脂肪瘤术后，联合使用头孢孟多酯与左氧氟沙星。门诊1岁支炎患者联合使用拉氧头孢与哌拉西林舒巴坦3天。19病历号121000，重哮喘，胸部CT无异常，联合应用头孢吡肟与左氧氟沙星，且无上级医生签名。病历号121240，亚急心梗、高血压，入院第2天开始应用头孢曲松〔2g，bid〕共14天，无胸片、无异常，未作药敏。病历号120980，泌尿系结石、泌尿系感染，无血象，体温不高，联合应用头孢唑林与依诺沙星。病历号122040，新生儿黄疸，联合应用头孢唑肟与美洛西林舒巴坦。206.抗菌药物合理应用--专业技术层面1.熟悉抗菌药物及处方集特性、PK/PD、毒副作用2.确定是否病原菌感染3.熟悉常见感染及其病原体感染部位、病原特点、经验治疗4.重视病原学诊断确诊依据，可行可靠，目标治疗5.关注病原菌耐药性天然耐药获得耐药6.基于生理、病理、免疫等选药选对药物7.给药方案、剂量、疗程适当用对药物8.加强综合治疗处理感染灶控制根底疾病营养免疫支持微生态平衡21确定是否病原菌感染A.定性：是否感染→感染中毒病症B.定位：感染部位→病症与体征–“开放系统、闭合系统〞C.定因：感染病原→经验推测+别离培养常有例外确诊依据、选药依据经验治疗目标治疗22重视病原学诊断可行性？可靠性？

有标本须培养特殊级用药必须作！

反复培养

培养及药敏结果：供参考判定是感染或是定植(不用药)读懂培养与药敏报告

经验治疗有效，继续应用，经验治疗无效，据药敏调整23加强综合治疗措施①去除病灶排痰引流拔管除异物②营养支持蛋白能量维生素电解质③免疫支持细胞免疫体液免疫④重视根底疾病处理⑤维持体内微生态平衡肠泰口服液(培养基)+含菌制剂(益生菌)24给药方案、剂量、疗程适当

用对药A.能口服控制，不肌注或静滴，不主张静推B.掌握联合用药指征：C.序贯治疗=先静脉滴注后口服D.降阶梯治疗=先广谱强效后窄谱适效E.给药次数、剂量、疗程适当25二．合理应用抗菌药物的三个要素〔一〕对临床微生物学的了解〔二〕对抗菌药物的了解〔三〕对机体生理﹑病理﹑免疫状态的了解

261．常见致病菌的分类

革兰阳性菌

球菌

无芽胞杆菌

产芽胞杆菌革兰阴性菌

球菌

球杆菌杆菌 肠杆菌科需氧或兼性厌氧菌 弧菌科细菌 专性需氧菌 专性厌氧菌27球菌耐甲氧西林金葡菌MRSA

耐甲氧西林凝固酶阴性葡球菌MRCNS耐青霉素肺炎链球菌PRP耐万古霉素肠球菌VRE杆菌产超广谱b-内酰胺酶细菌ESBL

大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、聚团肠杆菌铜绿假单胞菌、不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌282．临床标本的正确采集

〔1〕部位准确：痰——清洁口腔，咳深部痰〔2〕时间恰当：痰、尿——清晨；败血症——寒战前〔3〕标本足量：血培养——成人≮10ml，婴幼儿1-3ml〔4〕即采即送293．细菌药敏试验〔1〕抑菌试验1〕琼脂扩散法S,I,R 2〕稀释法MIC〔最低抑菌浓度〕〔2〕杀菌试验MBC〔最低杀菌浓度〕〔3〕血清杀菌试验30二．合理应用抗菌药物的三个要素〔一〕对临床微生物学的了解〔二〕对抗菌药物的了解〔三〕对机体生理﹑病理﹑免疫状态的了解311．抗菌药物的分类及药效学特点

32抗菌药物的分类

33β内酰胺类抗菌药34β内酰胺类抗菌药的共同特性为临床最为常用的一类抗菌药结构上均具有β内酰胺环杀菌剂多数品种半衰期1h左右，需每日屡次给药临床应用指证广，可用于各类细菌性感染多数品种不良反响少，必要时可大剂量给药相同特性品种间存在交叉耐药35β内酰胺类抗菌药的不同特性

分为多个亚类，各亚类内品种间抗菌谱也不完全相同，如第三代头孢菌素间的抗菌谱不同各品种的代谢、排泄途径不同，在脏器功能不全等特殊人群需作不同的剂量调整各品种间不良反响不同36β内酰胺类抗菌药的分类青霉素类头孢菌素类头霉素类单酰胺类碳青霉烯类青霉烯类氧头孢烯类β内酰胺酶抑制剂合剂37β–内酰胺类

青霉素类青霉素G

耐酶青霉素广谱青霉素抗革兰阴性杆菌青霉素

38头孢菌素类抗G+球菌抗G-杆菌酶稳定性第一代头孢菌素头孢唑啉第二代头孢菌素头孢呋辛第三代头孢菌素头孢噻肟头孢哌酮头孢三嗪头孢他啶第四代头孢菌素头孢吡肟39常用品种名称药效学特点其他β–内酰胺类头霉素类头孢西丁抗厌氧菌，对脆弱类杆菌效差氧头孢烯类拉氧头孢抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效单环类氨曲南抗铜绿假单胞菌等G-杆菌，窄谱，耐酶碳青霉素烯类亚胺培南/西司他丁超广谱抗菌〔但对MRSA、〔泰能〕嗜麦芽窄食单胞菌效差〕美罗培南〔美平〕40β–内酰胺酶抑制剂克拉维酸〔棒酸〕舒巴坦〔青霉烷砜〕他唑巴坦41β–内酰胺类/β–内酰胺酶抑制剂氨苄西林+舒巴坦→优立新阿莫西林+克拉维酸→安美汀阿莫西林+舒巴坦→泰巴猛美洛西林+舒巴坦→凯韦可替卡西林+克拉维酸→特美汀头孢哌酮+舒巴坦→舒普深，锋派星哌拉西林+他唑巴坦→特治星 哌拉西林+舒巴坦→特灭42例：化脓性咽炎、扁桃体炎的抗菌治疗

常见病原菌：化脓性链球菌抗菌药选用：•首选青霉素•可选头孢菌素•阿奇霉素、克林霉素：细菌耐药性高•防止选用氨基糖苷类如庆大霉素：耐药•尽可能不选喹诺酮类：敏感性差；控制喹诺酮类的适应证，减少耐药菌产生43青霉素、头孢菌素皮试

卫生部规定，青霉素需要皮试青霉素过敏发生率与药物纯度有关使用青霉素前须详细询问病史•既往用药史及过敏史，包括青霉素类及其他药物•家族史•食物过敏史•过敏性疾病史如过敏性哮喘头孢菌素与青霉素类交叉过敏发生率3~8％青霉素过敏者，慎用头孢菌素；如有青霉素严重过敏史者，禁用头孢菌素头孢菌素皮试卫生部无规定，也无国内外标准44氨基糖苷类抗菌素454647常用品种名称药效学特点氨基糖苷类主要抗需氧和兼性厌氧的G-杆菌及葡萄球菌链霉素只用于治疗结核、波浪热及某些心内膜炎庆大霉素用于治疗严重G-杆菌感染妥布霉素抗铜绿假单胞菌优于庆大阿米卡星对耐庆大、妥布霉素的细菌有效奈替米星抗菌活性与庆大相似，抗铜绿假单胞菌略差，〔立克菌新〕但耳、毒性较低阿贝卡星对MRSA，CRSA有较强抗菌作用〔arbikacin〕48喹诺酮类抗菌素49

常用品种名称 药效学特点

喹诺酮类第三代对G-杆菌具强大抗菌活性，对G+球菌亦有良好作用培氟沙星半衰期较长，可透过血脑屏障氧氟沙星口服吸收好，抗菌活性强环丙沙星抗菌活性强于氧氟沙星左氟沙星抗菌活性强于氧氟沙星司帕沙星对G+球菌、衣原体、支原体及分枝杆菌的作用加强第四代对G+球菌和厌氧菌的抗菌活性得到增强格帕沙星对耐青霉素肺炎链球菌的作用增强加替沙星对粪肠球菌、屎肠球菌的抗菌活性强于第三代药物50喹诺酮副作用i副作用喹诺酮(频率)危险人群遗传毒性？？？孕妇胃肠道胃肠道氟罗，司帕，格帕(>10％)光毒性司帕，氟罗，洛美(>10％)皮疹克林沙星（4%），吉米沙星（2.8%）青年女性软骨培氟（14%），其他(1.5%)儿童，孕妇肌腱炎培氟（2.7%）>>左氧/氧氟>环丙>其他（0.4%）老人尤其在激素治疗中，运动员51喹诺酮副作用ii副作用喹诺酮(频率)危险人群严重肝损伤曲伐(0.006%)疗程14天以上者严重CNS左氧：意识错乱(0.026%)氟罗：失眠(8%)合用NSAID或CYP450抑制剂QT间期延长司帕(9-28ms，2.9%)>格帕(10ms)>莫西(6ms)>左氧(3ms)>加替(2.9ms)合用可延长QT药或CYP450抑制剂低/高血糖克林，加替，左氧合用口服降糖药CYP450抑制依诺>环丙>洛美>氧氟>左氧，司帕，加替，莫西52喹诺酮的特点和副作用分代特点副作用1仅用于泌感2aG-作用强，G+作用有限,环丙对铜绿假单胞作用最强典型喹诺酮副作用2b增强G+作用，铜绿假单胞作用减弱光毒性和QT间期延长明显3a增强G+作用无CYP450抑制3b明显增强G+作用无光毒性低CNS毒性4无氟,抗阳性菌作用强副作用降低?53大环内酯类抗菌素54大环内酯类抗生素由链霉菌产生弱碱性抗生素结构特征内酯结构的十四元或十六元大环通过内酯环上的羟基和去氧氨基糖或6-去氧糖缩合成碱性甙55大环内酯类抗生素-作用机制与核糖体50s亚基23SrRNA结合阻止肽酰基tRNA和mRNA自A位移向P位阻止新的氨酰基tRNA结合至A位选择性抑制细菌蛋白质合成与细菌核糖体50s亚基的L22蛋白质直接结合核糖体结构破坏肽酰tRNA在肽链延长阶段较早从核糖体上解离5657大环内酯类抗生素的特点1.抗菌谱窄需氧G+和G-菌、局部厌氧菌、不典型病原体2.不同品种间交叉耐药性3.碱性环境中抗菌活性较强，故尿路感染时要碱化尿液4.血药浓度低，在前列腺浓度相对较高585.药物不易透过血脑屏障6.主要经胆汁排泄，进行肝肠循环7.毒性卑微，主要不良反响为胃肠道反响和肝功能损害8.口服给药时不耐酸，常采用肠溶片或酯化衍生物9.细胞内浓度>细胞外浓度，有利于杀灭细胞内繁殖的病原体59大环内酯类-不良反响胃肠道反响：腹痛、腹胀、恶心、呕吐机制：内酯环C3及C5位上的双甲基氨结构能诱发胃肠蠕动素释放而刺激胃肠蠕动。耳毒性：耳聋为主，听力下降，前庭功能受损剂量高于4g时易发生用药1-2周时出现老年肾功能不良者发生时机多静脉给药常可见血栓性静脉炎，注入肌肉或皮下会引起剧痛、局部硬结甚至坏死肝损害：以胆汁淤积为主，亦可发生肝实质损害60大环内酯类-不良反响心脏毒性：心电图复极异常、Q-T间期延长、恶性心律失常、尖端扭转型室性心动过速药疹、药物热溶血性贫血、间质性肾炎、肾功能衰竭等罕见61大环内酯类-药物相互作用只有红霉素和克拉霉素是细胞色素p450系统抑制剂，可使很多药物去除率降低：

茶碱类地高辛卡马西平环孢素阿司咪唑西沙必利华法林62大环内酯类-临床需求链球菌感染咽炎、猩红热、丹毒〔用于青霉素过敏患者〕百日咳携带者的治疗/密切接触人员的预防白喉铲除白喉棒状杆菌不能改变白喉棒状杆菌急性感染进程幽门螺杆菌克拉霉素应用最广性传播性疾病〔STD〕社区获得性肺炎〔CAP〕63常用品种名称药效学特点大环内酯类抗菌谱窄，与青霉素相似红霉素治疗军团菌肺炎的首选药物罗红霉素抗菌活性与红霉素相似，胃肠道反响少克拉霉素对金葡菌、链球菌的抗菌活性优于红霉素地红霉素抗菌活性与红霉素相似，半衰期>30h阿齐霉素抗菌谱较广，组织中浓度高〔肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞〕泰利霉素消除了诱导耐药性喹红霉素抗PRP、金葡菌优于红霉素、阿齐霉素64其它类抗菌药物65常用品种名称药效学特点四环素类仅用于衣原体、立克次体、支原体等特殊感染氯霉素类用于细菌性脑膜炎、厌氧菌感染及眼科感染林可霉素类金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厌氧菌感染糖肽类抗生素万古霉素抗MRSA、MRSE及耐药肠球菌首选药物去甲万古霉素壁霉素〔teicoplanin〕抗菌活性强于万古霉素磷霉素抗菌谱广、平安性好硝基咪唑类甲硝唑、替硝唑抗结核药卫非宁(I-R)、卫非特〔R-I-P〕抗真菌药二性霉素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净662．抗菌药物的药动学特点★吸收—口服、肌内注射★分布〔1〕骨组织：林可霉素类、氟喹诺酮类及磷霉素〔2〕前列腺：氟喹诺酮类、四环素类及SMZ〔3〕血/脑屏障：氯/青/链/两性霉素★代谢—肝酶★排泄●大局部药物经肾脏排泄：β-内酰胺类大多数品种、氨基糖苷类和氟喹诺酮类在尿中达高浓度●某些药物经肝胆系统排泄：大环内酯类、林可霉素类、利福平、头孢哌酮、头孢曲松等在胆汁中达高浓度67

抗菌药物药代/药效动力学的临床意义

Pharmacokinetics(PK)：在一定的给药条件下，反映抗菌药物在体内吸收、分布和消除过程的参数，可表示为随时间而变化的组织和体液中的药物浓度。

Pharmacodynamics(PD)：反映血药浓度与药理、毒理作用之间的关系，包括血药浓度与抗菌作用的关系。

PK/Pd的结合：可以反映随时间而变化的抗菌药物的抗菌作用。68

对革兰阳性细菌大多数b-内酰胺类抗生素和许多其他抗生素均具有约1〜2hr的PAE

对革兰阴性细菌大多数b-内酰胺类抗生素的PAE可以忽略氨基糖苷类和氟喹诺酮类抗生素具有≥2hr的PAE693．抗菌药物的不良反响〔1〕毒性反响●神经精神系统1〕脑病2〕第八对脑神经损害3〕周围神经病变4〕神经肌肉接头阻滞5〕精神病症●肝脏毒性四环素、酯化红霉素、利福平、异烟肼、酮康唑●肾脏毒性氨基糖苷类、头孢唑啉、两性霉素B、万古霉素●血液毒性氯霉素、磺胺、氟喹诺酮类、头孢孟多、头孢哌酮70〔2〕过敏反响●皮疹几乎所有抗菌药物都能引起皮疹，但以青霉素、磺胺药多见●药物热一般在用药后7～12天，为弛张热或稽留热型，主要诊断依据为：1〕应用抗菌药物后感染得到控制，体温下降后再上升；2〕虽有发热，但一般情况良好，不能以原有感染或继发感染解释；3〕尚伴有皮疹或嗜酸性粒细胞增多等其他变态反响表现；4〕停用抗菌药物后，体温在1～2天内迅速下降或消退71〔3〕二重感染二重感染即菌群交替症。是抗菌药物应用过程中出现的新的病原菌感染，多为耐药金葡菌、表葡菌，某些G-杆菌〔铜绿假单胞菌、产气杆菌、变形杆菌等〕、真菌和厌氧菌。〔4〕细菌耐药性1〕灭活或钝化酶形成2〕抗菌药物的渗透障碍〔膜通透性的改变〕3〕细菌的抗菌药物靶位改变4〕主动外排系统〔effluxsystem〕72二．合理应用抗菌药物的三个要素〔一〕对临床微生物学的了解〔二〕对抗菌药物的了解〔三〕对机体生理﹑病理﹑免疫状态的了解731．老年人的生理特点及用药注意点〔1〕老年人的生理特点： ●脂肪增多﹑水份减少●血浆白蛋白水平降低●心输出量减少、肝血流量减少●肾脏萎缩﹑肾功能减退〔2〕老年人应用抗菌药物的注意点：●选用杀菌剂：β-内酰胺类﹑磷霉素●剂量宜偏小：大剂量青霉素易致青霉素脑病●防止使用肾毒性药物：氨基糖苷类、万古霉素74妊娠早期避免应用妊娠后期避免应用妊娠全程避免权衡利弊后慎用妊娠期均可应用TMP磺胺药四环素氨基糖苷类青霉素类甲硝唑氯霉素红霉素酯化物异烟肼头孢菌素类乙胺嘧啶氨基苷类氟胞嘧啶其他β内酰胺类利福平喹诺酮类氟康唑磷霉素金刚烷胺万古(去甲万古)万古(去甲万古)异烟肼磺胺药+TMP呋喃妥因阿糖腺苷2．妊娠期患者抗菌药物的选用75 妊娠期妇女抗菌药物的用药分类〔FDA〕A类：对人类的胚胎发育无危险性；B类：动物实验对胚胎发育未增加危险，但尚无人类研究资料；或动物实验对胚胎发育有不良作用，但人类研究无危险性；C类：人类及动物均无足够资料；或动物实验对胚胎发育有不良作用，但人类研究无足够资料；D类：已证实对人类胚胎发育的危险，但药物的应用仍利大于弊；X类：对人类胚胎发育有害，且肯定弊大于利。76B类C类D类X类青霉素类克拉霉素链霉素〔利巴韦林〕头孢菌素类复方新诺明妥布霉素大环内酯类氯霉素四环素类克林霉素氟喹诺酮类磷霉素万古霉素甲硝唑异烟肼两性霉素B利福平

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3．哺乳期妇女抗菌药物的应用

通常母乳中抗菌药物不超过哺乳期患者每日用药量的1％；氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等在乳汁中分泌量较高。青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反响。因此治疗哺乳期患者时应防止选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。784．新生儿的生理特点及用药注意点〔1〕新生儿的生理特点：●体内酶系统缺乏或缺乏●血浆蛋白与药物的结合能力弱●细胞外液容积较大，药物排泄相对较慢●肾功能发育不全〔2〕新生儿应用抗菌药物的注意点：●首选β-内酰胺类抗生素〔注意剂量和间隔〕●尽量防止使用氯霉素、磺胺药、氨基糖苷类﹑万古霉素﹑●禁用四环素、氟喹诺酮类●不宜肌注给药79我国每年约3万名儿童因不合理使用耳毒性药物致聋，其中95％以上由于应用氨基糖苷类药物！！！80815．肝功能减退时抗菌药物的应用〔1〕肝功能减退时不需调整剂量的药物氨基糖苷类﹑青霉素﹑头孢唑啉﹑头孢他啶﹑磷霉素﹑万古霉素〔2〕肝功能减退时需减量应用的药物哌拉西林﹑头孢哌酮﹑头孢曲松﹑头孢噻肟〔3〕肝功能减退时应防止使用的药物氯霉素﹑利福平﹑红霉素酯化物﹑异烟肼﹑两性霉素B﹑酮康唑826．肾功能减退时抗菌药物的应用〔1〕肾功能减退时不需调整剂量的药物大环内酯类〔红霉素等〕﹑氯霉素﹑异烟肼﹑利福平﹑强力霉素〔2〕肾功能减退时应减少剂量或延长给药间期的药物两性霉素B﹑甲硝唑﹑5-氟胞嘧啶﹑乙胺丁醇﹑β-内酰胺类﹑万古霉素﹑氨基糖苷类﹑林可霉素〔3〕肾功能减退时不宜使用：四环素﹑磺胺类﹑呋喃类﹑头孢噻啶83人体抗菌药物致病菌抗菌药物、致病菌与机体的相互关系吸收分布代谢排泄不良反应耐药抗菌作用吞噬免疫感染致病84三.临床护士在静脉输注抗菌药物过程存在以下一些问题

1.配制药液时无菌技术操作不严格无菌操作前半小时应减少人员走动医院护理人员业务繁忙，输液病人多。往往忽略无菌技术操作原那么。在输液配制时安瓿瓶不用砂轮锯痕掰开，安瓿瓶和密闭瓶压盖后不消毒。还有的护士在输液配制时频繁交谈，由于管理不当病人随便出入治疗室。护士在操作时不穿工作服不带口罩、帽子等都会使唾液、灰尘、纤维、微生物等污染液体，增加输液的不良反响及危险性。因此，卫生部要求有条件的医院建立静脉用药配制中心。852.凭经验配制抗菌药物，交代本卷须知不完全护士凭工作经验去配制抗菌药物，仅有新药抗菌药物护士才去看说明书或咨询他人，未注重药品说明书的更改，没有严格按照药品说明书方法配制抗菌药物。护士对患者或者其家属抗菌药物不良反响及本卷须知的交代不完全，或者仅简单交代药物的药理作用。如未交代患者使用阿奇霉素时有胃肠道反响等；给予患者输注头孢菌素〔头孢噻肟钠、头孢曲松钠〕、甲硝唑时，未告知患者禁止饮酒或含乙醇的饮料等，以免引起双硫仑反响等；使用四环素类药物时，防止饮用牛奶，以防发生络合反响，阻滞四环素类的吸收等情况。863.护士未按照溶媒的要求来配制抗菌药物

3.1在酸性条件下水解严重的β-内酰胺类和大环内酯类抗生素，参加PH值较低的葡萄糖液中，使这些抗生素不同程度的减效。如头孢曲松钠〔泛生舒复〕有专用溶媒。而80%的护士将其弃去，直接用0.9%氯化钠注射液来溶解。美洛西林钠说明书明确规定静脉注射时通常参加5%葡萄糖氯化钠注射液或5%-10%葡萄糖注射溶解后使用，在临床中，护士仍然执行医师开具的0.9%氯化钠注射液做溶媒，未提出任何异议。873.2注射用乳糖酸阿奇霉素、乳糖酸红霉素在中性溶液中稳定，注射液的pH应维持在5.5以上,葡萄糖注射液能使药物抗菌活力很快消失,故不宜直接以葡萄糖注射液为溶媒。乳糖酸红霉素滴注液的配制，先加灭菌注射用水10mL至0.5g乳糖酸红霉素粉针瓶中，用力振摇至溶解。然后参加生理盐水或其他电解质溶液中稀释，缓慢静脉滴注。其原因是：乳糖酸红霉素与氯化钠注射液直接混合后会产生配伍禁忌，即可能产生沉淀。乳糖酸红霉素加灭菌注射用水溶解后，也可参加含葡萄糖的溶液稀释，但因葡萄糖溶液偏酸性，必须每100mL溶液中参加4%碳酸氢钠1mL。883.3注射用头孢噻肟钠供静脉注射的溶液，加至少10～20ml灭菌注射用水于不同量的头孢噻肟内，于5～10分钟内徐缓注入。静脉滴注时，将静脉注射液再用适当溶剂稀释至100～500ml。注射用磷霉素钠先用灭菌注射用水适量溶解，再加至250～500ml的5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液中稀释后静脉滴注。

氨曲南每1g至少用注射用水3ml溶解，再用适当输液(0.9%氯化钠注射液、5%或10%葡萄糖注射液或林格氏注射液)稀释，氨曲南浓度不得超过2%，滴注时间20～60分钟。894.皮试操作有过失，标准不统一，容易造成错误结果4.1目前虽然国家卫生行政部门对青霉素类抗菌药物有标准的统一规定，而其他的抗菌药物的皮试标准没有统一规定，各厂家说明书也缺乏明确具体的要求。但护士不遵守护理常规操作，在皮试操作过程中人为因素造成皮试假阴性情况较多。如过多的酒精随针头进入皮内，由于酒精对皮肤的刺激，皮丘四周红晕过大，造成过敏的假象；或皮试液配制时，剂量浓度不够准确，过高或过低,假设同一使用期限内的皮试液所做出的皮试，绝大多数均为阳性，应考虑皮试液的问题。皮试液过期或在室温下存放时间过久，产生青霉噻唑蛋白，可刺激人体产生过强的免疫反响。904.2在进行抗菌药物过敏试验的过程中，应尽可能排除导致假阳性的因素，并选择适合于患者个体情况的抗菌药物。此外，有些患者虽然青霉素皮试阴性，但在注射药物后的24-72h之内，仍可出现缓慢反响。因此，无论青霉素皮试阳性与否，均应准备好青霉素过敏反响的各种紧急抢救措施。应用此类药物前必须做好一切抢救准备工作，在使用过程中，一定要缓慢注入或滴入，严密观察患者的全身和局部反响，注射完毕后留患者观察20min-30min，无反响方可离去，一旦有反响病症应立即拔针，并迅速进行抢救。915.未注重药物的相互作用，抗菌药物输注次序没有合理安排

5.1如临床护士输注完氨茶碱后立即输注左氧氟沙星等，左氧氟沙星可抑制茶碱的正常代谢，致茶碱血浓度的异常升高而致中毒，甚至死亡。输注完含有钙离子的输液后，未予冲管，立即输注头孢哌酮、磷霉素、左氧氟沙星等。头孢哌酮遇钙离子可产生头孢烯4-位羧酸钙析出沉淀；四环素类药物和磷霉素还有头孢曲松钠与含钙的输液相配伍时，与钙离子形成不溶性络合物；左氧氟沙星、氟罗沙星等氟喹诺酮类药物和含钙的输液相配伍时，可形成螯合物。左氧氟沙星与口服降糖药同时使用，可能引起血糖失控，包括高血糖与低血糖，因此用药过程中注意监测血糖浓度。克林霉素与红霉素有拮抗作用，不可联合应用等。926.β-内酰胺类和大环内酯类药物联合应用

β-内酰胺类抗生素属繁殖期杀菌剂，其通过抑制大分子黏肽合成，致使细菌细胞壁合成障碍或缺损，菌体失去渗透屏障，出现膨胀和裂解，最终导致细菌死亡。大环内酯类属快效抑菌剂，通过抑制细菌蛋白质合成从而抑制细菌生长而发挥作用。传统观点认为，快效抑菌剂与繁殖期杀菌剂联用，会减弱后者的杀菌作用，影响后者的临床疗效。因此，不少人主张在临床上防止将这两类药物联合使用。然而，近年来该传统观点已受到临床质疑，越来越多的研究资料支持两类药物的临床联合应用。93

β-内酰胺类和大环内酯类药物各具不同的作用特点，两类药物联用，可更好地治疗混合感染、难治性感染性疾病及BF相关感染。因此，β-内酰胺类与大环内脂类在临床上联合应用是合理的，对于某些情况也是非常必要的。两类药物合用在治疗混合、难治性感染时可先给予杀菌剂后给予抑菌剂，而有细菌生物被膜存在的情况下，可先给予低剂量的大环内醋类药物治疗，再加足量的β-内酰胺类抗生素，从而充分