病情观察及危重患者的管理

病情观察及危重患者的管理

掌握：1．病情观察的主要内容。

2．抢救室的设备与常用抢救药物的种类。

3．心搏骤停的主要诊断依据、心肺复苏的主要步骤和方法及复苏有效的主要指征。

4．病情观察的重点和危重患者的护理要点。

5．洗胃的目的、适应症及禁忌症。熟悉：1．病情观察的意义和方法及护理人员应具备的条件。

2．病情观察、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷的概念。

3．口对口人工呼吸术、胸外心脏按压术、洗胃术、人工呼吸器在抢救危重患者中的作用原理及操作时须注意的问题。

4．心跳、呼吸骤停的原因。

5．各种药物中毒的灌洗溶液（解毒剂）和禁忌药物。教学目标第一节病情观察

是医护人员对患者的病史和现状进行全面系统了解，对病情做出综合判断的过程，是医护人员临床工作的重要内容之一。

教学内容病情观察病情观察：

即护理人员在工作中积极启动视、听、问、触、嗅等感觉器官及辅助工具来获得有关病人病情信息的动态过程。一、病情观察的概念及意义为诊断、治疗、护理提供科学依据预测疾病的发展趋势和转归及时了解治疗效果和用药反应及时发现危重症和并发症一、病情观察的概念及意义14－7去伪存真、详加分析、反复印证的能力广博的医学知识，严谨的工作作风一丝不苟、高度的责任心训练有素的观察能力

-做到“五勤”，勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录二、护理人员应具备的条件病情观察法直接观察法将视、听、

叩、触、嗅、问、思等观察手段运用到护理实践中。1、结合日常工作随时观察

2、通过经常巡视病房主动观察

3、对重点观察对象，重点观察

间接观察法1、通过与医生、家属的交流、床边和书面、阅读病历、检验报告、会诊报告及其他相关资料，获取有关病情的信息。2.借助仪器，提高观察的效果。如心电监护仪

三、病情观察的方法观察手段视诊询问与思考听诊叩诊触诊嗅诊观察手段（一）一般情况的观察（二）生命体征的观察（三）意识状态观察（四）瞳孔的观察（五）心理状态的观察（六）特殊检查或特殊药物治疗的观察（七）其他四、病情观察的内容通常以年龄、身高、体重、智力及第二性征之间的关系来判断。１、发育与体形（一）一般情况的观察不同年龄阶段体型特征成人发育正常的判断指标：头部的长度等于身高的1/7—1/8胸围等于身高的一半坐高等于下肢的长度两上肢展开的长度约等于身高。１、发育与体形图示体型

即身体各部分匀称

身体瘦长、颈长肩窄、胸廓扁平，腹上角<900

身短粗壮、颈粗肩宽、胸厚，腹上角>900均称型(正力型）矮胖型(超力型）瘦长型(无力型）１、发育与体形2、饮食与营养（1）应注意观察病人的食欲、食量、进食反应、饮食习惯，有无特殊嗜好或偏食等情况。（2）观察各类疾病采用特殊治疗饮食的反应（3）营养状态是根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育情况来判断，也可以通过测量短时间体重变化。标准体重（女性）=身高-105-2.5标准体重（男性）=身高-105体重质量指数=体重（Kg）/身高（m2）消瘦：体重低于标准体重的10%肥胖：体重超过标准体重的20%体重质量指数：男性大于27、女性大于25即为肥胖营养状况分级

营养良好营养不良营养中等粘膜红润干燥

介于营养良好与营养不良之间

皮肤光泽弹性好无光弹性差皮下脂肪丰满菲薄肌肉结实松弛指甲润泽粗糙无光泽毛发浓密光泽稀疏无光泽肋间隙、锁骨上平坦凹陷肩胛部、股部肌肉丰满骨骼突出健康人表情自然、神态安怡。疾病时通常表现为痛苦忧虑、疲惫或烦躁等。某些疾病可出现特征性面容与表情

3、面容与表情

表现面色潮红，呼吸急促鼻翼扇动，口唇干裂。常见于：急性热病大叶性肺炎疟疾等病人(1)急性病容

表现：面色苍白或灰暗，面容憔悴目光暗淡。常见于：慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤晚期、慢性肝病结核病等病人。（2）慢性病容表现面肌消瘦，面色苍白表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸。常见于：严重休克、严重脱水大出血、急性腹膜炎（３）病危面容表现双颊紫红口唇发绀常见于风湿性心脏病人二尖瓣面容见于严重二尖瓣狭窄的患者，由于心排血量减低，患者两颧呈紫红色，口唇轻度紫绀。四肢末梢亦见发绀（４）二尖瓣面容表现：面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力。见于：各种类型的贫血病人。

（5）贫血面容表现：眼球突出，眨动少，呈惊吓恐惧面容。见于：甲亢突眼病人。甲亢往往会引起脂肪或肌肉发生水肿，这种体积的增大也会造成眼球突出，但这种眼球突出大多数情况下是双侧性的（6）恐惧面容

肝病病容肾病病容黏液性水肿病容肢端肥大症病容伤寒病容苦笑病容满月病容面具病容（７）其它病容满月面容

面具面容自动体位：身体活动自如，不受限制被动体位：不能调整和变换体位强迫体位：为减轻痛苦，被迫采取某种特殊体位4.体位强迫仰卧位强迫俯卧位强迫侧卧位强迫坐位强迫蹲位强迫停立位辗转体位角弓反张位角弓反张体位见于破伤风和小儿脑膜炎健康人的姿势端正，步态自如，灵活适度小脑、锥体外系功能障碍、深感觉、肌力、肌力异常均会影响姿势和步态：5.姿势与步态蹒跚步态：多见于佝偻病、进行性营养不良等醉酒步态：小脑疾患、乙醇中毒跛行：提示脑血管意外、偏瘫共济失调步态：脊髓结核慌张步态：震颤麻痹跨阈步态：腓总神经麻痹剪刀步态：脑性瘫痪和截瘫主要观察皮肤的颜色、温度、湿度、弹性及有无出血、水肿、皮肿、皮下结节、囊肿等情况。缺氧病人：口唇、面郏、鼻尖等部位发绀。如肺心病、心力衰竭。休克病人：面色苍白，皮肤湿冷。严重脱水：皮肤弹性差心性水肿：下肢水肿。肾性水肿：多见于眼睑、颜面水肿。

6.皮肤和粘膜妊娠呕吐—常发生在清晨。幽门梗阻呕吐—常发生在夜晚或凌晨。

病因尚未完全清楚。与hCG有关，症状出现与消失同孕妇hCG浓度变化相关。与神经类型有关，神经系统功能不稳定，精神紧张型孕妇多见。7.呕吐物的观察观察的内容：次数、时间、方式、性状、量、色、气味、伴随症状

成人胃容量约为300ml如呕吐量超过胃容量—常见幽门梗阻。呕吐量不多，吐后可再进食—常见神经官能症（1）时间（2）量：普通呕吐,呕吐物呈—酸味胃内出血者呕吐物呈—硷味（血腥味）含有大量胆汁时呕吐物呈—苦味幽门梗阻病人，呕吐物呈—腐臭味结肠梗阻病人，呕吐物呈—粪臭味有机磷农药中毒者,呕吐物—大蒜味

肠梗阻病人几乎都有呕吐,早期为反射性呕吐,多为胃内容物

后期则为反流性呕吐.因梗阻部位高低而不同,部位越高,呕吐越频.低位小肠梗阻时呕吐较轻亦较疏,结肠梗阻时由于回盲瓣可以阻止反流,故早期可无呕吐.但后期回盲瓣因肠腔过度充盈而关闭不全时亦有较剧烈的呕吐,吐出物可含粪汁7.呕吐物的观察（3）气味：一般性呕吐发生时间有规律性，伴随恶心，吐后胃内舒适。见于妊娠呕吐、幽门梗阻的呕吐。中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见于脑肿瘤、脑出血、脑炎脑膜炎等颅内压升高的病人。

(4)呕吐的方式一般呕吐物含有消化液及食物，偶有寄生虫。幽门梗阻者呕吐物常为宿食高位肠梗阻呕吐物常伴有胆汁霍乱病患者

呕吐物为米泔水样。（霍乱肠毒素使肠粘膜分泌增强，回收减少，胆汁分泌减少：呕吐物含有大量的水分、电解质和粘液，故吐泻物呈米泔水样。）(5)呕吐物的性状呕吐物呈鲜红色:急性大出血时呕吐物呈咖啡色:

陈旧性出血或出血相对缓慢呕吐物呈黄绿色:

胆汁反流人胃内呕吐物呈暗灰色:胃内容物在胃内滞留且腐败(6)呕吐的颜色

呕吐伴腹痛、腹泻—常见于急性胃肠炎、食物中毒喷射状呕吐伴剧烈头痛—常见于颅内高压。呕吐伴眩晕及眼球震颤—常提示前庭功能障碍。

(7)伴随症状

（粪、尿、汗液、痰液等）的性质及量。8.排泄物病理情况下大便的颜色：柏油样便→上消化道出血（50—75ml）暗红色便→下消化道出血血中的铁在肠道细菌作用下，变成黑色的硫化铁，使排出的粪便如同柏油一样，漆黑光亮。上消化道出血量多，也可呈暗红色。白陶土样便→胆道梗阻果酱样便→肠套叠、阿米巴痢疾（脓血所致）粪便表面鲜红色→痔疮，肛裂（前者附着于粪便表面，后者滴落于排便之后）白色“米泔水”→霍乱、副霍乱（含有大量片状粘液）胆道梗阻，胆汁减少或缺如，粪胆原相应减少或缺如。参见第八章（二）生命体征的观察（三）意识状态的观察意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态（三）意识状态的观察1.正常人意识状态表现:神志：清晰反应：敏捷精确语言：流畅准确思维：合理情感：正常判断力：正常定向力：正常2.意识障碍

是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态表现对自身及外界环境认知、情感、记忆、思维、定向力等精神活动的异常改变。最严重障碍，分为浅昏迷和深昏迷难以唤醒定向力发生障碍轻度障碍嗜睡意识模糊昏睡昏迷意识障碍依轻重程度可分：

意识障碍:嗜睡(somnolence)轻度的意识障碍，处于持续睡眠状态，能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，反应迟钝。刺激去除后又很快入睡。表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。

意识障碍意识模糊(confusion)

意识障碍昏睡(stupor)病人处熟睡状态，难唤醒。压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡

意识障碍昏迷(coma)是一种大脑深度无意识状态,最严重的意识障碍。分为浅昏迷与深昏迷。浅、深度昏迷的临床表现

浅昏迷深昏迷

意识及随意运动

意识大部分丧失，无自主运动意识完全丧失，全身肌肉处于松弛状态

对外界刺激反应对声、光刺激均无反应，对疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应，（如压迫眶上神经）对外界各种刺激均无反应深浅反射各种反射均存在，如：吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、眼球运动及瞳孔对光反射。

各种反射均消失。偶有深反射亢进及病理反射出现。

生命体征呼吸、心跳、血压无明显改变仅维持循环与呼吸的最基本功能,R不规则，BP可下降大、小便可有失禁或潴留失禁或潴留意识障碍Glasgow昏迷量表GCS量表评分判定：GCS量表总分范围为3—15分，正常为15分总分低于7分者为浅昏迷总分低于3分者为深昏迷总分在3—6分说明病人预后差总分在7—10分说明病人预后不良总分在11—15分说明病人预后良好APACHE评分系统急性生理学及慢性健康状况评分系统——APACHEⅡ(acutephysiologyandchronichealthevaluationscoringsystem)是目前临床上重症监护病房应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统。呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，在自然光线下，直径为2~5mm，

对光反应灵敏，调节反射两侧相等。

（四）瞳孔的观察1.正常瞳孔瞳孔直径﹤2mm称为瞳孔缩小，瞳孔直径﹤1mm为针尖样瞳孔。双侧瞳孔缩小见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等药物中毒单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期。

（1）瞳孔缩小2.异常瞳孔

瞳孔直径﹥5mm双侧瞳孔扩大：见于颅内压增高、颠茄类药物中毒颅脑损伤及各种昏迷濒死状态。单侧瞳孔扩大：提示同侧硬脑膜下血肿或脑肿瘤所致的小脑幕裂孔疝的发生。（2）瞳孔散大椭圆形，并伴有散大——青光眼不规则形——虹膜粘连

3.对光反应消失瞳孔大小不随光线刺激而变化，见于危重或深昏迷病人。危重病人昏迷病人颅脑病症头部外伤病人药物中毒病人瞳孔的观察应列为重点！正常瞳孔对光反应灵敏,光亮处瞳孔收缩昏暗处瞳孔扩大心理状态的观察应从病人对健康的理解、对疾病的认识、人际关系、平时角色及处理问题的能力、对疾病和住院的反应、价值观、信念等方面来观察其语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况等是否正常，有无记忆力减退、思维混乱，反应迟钝，语言、行为怪异等情况及有无焦虑、恐惧、绝望、忧郁等情绪反应（五）心理状态的观察1.特殊检查和治疗后的观察观察生命体征，倾听病人主诉，防止并发症的发生。应用引流管时应观察：引流液的性质、颜色、量导管是否通畅，有无扭曲引流袋的位置等2.特殊药物治疗患者的观察

注意观察疗效、副作用及毒性反应（六）特殊检查和药物治疗的观察特殊药物治疗病人的观察

用利尿剂观察尿量，有无电解质失调用退热药观察P、BP、面色、虚脱等用胰岛素观察心慌、等低血糖症状用易过敏药物观察有无过敏反应发生用毒副作用强药物严格观察毒副作用睡眠情况自理能力（ADL量表）评分结果：满分100分。<20分为极严重功能缺陷，生活完全需要依赖；20~40分为生活需要很大帮助；40~60分为生活需要帮助；>60分为生活基本自理。项目评分标

准评估日期

大便0510失禁或昏迷偶有失禁（每周<1次）控制

小便0510失禁或昏迷或需由他人导尿偶有失禁（每24h<1次）控制

修饰05需要帮助自理（洗脸、梳头、刷牙、剃须）

用厕0510依赖他人需部分帮助自理（去和离开厕所、使用厕纸、穿脱裤子）

进食0510较大或完全依赖需部分帮助（切面包、抹黄油、夹菜、盛饭）全面自理（能进各种食物，但不包括取饭、做饭）

转移051015完全依赖他人，无坐位平衡需大量帮助（1~2人，身体帮助），能坐需少量帮助（言语或身体帮助）自理

活动051015不能步行在轮椅上能独立行动需1人帮助步行（言语或身体帮助）独立步行（可用辅助器，在家及附近）

穿衣0510依赖他人需一半帮助自理（自己系开纽扣，关、开拉锁和穿鞋）

上下楼梯0510不能需帮助（言语、身体、手杖帮助）独立上下楼梯

洗澡05依赖自理（无指导能进出浴池并自理洗澡）

总得分

评估人

（七）其他方面的观察

危重病人观察要点生命体征观察：１５－３０分钟测量并记录，保持呼吸道通畅．意识状态观察瞳孔的观察引流管的观察症状的观察：出血；疼痛；抽搐；高热综合分析题

陈宇恒，男，17岁，广东从化人，因脑外伤1天急诊入院，查：T37℃、P76次/分、R20次/BP110/70mnHg，双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在，神志不清，压眶上神经有痛苦表情。请判断病人处于何种意识状态？次晨病人出现P60次/分、R14次/分、BP84/40mnHg，双侧瞳孔不等大，对光反射消失。你分析病人病情发生了什么变化？护理上应重点观察哪些内容？答:1、病人处于浅昏迷状态。

2、病人脑疝发生，神志处于深昏迷状态。

护理上应重点观察以下内容:(危症病人观察)

1、严密观察血压、脉搏、呼吸的变化。每15-30min

测量一次，严防呼吸心跳骤停。

2、密切观察双侧瞳孔的改变，注意其大小、形状、对光反应。

3、意识状态观察：明确病人现处的意识状态，注意意识的动态改变。

4、注意观察呼吸道通畅情况，防止窒息，防止吸入性肺炎的发生。患者王某，男、48岁，肝硬化腹水5年，于上午十时，自觉恶心，随即呕出鲜红色血液约800ml急诊入院，病人面色苍白，皮肤湿冷，躁动,T35.7℃、P126次/分、BP70/40mnHg、呼吸22次/分，请分析病人出现了什么情况？简述对该病人病情观察的要点？

答：病人的病情是：肝硬化合并上消化道出血。

病情观察的要点是：

1．密切观察血压、体温、脉搏、呼吸的变化。

2．在大出血时，每15-30min测脉搏、血压，有条件者使用心电血压监护仪进行监测。

3．观察神志，了解病人有无意识障碍，早期发现肝昏迷症状。

4．观察末梢循环情况。

5．观察尿量、呕血及便血的色、质、量。

6．有头晕、心悸、出冷汗等休克表现，及时报告医师对症处理并做好记录

一位新护士给一男性患原发性肝癌晚期病人测量生命体征；体温35.℃、血压72/54mmHg；测完后，护士离开50分钟后，发现病人呈昏迷状态，血压测不到，病人很快死亡。事后这位新护士认为，病人死得很突然，你认为是这样吗？

（病人体温不升,血压下降，已经有了病情恶化的迹象）复习题

1.解释：嗜睡、意识模糊、昏睡2.病情观察的方法及内容包括哪些？3.瞳孔的观察包括哪些内容4.异常瞳孔包括哪几种？并说出其相关的疾病5.区别深、浅度昏迷的不同点6.有一颅脑外伤急诊入院的患者，应重点观察哪些内容？形成性练习

1.病情观察中应做到五勤,下列哪项不符（）

A.勤巡视