妊娠恶阻课件

妊娠恶阻定义我们在前面女性的生理特点中讲过，妊娠初期，由于血聚于下，冲脉气盛，肝气上逆犯胃，胃失和降，则出现择食，嗜酸，轻度恶心作呕，头晕倦怠等早孕反应，一般不严重，症状多能自然消失。《景岳全书》：“凡恶阻多因胃虚气滞，然亦有素本不虚而忽受胎妊，则冲任上壅气不行，故为呕逆等证。及三月余而呕逆渐止者，何也？盖胎元渐大，则脏气仅供胎气，故无暇上逆矣。”若出现严重的恶心呕吐，头晕厌食，甚则食入即吐者，影响身体健康，甚至威胁孕妇生命时，称为“妊娠恶阻”，又称“妊娠呕吐”、“子病”、“病儿”、“阻病”等。相当于西医学的妊娠剧吐。病因病机本病的主要机理是“冲气上逆，胃失和降”。妊娠后，月经停止来潮，阴血聚于冲任以养胎，冲脉之气较盛，冲脉附于肝又隶于阳明。胃虚：若胃气素虚，冲气挟胃气上逆，胃失和降，而致恶心呕吐。肝热：平素性情急躁，肝郁化热，孕后血聚养胎，肝血更虚，肝火愈旺，冲气挟肝火上逆犯胃，胃失和降，遂致恶心呕吐。痰滞：痰湿之体，或脾阳素虚，痰饮内停，冲气挟痰饮上逆，胃失和降，恶心呕吐。西医病因妊娠剧吐的确切病因至今尚不十分清楚，目前认为与以下因素有关：血HCG水平增高：血HCG由胎盘合体滋养细胞产生，孕8－10周达高峰，持续1－2周后下降。早孕反应发展和消失的过程与孕妇血HCG值上升和下降的时间相吻合；葡萄胎、多胎妊娠的孕妇，血中HCG值显著增高，早孕反应亦较重，甚至发生妊娠剧吐；而且在妊娠终止后，症状立即消失。因此多认为与血HCG水平增高关系密切。植物神经系统功能紊乱：临床上观察到有些神经系统功能不稳定、精神紧张的孕妇，妊娠剧吐多见，说明本病可能与植物神经系统功能紊乱有关。病理由于严重呕吐，引起脱水及电解质紊乱。长期不能进食，机体动用脂肪组织供给能量，导致脂肪代谢中间产物――酮体的积聚，引起代谢性酸中毒。甚则出现肝肾功能受损。诊断根据病史及妇科检查，诊断并不困难，首先需确定是否为妊娠，并排除葡萄胎引起剧吐的可能。病史：有停经史，多发生在妊娠40天前后至3个月内。症状：呕吐发作频繁，不能进食，或食入即吐。进一步出现患者体重下降，乏力，精神萎靡；全身皮肤和粘膜干燥，眼球凹陷，脉搏增快，体温轻度升高；严重者可出现血压降低，体温升高，黄疸，嗜睡和昏迷。检查：尿妊娠试验阳性，尿酮体阳性可诊断为妊娠恶阻。可进一步测定血红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白以了解脱水程度；二氧化碳结合力、血清钾、钠、氯等电解质以了解酸中毒及电解质紊乱情况；肝肾功能检查以了解有无肝肾功能损害。诊断步骤确定妊娠。排除葡萄胎（1.停经史；2.妊娠剧吐；3.不规则阴道出血，2－4个月后出现，并排出水泡组织；4.腹痛，子宫急度膨大；5.子宫增大异常，变软；6.妊高征）。根据症状及尿中有无酮体确定是妊娠恶阻或早孕反应。完善检查，确定病情程度。鉴别诊断应与内科疾病引起的呕吐相鉴别：如急性胃肠炎、病毒性肝炎、胆囊炎等。急性胃肠炎：可发生在妊娠的任何时期，有饮食不当、不洁史，起病急，除恶心呕吐外，还有胃脘部疼痛不适、腹泄，及时治疗，能很快恢复正常。病毒性肝炎：有与肝炎患者密切接触史，或输血史，除恶心呕吐外，同时伴有厌油腻、腹胀及肝区痛。检查肝脏肿大，有压痛。通过肝功能、肝炎分型等化验可资鉴别。急性胆囊炎：可有饱餐病史，起病急，除恶心呕吐外，可有右上腹绞痛，向右肩部放射，伴高热、寒战。检查右上腹肌紧张，压痛、反跳痛，化验白细胞高。辨证论治证型呕吐物性质全身症状舌脉胃虚型胃内容物或清水，或食入即吐脘腹胀闷，不思饮食，神疲思睡舌淡，苔白；脉缓滑无力肝热型酸水或苦水胸闷烦躁，头晕目眩，口苦咽干，渴喜饮冷舌红，苔黄；脉弦滑数痰滞型痰涎胸膈满闷，口中淡腻，不思饮食，头晕目眩，心悸气短舌淡胖，苔白腻；脉滑治疗大法以调气和中，降逆止呕为治疗大法。同时根据治病与安胎并举的原则，佐以补肾安胎。用药忌升散之品，如肝热型中不宜选用柴胡、薄荷以疏肝。胃虚型主证：妊娠早期，恶心呕吐，吐出食物，甚则食入即吐，脘腹胀闷，不思饮食，头晕体倦，神疲思睡，舌淡，苔白，脉缓滑无力。治法：健胃和中，降逆止呕。方药：香砂六君子汤。人参白术茯苓甘草大枣——健脾养胃、益气和中生姜半夏——降逆止呕木香砂仁陈皮——利气和中若脾胃虚寒，加丁香、白豆蔻增强温中降逆之力；吐甚伤阴，宜去木香、砂仁、茯苓等温燥之品，加玉竹、麦冬、石斛等养阴和胃；若唾液分泌增多，加益智仁、白豆蔻温脾化饮、摄涎止唾。肝热型主证：妊娠早期，呕吐酸水或苦水，胸胁满闷，心烦急躁，口苦咽干，头晕目眩，渴喜冷饮，便秘溲赤，舌红，苔黄，脉弦滑数。治法：清肝和胃，降逆止呕。方药：加味温胆汤。竹茹黄芩黄连——清肝热、除烦止呕枳实陈皮——宽胸和胃、调气降逆半夏茯苓生姜——除湿化痰、降逆止呕麦冬芦根——养阴清热、除烦止呕甘草——调和诸药加减：呕甚伤津，加石斛、玉竹、麦门冬养阴清热；便秘者，加生首乌、全瓜蒌以润肠通便；呕甚伤津者，加生地、沙参以养阴生津。痰滞型主证：妊娠早期，呕吐痰涎，胸膈满闷，不思饮食，口中淡腻，头晕目眩，心悸气短，舌淡胖，苔白腻，脉滑。治法：化痰除湿，降逆止呕。方药：青竹茹汤陈皮半夏——燥湿化痰、降逆止呕鲜竹茹——除烦止呕茯苓生姜——健脾温胃、渗湿止呕若脾胃虚弱痰湿内盛者，加苍术、白术健脾燥湿；兼寒者，加丁香、白豆蔻以温中化痰，降逆止呕；挟热者，加黄芩、知母等清邪热。气阴两亏以上三型都可因呕吐不止，不能进食，而导致阴液亏虚，精气耗散，出现精神萎靡，形体消瘦，眼眶下陷，双目无神，四肢无力。严重者，呕吐带血样物，发热口渴，尿少便秘，唇舌干燥，舌红，苔薄黄或光剥，脉细滑数无力等气阴两亏的严重证候。治宜益气养阴，和胃止呕。方用生脉散合增液汤加乌梅、竹茹、芦根呕吐带血，加藕节、乌贼骨、乌梅炭，以养阴清热、凉血止血并中西医结合治疗，给以输液，纠正酸中毒及电解质紊乱。西医治疗1.药物治疗：维生素B610mg，每日3次，口服；维生素C100mg，每日3次，口服；维生素B150mg～100mg，每日1次，肌肉注射。2.补液、纠正酸中毒及水电解质紊乱：视患者症状轻重、失水程度，以及尿分析、血生化检查而定。有失水和酸中毒者，应先禁食至少24小时，静脉输入葡萄糖溶液和葡萄糖盐水，每日补液量不少于3000ml，维持每天尿量≥1000ml。输液中应加入氯化钾、维生素B6、维生素C。营养不良者，可酌情给予氨基酸、脂肪乳等。有代谢性酸中毒者，应予碳酸氢钠或乳酸钠纠正。一般经以上治疗2～3天后，病情多迅速好转，孕妇呕吐停止后，可试进少量流质饮食，尿量增加，尿酮可转阴性。此时可嘱病人进少量流质饮食，且逐渐增加食量。

预后大多数患者经治疗都能痊愈。如果出现：持续黄疸；持续蛋白尿；体温升高，持续在38℃以上；心动过速（≥120次/分）；伴发Wernicke脑病等，危及孕妇生命时，需考虑终止妊娠。治疗中注意事项防止过用熟地、阿胶等滋腻