ELISL0049140425150425骨科大手术围手术期管理

骨科大手术围手术期管理ELI-SL-0049-140425-150425围手术期措施的综合应用术前措施术前咨询和培训禁食要求预防深静脉血栓预防性抗生素预防镇痛术中措施体温控制手术径路和切口引流麻醉术中体液控制术后措施术后镇痛早期活动限制静脉补液量术后营养支持防治恶心呕吐ArchSurg.2009;144(10):961-969骨科围手术期管理关注话题1.中华骨科杂志2008;28(1):78-801）围术期镇痛管理2）围术期手术部位感染预防的管理3)围术期VTE预防的管理1.中华骨科杂志2008;28(1):78-80骨科围手术期疼痛处理目的和原则减轻术后疼痛，提高患者的生活质量提高患者对手术质量的整体评价使患者更早地开展康复训练降低术后并发症及早开始镇痛个体化镇痛多模式镇痛围手术期疼痛处理目的围手术期疼痛处理原则疼痛：骨科手术后延迟患者出院的因素ActaOrthopaedica2011;82(6):679–684患者不能出院的原因（表中首行为各时间点累计不能出院的比例，以下为不能出院的原因比例）丹麦哈维德夫大学医院2010年1月至6月连续入组109例TKA98例THA患者围手术期疼痛处理方案：

术前、术中及术后三个阶段术前疼痛评估包括相关病史,药物治疗史,体检结果等制定围手术期镇痛方案参考因素:手术类型及预期术后疼痛强度,并综合考虑各种治疗的利益风险。疼痛治疗计划的制定原则:及早开始镇痛、个体化镇痛、多模式镇痛。术前准备（1）

药物调整,避免突然撤药;（2）降低术前疼痛和焦虑的治疗;（3）作为多模式镇痛的组成部分之一,术前镇痛;（4）患者及家属教育（包括行为疼痛控制技巧等）。围手术期镇痛:

评估风险后,可选择硬膜外或内服阿片类镇痛、患者自控镇痛或区域阻滞镇痛。多模式镇痛:（1）用药多途径:硬膜外、静脉、局部麻醉、口服、外用等;（2）药物选择多模式:阿片类与NSAIDs、COX-2抑制剂或对乙酰氨基酚联合应用;（3）个体化镇痛:治疗方案、剂量、途径及用药时间应个体化。关注特殊人群:

（1）儿童;（2）老年人;（3）疾病晚期;（4）认知、交流有障碍者。再次评估疼痛、镇痛效果及不良反应,调整镇痛方案。1.中华骨科杂志2008;28(1):78-80疼痛处理目的--抗炎镇痛治疗促进术后功能恢复围术期镇痛方案选择意义减轻或消除疼痛减少恢复周期减少住院时间SanjhoSrikandarajahetal.pain,152(2011)1734–1739.骨科围手术期管理关注话题1.中华骨科杂志2008;28(1):78-801）围术期镇痛管理2）围术期手术部位感染预防的管理3)围术期VTE预防的管理手术部位感染可导致住院时间增加

是患者最常见的院内感染-2/3为切口感染-1/3为器官感染或

手术入路间隙感染深部切开SSI切口SSI器官/间隙SSI器官/间隙MangramAJetal.InfectControlHospEpidemiol.1999;20:250-278.深部软组织(筋膜及肌肉)皮下组织皮肤手术部位感染，SurgicalSiteInfections，简称SSI切口感染：关节置换术后的并发症

*经静脉造影、超声、放射性同位素扫描或三维CT证实ƭ再次手术：因出血、伤口坏死、伤口感染或其他原因导致的再次手术来自真实世界的全球骨科登记(GLORY)研究数据，纳入2001-2004年期间13个国家100家医院15020例择期全髋/膝关节置换术患者切口感染是THR与TKR后并发症

1.CushnerF,etal.AmJOrthop.2010;39(9):22-8.THR（n=6695）TKR（n=8325）SSI–危险因素

手术操作因素外科消毒时间体温维持皮肤消毒术前备皮手术时长预防用抗菌药物MangramAJetal.InfectControlHospEpidemiol.1999;20:250-278.手术室通风设备不适当的器械消毒手术部位异物手术引流手术技术-止血不良-去除死腔不佳-组织损伤SSI–危险因素

患者因素年龄糖尿病糖化血红蛋白术后血糖>200mg/dL

(<48hours)尼古丁使用:延迟伤口一级愈合抗炎药使用:存在争议营养不良:没有流行病学数据肥胖:超过理想体重20%MangramAJetal.InfectControlHospEpidemiol.1999;20:250-278.术前住院延长：疾病严重程度以及合并疾病状态术前金黄色葡萄菌定植鼻腔：显著相关

围术期输血：存在争议机体存在其他合并感染灶免疫应答异常手术部位感染预防40-60%的手术部位感染是可预防的检测和维持正常血糖维持正常体温运用合适的消毒剂来备皮，必要时清理毛发思考切口之外部位的可能手术感染MangramAJetal.InfectControlHospEpidemiol.1999;20:250-278CDC.Availableat/drugresistance/healthcare/surgery/12steps_surgery.htm.AccessedJuly16,2004.骨科围手术期管理关注话题1.中华骨科杂志2008;28(1):78-801）围术期镇痛管理2）围术期手术部位感染预防的管理3)围术期VTE预防的管理骨科大手术后VTE预防的三大挑战三大挑战预防效果预防疗程对PE和DVT的认识挑战之一：正确认识DVT与PE1.中华骨科杂志2009;29(6):602-604.2.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiol1997;45:369–3753.GirardP,etal.Chest1999;116:903–908肺栓塞(PE)深静脉血栓(DVT)栓子迁移

VTE=PE+DVT同一疾病，不同发病部位，不同阶段的不同表现1

约50%近端DVT并发PE2

80-90%的PE存在DVT3全关节置换术后如不接受血栓预防，40-60%的患者会在术后7-14天内发生DVT*1.GeertsWH,et

al.CHEST2008;133:381s-453s.骨科大手术后无预防措施的VTE发生率骨科大手术后，约10-30%的患者会发生易引起PE的近端DVT*。手术类型深静脉血栓形成（DVT）肺栓塞（PE）全部（%）近端（%）全部（%）致命性（%）THR42-5718-360.9-280.1-2.0TKR41-855-221.5-100.1-1.7HFS46-6023-303-110.3-7.5美国胸科医师协会，血栓预防和治疗指南第8版(ACCP-8)*DVT通过静脉造影证实HFS:髋部周围骨折手术我国骨科大手术后DVT发生率与国外相当1.吕厚山等，中华骨科杂志,1999;19(3):155-156,160.2.余楠生等，中国骨科，2005,1(1)：44-483.邱贵兴,杨庆铭等，中华骨科杂志,2006;26;819-822.THR：全髋关节置换术TKR：全膝关节置换术THR：全髋关节置换术TKR：全膝关节置换术THRTKRTKR或THRDVT发生率挑战之二：低分子肝素用于骨科术后VTE预防效果并不足够KalyaniBS,etal.CurrVascPharmacol.2011;9(1):19-23.LassenMR,etal.Lancet.2010;375(9717):807-15.LassenMR,etal.NEnglJMed.2010;363(26):2487-98一项汇总34项研究的综述，包括比较LMWH和其它治疗措施用于骨科手术的前瞻性、随机对照临床研究、meta分析和卫生经济学研究。结果显示在接受LMWH预防的患者中，发生DVT、近端DVT以及PE的事件率分别为17%、6.33%以及2.55%。个患者仍有1人发生DVT个患者仍有1人发生近端DVT个患者仍有1人发生PE大约每61639已接受LMWH预防1639汇总1986-2008年34项LMWH用于骨科术后VTE的研究发现1传统抗凝药物存在局限性MavrakanasT,etal.PharmacolTher.2011Apr;130(1):46-58.药物类型给药途径注射疗效不可预测能引起肝素诱导的血小板减少症长期应用有导致骨质疏松的风险起效慢治疗窗窄疗效不可预测需要监测与许多药物、食物之间存在相互作用注射能引起肝素诱导的血小板减少症注射可能增加大出血风险普通肝素维生素K拮抗剂低分子肝素磺达肝癸钠注射口服皮下注射皮下注射AtⅢ+Ⅱa,ⅩaⅡ,Ⅶ,Ⅸ,Ⅹ

AtⅢ+Ⅱa,ⅩaAtⅢ+Ⅹa1930s1980s1950s2002作用靶点诸多临床使用局限性挑战之三：近3/4的VTE事件发生在出院后1.Warwick

D,etal.JBoneJointSurgBr.2007;89(6):799-807.THR（n=6639）TKR（n=8236）*:THR平均住院5天，TKR平均住院4天75%VTE发生在出院后*57%VTE发生在出院后*来自真实世界的全球骨科登记(GLORY)研究数据，纳入2001-2004年期间13个国家100家医院15020例择期全髋/膝关节置换术患者，14875例记录了VTE发生时间，其中98%患者在手术次日接受了药物或物理措施预防VTE，包括LMWH、华法林、普通肝素、磺达肝癸钠或间歇充气加压装置

VTE：症状性事件，经静脉造影、超声、放射性同位素扫描或三维CT证实与VTE事件发生的时间进程相比，VTE预防疗程明显不足术后天数THR和TKR后症状性VTE事件发生的平均时间分别为21.5天和9.7天，然而，术后7天即有1/4的患者中断VTE预防措施*（THR26%，TKR27%）术后天数接受预防的患者比例（%)累计VTE事件率VTE预防（任何方法）累计VTE事件率（%）累计VTE事件率VTE预防（任何方法）术后天数累计VTE事件率（%）接受预防的患者比例（%)THRTKR*预防措施定义为任何使用LMWH、华法林、磺达肝癸钠、普通肝素或间歇充气加压装置研究中98%患者在手术次日接受药物或物理措施预防VTE，术后7天26%（THR）和27%（TKR）患者中断预防措施，术后28天54%（THR）和63%（TKR）患者中断预防措施。1.Warwick

D,etal.JBoneJointSurgBr.2007;89(6):799-807.重视VTE选对药足疗程合理制定VTE预防策略，积极应对三大挑战2012ACCP-9指南推荐优先使用新型口服抗凝药阿哌沙班2012年美国胸科医师学会血栓预防和治疗指南(ACCP-9)

1.YngveFalck-Ytter,etal.Chest2012;141;e278S-e325S.对于拒绝或者不配合接受药物注射或者间歇充气加压装置治疗的骨科大手术后患者，推荐优先使用阿哌沙班或达比加群(若这两种药物无法获得，可选择利伐沙班或调整剂量的VKA作为替代)而非其他预防措施(证据等级IB)利伐沙班：与LMWH相比，每治疗1000例患者，利伐沙班可以减少5例症状性DVT，但会增加

9例严重出血。阿哌沙班：与LMWH相比，每治疗1000例患者，阿哌沙班可以减少7例症状性DVT，且不增加严重出血事件。指南对抗凝药的描述指南对抗凝药的推荐

与注射依诺肝素40mgQD比，口服阿哌沙班2.5mgBID疗效更好，且不增加大出血风险LassenMR,etal.Lancet.2010;375(9717):807-815.LassenMR,etal.NEnglJMed.2010;363(26):2487-98.38%RRRp<0.000164%RRRp<0.001ADVANCE-2（膝）1N=3057ADVANCE-3（髋）2N=5407总VTE/全因死亡事件(%)P=NSP=NSADVANCE-2(膝）ADVANCE-3（髋）大出血或CRNM出血事件(%)CRNM:临床相关非大出血事件国内外权威指南推荐：

出院患者VTE预防可延长至术后35天1.Yngve

Falck-Ytter,etal.Chest2012;141;e278S-e325S.2.中华骨科杂志2009;29(6):602-604.

对于接受骨科大手术的患者，建议出院患者延长血栓预防时间至术后35天，而不仅是10-14天(证据级别:2B)骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，术后深静脉血栓形成的危险性可持续3个月。与TKR相比，THR术后所需的抗凝预防时间更长。推荐药物预防时间最短10天，可延长至11～35天。2009年中国骨科大手术静脉血栓栓塞症